张桂菊
山东省临沂市沂水中心医院 山东临沂 276400
摘要：急性化脓性胆管炎（acute suppurative cholangitis，ASC）是常见的外科急腹症，病情凶险，尤其对于高龄患者，死亡率极高。经皮经肝胆道穿刺引流术（Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）在ASC早期治疗上独具优势，疗效可靠。本文总结了PTCD治疗高龄患者ASC围手术期的护理干预措施，指出良好的PTCD围手术期护理，可以有效提高患者术后生活质量，降低术后并发症，缩短住院时间，保证治疗达到最佳效果。
关键词：急性化脓性胆管炎；经皮经肝胆道穿刺引流术；护理干预；高龄患者
Abstract：Acute suppurative cholangitis（ASC）is a serious surgical acute abdomen，with high mortality especially in the elderly patients.Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage（PTCD）have shown well treatment effect for the ASC.This article summarizes the perioperative nursing interventions of PTCD treatment in elderly ASC patients.It showed that good perioperative care in PTCD could effectively increase postoperative quality of life，prevent the severe complications，reduce the length of patent stay and improve the treatment effect.
Keywords： Acute suppurative cholangitis（ASC）；Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage（PTCD）； Nursing intervention； Elderly patients
急性化脓性胆管炎（acute suppurative cholangitis，ASC）是常见的外科急腹症之一，是指各种原因导致胆管急性梗阻后，胆管内压力升高和细菌感染引起的急性化脓性炎症，临床表现为Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）基础上伴有感染性休克和神志改变（Revnolds五联征）[1]。ASC病情凶险，尤其对于高龄患者，处理不及时，死亡率极高。传统外科手术治疗创伤较大，尤其对于高龄患者，围手术期死亡率高，经皮经肝胆道穿刺引流术（Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）具备创伤小、操作简便、疗效显著的特点，在ASC早期引流、控制感染方面具有独特优势。我院近5年来，采用PTCD术治疗37例ASC患者，给予精心护理，取得满意疗效，现将护理经验总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2008年1月至2013年12月间我科共收治老年ASC患者37例，男20例、女17例，年龄60-88岁，平均72.2岁，胆总管结石27例，胆管癌6例，胰头癌2例，壶腹部肿瘤2例；合并胆囊切除者5例，合并有高血压病15例，合并冠心病10例，合并陈旧性脑梗死3例，合并糖尿病11例。临床表现为发热32例；腹痛23例；黄疽12例；神志淡漠5例；感染性休克2例。
l.2 治疗方法
B超或X线引导下用22G Chiba穿刺针进行穿刺，成功穿刺胆管后，通过穿刺针注入造影剂，显示胆管系统，退出针芯，置入导丝后退出穿刺针，顺细导丝置入三件套同轴扩张器，扩张穿刺道，交换进入超滑导丝，沿导丝送入8.5F的多侧孔猪尾外引流管，通过内置线将头端在胆管内盘曲成猪尾状，固定头端，导管固定于腹壁。
1.3治疗结果
本组37例患者术中均可见有脓性胆汁流出，术后所有患者高热减退，体温恢复正常，腹痛缓解，黄疸减轻或恢复正常。引流1-2周后，23例患者行内镜下ERCP取石术，4例行胆总管探查、取石及T管引流术，4例行胆管癌根治术+胆肠吻合术，6例行X线下胆道内支架植入术姑息治疗。本组1例发生胆道内出血，1例发生腹腔胆汁漏，所有患者均治疗后好转。无引流管脱落、堵塞等并发症发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患者的心理状态决定着患者恢复的好坏。由于本组患者起病急，病情重，病情容易反复，特别是合并胆管癌的患者，多已为肿瘤晚期，给患者及家属造成极重的心理负担。术前向患者及家属做好解释工作，讲解穿刺引流的必要性、穿刺的方法、穿刺的部位及穿刺过程配合要领及安全性等，消除患者及其家属的顾虑，使之能够主动配合，从而提高置管的成功率。多安慰、关心患者，向患者解释病情，消除患者术前、后的紧张情绪和对持续外部引流的焦虑。
2.1.2 一般护理
由于患者胆汁排泄障碍以及肝功能损伤，本组患者均存在不同程度的食欲减退。术前指导患者低脂、高糖、优质蛋白质、富含维生素的饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉等，同时给予静脉营养支持，纠正负氮平衡，给予充足的热量以及保肝、抗感染药物治疗，以改善营养状况及肝功能，提高手术成功率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对患者的疼痛及瘙痒，要着重加强护理，及时遵医嘱给予止痛药物，皮肤瘙痒者加强患者皮肤护理，指导患者不可抓挠，以免皮肤破溃造成感染，给予温水擦洗，不可用肥皂等刺激性物品，可用炉甘石洗剂、芦荟软膏等外涂，使患者处在较好的心理和身体状态下接受治疗。患者均为老年人，糖尿病、高血压、冠心病等合并症较多，要着重加强监护及护理，定期检测血糖、血压，控制血糖、血压良好，提高操作的安全性，合并冠心病的患者，要在术前72h停用阿司匹林、华法林等抗凝抗血小板药物，降低术中术后出血的风险。
