浙江大学医学院附属儿童医院 浙江杭州 310000
摘要：回顾分析一例口服百草枯自杀中毒患儿的护理，着重包括呼吸道、消化道、肾脏、肝脏、肺部功能的监测，行血液净化过程中的护理及相关并发症的观察，心理护理及一系列对症支持治疗，取得比较好的效果，患儿已康复出院。
关键词：百草枯；中毒；血液灌流；连续肾脏替代疗法
百草枯是一种快速灭生性除草剂，又名对草快，克芜踪，因对人毒性大，且无特效解剂，已被二十多个国家禁止及严格限制使用。近年来统计资料表明，青少年自杀发病率有明显增高趋势，百草枯中毒是急诊科常见疾病，因无特效解毒剂，临床救治困难，抢救成功率低[1]。我科2017年收治一例服百草枯自杀中毒患儿，经血液灌流、连续肾脏替代疗法、心理护理及一系列对症支持治疗，取得比较好的效果，患儿已康复出院。现将护理过程总结如下。
1 临床资料
患儿，男，10岁9月，因两天前与父母生气后自服一口“百草枯”（半瓶盖约10ml），约两分钟后呕吐出草绿色液体及胃内容物，继之开始出现腹痛，呕吐不适。遂就当地医院住院治疗，由于患儿隐瞒病史，未告知家长自服液体成分，住院后予以抗感染及补液治疗，患儿腹痛呕吐未见好转。经母亲仔细询问得知是百草枯。遂转入我科。入科时患儿神志清，精神软，面色苍黄，大气吸入，口唇稍紫，呼吸16次/分，SPO2＞95%，心率90次/分，血压122/82mmHg，体温37.1℃。患儿入科后有消化道出血，呕吐，为血性液体，粪便潜血阳性，有剑突下疼痛，肾功能损害，肌酐177umol/L，尿素8.5mmol/L，尿酮体+，尿蛋白+++，尿糖+++，低钾血症：2.4mmol/L，入科第二天出现口唇破损，口腔溃疡，低钙血：0.9mmol/L，第四天出现肝功能损害，丙氨酸氨基转移酶103U/L，天门冬氨酸氨基转移酶127U/L。14天胃镜示：腐蚀性食管炎，浅表性胃炎，十二指肠球炎。
2治疗及护理
2.1. 一般护理 百草枯口服后经胃肠道迅速吸收，4h-6h即可达血浆峰值浓度[2]。由于患儿已服药超过48h，且在急诊已经洗胃处理，有消化道出血的情况，患儿入住本科时未作洗胃及导泻处理。入科后尽快处理患儿，更衣剪指甲。嘱其卧床休息，减少氧耗。心电监护，q1h监测呼吸，心率q2h监测血压、体温，记录每小时出入量（尿量、尿色、大便、呕吐物的颜色及性质）。做好口腔护理及一系列的基础护理。及时遵医嘱予维C、唯嘉能护心，甲强龙抗炎，奥美拉唑抑酸，禁食、补液、利尿等治疗，并且加强观察药物的效果及不良反应。
2.2 血液灌流及连续肾脏替代疗法的护理 本例患儿入科后立即给予血液灌流治疗一次后再连续肾脏替代疗法10天。患儿入院时血百草枯浓度1.6ug/ml，灌流后＜0.2ug/ml，尿百草枯浓度1.3ug/ml，出院时尿百草枯浓度＜0.2ug/ml。
2.2.1 维持血液净化管路通畅 在血液净化的过程中，维持血液净化管路通畅建立良好的体外血液循环通路是保证灌流顺利进行的关键。管路各个接头要紧密相连，防止滑脱或空气、微粒栓塞。严密观察股静脉穿刺部位皮肤有无渗出、红肿、腹部有无膨隆、双腔静脉管路固定是否良好[3]。管路固定妥当防止牵拉，出现压力报警时，首先检查管路有无打折，及时排除相关原因。
