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【摘要】目的 为加强医疗安全监管，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗事故和相关投诉举报的发生。方法 对某部所属3所医院2014年军队伤病员、死亡、非计划再次手术、疑难危重、纠纷和三级以上手术的终末病历进行抽检，共抽检260份病历，根据国家《病历书写规范(2010版)》中的《住院病历质量评价标准》和《总参医院病历抽查评分细则》进行点评和分析。结果 医院在核心医疗制度落实、诊疗质量、病历书写、合理用药等方面还存在很多问题，与等级医院评审提出的甲级病案率标准还有一定差距。结论 通过建立健全三级病历质量监控组织、提高医务人员业务技能、加强法律知识培训、提高医务人员医德医风素养来提升医院内涵质量建设。
【关键词】病历 点评 医院 内涵质量
病历是记录疾病发生、发展过程和病情转归的重要医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的客观、真实、完整的原始记录和总结，是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据【1】。医师在诊治一个患者，写好一份病历将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证【2】。因此，提高病历内涵质量已成为医院管理者共同关注的问题。为提高医院医疗服务水平，促进内涵质量建设，保障医疗安全，减少医疗纠纷，我部在所属医院开展了病历抽查点评工作，现报道如下。
1 材料和方法
1.1 材料来源
从我部所属3所医院的2014年1月1日至2014年12月31日出院归档的病历中，重点抽检了军队伤病员、死亡、非计划再次手术、疑难危重、纠纷和三级以上手术的终末病历进行抽检，共计260份。
1.2 点评标准
以国家《病历书写规范(2010版)》和《军队医院病历书写与管理规则》依据，参照中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》，我们制定了《总参医院病历抽查评分细则》，涉及病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、知情同意、合理诊疗5个方面86项指标，总分为100分，80分以上为合格病历，70～79分列入乙级病历，69分以下列入丙级病历。
1.3 点评方式
成立病历评审专家库，每季度从专家库中随机抽取专家，采取随机抽取病历、专家集中评审的方式进行点评。
2.结果
2.1总体质量
共抽查260份病历，其中合格病历234份，占90％，乙级病历16份，占6％；丙级病历10份，占4%。其中满分病历15份，其他病历均存在不同程度的缺陷。（见附表）
2.2 病历中存在的主要问题
2.2.1 核心医疗制度落实方面。三级检诊存在欠缺，主要表现为同一人承担二级角色，或主治医同时承担经治医生和上级医生，或科主任同时承担上级医生。病例讨论流于形式，虽然能够按制度要求书写术前讨论、死亡病例讨论记录，但形式具备、内容缺乏，仅对病情进行描述，对手术中可能出现的情况分析较少，对死亡原因没有进行深层次的剖析，没有起到病例讨论应有的作用。在会诊制度落实方面，有的该请会诊的不会诊，有的请了会诊不作记录，还有的不认真落实会诊科室意见。还有关键记录缺失，如有的手术患者因为与医生关系较好，手术后竟然没有手术记录。
2.2.2 诊疗质量方面。诊断不够科学，主要是诊断依据不足，鉴别诊断不够完善充分，有的诊断依据中提到的症状、体征在现病史、体格检查中没有反映，有的在体格检查中对阳性体征描述不全，对有鉴别意义的阴性体征缺少记录。病情分析不够细致，主要表现在对异常检查结果关注不够，对患者病情变化缺乏分析。
2.2.3 病历书写方面。复制粘贴现象较多，主要在入院记录、首次病程、阶段小结、主任查房等，多处可见完全一样病历描述，患者住院几个月，每次阶段小结记录基本没有区别，生命体征数都丝毫不差。病程记录简单，多是罗列检查结果，类似流水账，格式不统一、记录不严谨，分析不深入，体现不出异常检查结果、用药停药等分析内容，也反映不出患者的病情变化和医生的诊治思路。缺项内容多，主要是首页缺项，病程和医嘱记录不够规范，有的缺少手写签名，有的转科无记录。病程记录混乱，病历记录比较随意，如入院记录现病史“右下肢无力明显”，过去史“左侧下肢无力明显”，体格检查“四肢肌力、肌张力未见异常”。
2.2.4 药品使用方面。主要是抗菌药物使用不规范，重复用药、抗菌药物滥用等现象比较普遍，表现在同类药物重复使用，无指征联合用药多、剂量不规范等，更换高级别的抗生素无分析说明， 辅助用药偏多。