2.1.3术前准备
术前常规进行血常规、血生化、凝血酶原时间及心电图检查，对于合并心脏及肺部疾病的患者，行心脏超声、肺功能、胸片等检查，评价心肺功能。行腹部超声、上腹部CT 和/或MRCP检查了解梗阻部位及原因。指导患者进行呼吸锻炼，并教会患者掌握屏气方法。术前禁食、禁水6 h。术前排尿，术前30min地西泮10mg肌内注射。建立静脉通道，做碘过敏试验并询问有无药物过敏史。
2.2 术后护理
2.2.1 基础护理
患者术后给予平卧位或半卧位，24 h给予持续心电监护，监测患者的生命体征，每小时巡视1次，记录患者的血压、心率、呼吸。密切监测血糖。血压、血糖高者及时给予药物控制。患者年龄大，术后卧床，易引起压疮、肺部感染、下肢血栓形成等并发症。因此应协助病人定时翻身、叩背、按摩受压部位皮肤。密切观察患者有无面色苍白、出汗、腹痛、发热、寒战、恶心、呕吐等。查看患者神志和穿刺部位有无渗血、胆汁、肠液，是否有腹膜刺激症状，防止出血、胆汁性腹膜炎。观察引流管是否有出血、脱落等情况。观察并记录患者皮肤巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常。
2.2.2 引流管护理
妥善固定引流管，保持引流通畅，引流管和引流袋的位置要低于穿刺置管的平面，以防止胆汁逆流而继发感染。定时检查引流管，防止引流管扭曲、挤压、弯折和脱落，尤其避免活动、翻身或下床走动等牵拉引流管造成脱出。每2-3天穿刺部位换药，每日更换引流袋，详细记录引流液的量、颜色、性状。更换引流袋过程中严格无菌操作，并注意避免引流袋高于置管平面，以减少逆行感染的发生。应用0.9％的氯化钠注射液100ml+庆大霉素16万单位冲洗引流管，防止引流管堵塞，冲洗时用力要适中。
2.2.3 并发症观察与护理
1）疼痛 术后协助患者采取舒适体位，患者疼痛时，向患者耐心讲解疼痛可能是由于穿刺、引流管刺激等原因，注意如有无持续性腹痛、腹肌紧张、引流液呈血性等情况，如果出现需应想到出血、胆汁漏等情况，需及时向医师汇报。轻度疼痛者，可采用如听音乐、聊天等方法分散注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药物止痛。
2）出血 主要表现为腹痛、引流出血性液体，出血量较大者可有失血性休克的表现，如头晕、血压下降、心率增快、烦躁、面色苍白等，可能是由于术中血管损伤、导丝导管损伤胆道内膜或引流管脱落至血管中所致。如发生出血，应向患者做好解释工作，消除恐惧心理，轻度出血可暂时观察或给予止血药物止血，多可自行停止。如患者出现失血性休克表现，应及时输血、止血，通知医师及时采取介入处理，如更换引流管、调整引流管位置、肝动脉栓塞等，特别严重者需要开腹手术处理。
3）胆汁漏 主要表现为腹痛、发热、右上腹或全腹部压痛及肌紧张。严重时腹腔可抽出胆汁样液体。多因穿刺损伤胆管、引流管堵塞、位置不当或脱落所致。如患者有上述表现，应引起足够警惕，及时通知医师行胆管造影明确引流管位置，减少活动量，加强抗感染治疗，漏入腹腔者可行腹腔穿刺。
4）气胸 术后需注意有无突发胸闷、胸痛、呼吸困难、引流管内血性液体等，如有发生，需想到气胸的可能，嘱患者卧床休息，及时给予吸氧、监护，并及时通知医生进一步处理。
3．讨论与小结
ASC起病急，进展快，尤其对于高龄患者极易出现重度感染、水电解质及酸碱平衡紊乱，并进展为休克，甚至导致多器官功能衰竭死亡。高龄患者机体反应能力差，临床表现不典型，易被忽视延误诊治，常常发现时已出现感染性休克。近年来，高龄患者的ASC发病率明显升高，成为老年急腹症的常见原因之一[2]。外科治疗ASC的原则是及时充分引流、胆道减压[3]。本病既往多采用外科手术胆管引流，但急诊手术风险大，术后并发症高，特别是对于高龄患者脏器功能减退，合并症较多，不能耐受手术或存在明显手术禁忌[4]。经皮经肝胆道穿刺引流术作为一种微创的治疗方法，目前已在良恶性胆道及胰腺疾病中得到广泛应用，具有创伤小，操作简便、安全，疗效可靠的优点[5]。用于ASC的治疗，可以迅速降低胆道压力，控制感染，缓解病情，为进一步治疗争取时间，尤其在高龄患者当中，大大降低了急诊手术的并发症和死亡率。
高龄患者由于身体机能差，尤其是心肺合并症多，加强围手术期护理至关重要。护理过程中，在术前做好健康宣教及心理护理，给予饮食指导，缓解患者的疼痛、瘙痒等不适，监测心肺肝肾功能，周密完善术前准备，积极改善患者一般状况，提高患者的耐受和配合度，进而提高手术安全性和成功率。术后严密观察病情，详细监测患者的生命体征及临床表现，控制血糖、血压，指导患者进行引流管护理，保证引流管稳定引流通畅，严密观测出血、胆汁漏等并发症。通过术前术后有效的护理措施，缩短住院时间，保证治疗达到最佳效果。
参考文献：
[1]黄志强．胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2010．
[2]黎介寿．腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，8：32-35．
[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组．急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）[J]．中华消化外科杂志，2011，10：9-13.
[4]王志晓.高龄肝内胆管结石合并急性化脓性胆管炎胆总管探查的临床体会[J].海南医学，2012，14：66-67.
[5]王刚，钟红姗，王洪新，等.PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸39例临床疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志，2013，12：1417-1420.
论文作者:张桂菊
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/17
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