3.讨论
3.1 医院质量监管部门监督力度还不够
虽然医院都有针对病案质量的专门办公室，也能够组织人员定期对归档病历和网上运行病历进行监控检查，但有的针对性还不强，约束力还不够，大都是形式审核多于内容细究，在询证医学的逻辑性和客观性等内涵质量上下功夫不深，尤其是科室质量控制小组的监管作用发挥还不够好。
3.2 医师法律意识淡漠
忽略了病历的法律证据作用，认为只要把病看好、把手术做漂亮就行，对病历书写存在应付完成的态度，敷衍了事。尤其是在一些“关系户”看病上，更是放松警惕，认为即便出了问题，家属碍于情面，也不会追究责任。
3.3 上级医师对病历质量把关不严
一份病历要经过住院医师、主治医师、正（副）主任医师多个关口，理应成为无缺陷病历，可事实并非如此。有的医师只是看病人、做手术、下口头医嘱，病历交给研究生、进修生、实习生去写， 自己只管签名。不认真审阅和修改．还有的病历出现别人代签的现象，反映出上级医师对下级医师的带教和督导作用发挥不充分、不履职、不尽责。
3.4 医师基本功不扎实
病历既是客观法律文书，又能体现医疗质量，代表医务人员的能力素质，反映出医生责任心、逻辑思维和个人技术水平。从点评结果反映出，有的医师医学“三基”知识不扎实，不太注重学习提高，不注重对疾病的归纳总结，钻研业务不积极不主动，技术水平长期在低层次徘徊。
3.5 片面追求利益
一些医务人员在经济利益的驱动下，医德削弱，责任感淡化，在医疗活动中不讲医德，单纯追求经济利益，不从患者病情实际考虑，滥用药、滥开“大处方”，滥用昂贵的耗材，获取“回扣”，以赚钱盈利为目的，执行国家、军队有关规定和医德医风行为规范不严格。
4.对策建议
4.1 建立健全三级病历质量监控组织
建立健全体系完整、分工明确、相互协作的医院质量管理委员会—机关职能部门—科室三级质控网络【3】，通过手工、网络、监控软件等手段对医疗质量实施全程、全方位监控。医院要把核心制度落实情况、质量检查监督结果与科室、个人绩效评价挂钩，处罚力度适度加大，让缺陷病历的医师有畏惧感，谨慎记录，努力提高质量评价的实效性。
4.2提高医务人员业务技能
采取统一组织、区分层次、现场考核等办法，提升各类医务人员技能。初级技术职务人员，重点抓“三基”训练，通过书写大病历、开展技能比武等途径，打牢临床基本功；中级技术职务人员，采取以老带新，急诊、ICU岗位轮转等形式，在实践中提高疑难危重病症诊治和急救技术；高级技术职务人员，利用送学深造、教学查房、学术交流等时机，跟踪学科前沿，开展临床研究，强化科研教学能力。
4.3加强法律知识培训
病历质量的好坏不仅体现了医生工作责任心的高低和科学态度的严谨性， 同时也是维护医患双方合法权益的有力武器，真实地记录病历内容也是医师的最基本职责。因此，医院应当不断组织所有医生认真学习《病历书写基本规范(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗事故处理条例》等相关规定，提高法律意识和自我保护能力。【4】
4.4提高医务人员医德医风素养
医学道德是“从事医学职业的人们在医疗工作中应遵守的行为原则和规范的总和，也是医务人员在接受道德教育和自我修养后所具有的职业操守”。【5】教育医务人员“以患者为中心”的思想不能变，医疗质量、医疗安全、诚信第一的位置不能变。【6】可以通过警示教育，深刻剖析原因，提高医务人员防腐拒变能力，筑起强有力的预防职业犯罪的思想屏障。
参考文献：
【1】朱衍馨，王余荣，杨国斌，等．提高病历质量防范医疗纠纷．医学研究生报，2005，18(1)：47．
【2】Munoz Plummer M，Vizas J，et al ．A case-control study ofgastric cancer in Venezuela[J]．Int J Cancer，2001，93(3)：417-423．
【3】张勇，邹英，张宏燕，等．完善病历质控体系、加强病历质量管理[J]．中国数字医学，2007，2(11)：30—31.
【4】崔晓薇．744份出院病历质量分析[J]．现代预防医学，2008，35(12)：2397.
【5】杜治政，许志伟.医学伦理学辞典[M].郑州:郑州大学出版社，2003: 103.
【6】杜治政.卫生改革中的利益冲突与调节[J].中国医学伦理学，2007,20(1)3-9.
论文作者:魏青
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年9月
论文发表时间:2017/10/27
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