2.2.2 低血压的护理 血液灌流联合血液透析初期，由于体外循环的建立，血容量减少，可引起血压下降、心率加快，发生率高达50%-70%[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在血液灌流前测量血压，开始时每15分钟测量一次，稳定后每一小时测量一次，同时注意观察患儿的反应及倾听患儿的感受，如果出现低血压的反应，立即调整血流速度和及时遵医嘱扩容。
2.2.3低体温的护理 与血管路未接加热器，室温低以及输入较多生理盐水相关，患儿常出现低体温、寒战，会增加凝血概率，治疗过程中积极保暖，观察四肢温度[5]。重视询问患儿感受，如发现患儿寒战、四肢蜷缩，及时帮助患儿保暖。
2.2.4 凝血功能检监测 血液净化前为防止管路血液的凝血，在行操作前先全身肝素化，再肝素5-20u/kg/h维持，在进行过程中要每四小时评估一次患儿的凝血功能，及时调整肝素维持量。
2.2.5 过敏反应的观察 本例患儿在第二天开始进行连续肾脏替代疗法30分钟时，突然出现全身起红皮疹，高出平面，并伴有颜面部的肿胀，医生考虑是过敏反应，遵医嘱予非那根肌注，氯雷他定糖浆口服，炉甘石外用处理后缓解。
2.3 消化道的护理 本例患儿入科后既有呕吐，为血性液体，粪便潜血阳性，在患儿呕吐时保持患儿呼吸道通畅以防窒息，安慰患儿缓解其恐惧害怕的心理。呕吐过后予温开水漱口，遵医嘱予思密达保护胃黏膜，奥美拉唑抑酸应用。入科时予禁食补液处理，待呕吐呕血停止后，禁食第10天医嘱予改温凉流质饮食逐渐过渡到普通饮食。入科后第14天胃镜示：腐蚀性食管炎，浅表性胃炎，十二指肠球炎，RUT（-），病理示胃窦轻度慢性炎，球部粘膜慢性间质炎，食道粘膜慢性炎。医嘱予患儿出院时带药奥美拉唑肠溶片。
2.4肝脏、肾脏、肺部功能的监测 评估患儿意识面色情况，定时复查肝功能生化指标，防止肝功能衰竭，遵医嘱使用护肝的药物，并且防止使用造成肝脏损害的药物，患儿出院时，丙氨酸氨基转移酶82U/L，天门冬氨酸氨基转移酶23U/L，予出院带药美能片口服，嘱其门诊随访定时复查肝功能。
观察患儿尿色尿量，记24h出入量，防止使用增加肾脏负担的药物，及时复查尿常规，肌酐，尿素，出现少尿、无尿情况时尽快使用连续肾脏替代疗法，防止肾功能衰竭。
百草桔中毒的主要靶器官是肺。对肺的特异性侵蚀可致肺纤维化，早期症状轻微，多发生于服农药后3—7d．需要定期行X线检查，了解肺部情况[6]。给氧有增加氧自由基毒性的作用，所以一般禁用氧疗。只有在患儿氧分压（PaO2）<40 mm Hg（5.3 kPa）或出现急性呼吸窘迫综合征时才使用低流量、低浓度短期氧疗[7]。严密观察患儿的呼吸形态及节律变化，定时复查血气及胸片结果，有明显呼吸困难，呼吸衰竭情况时及时镇静机械辅助通气。神志清配合治疗的患儿抬高床头保持呼吸道通畅，鼓励患儿深呼吸，用力咳嗽，减轻呼吸困难症状，指导患儿腹式呼吸，调动通气潜力，并协助排痰等。烦躁哭闹患儿给予适当镇静，降低耗氧量。积极进行肺功能锻炼，以减缓呼吸衰竭的发生[2]。患儿出院时呼吸平稳，无发绀。
2.5 心理护理 本例患儿是和父母生气后产生服百草枯自杀的行为，入科时存在愤怒，不愿意配合治疗，家长表现为后悔，自责的情绪。首先帮助患儿及家长熟悉环境，安抚患儿情绪，介绍疾病的治疗方案以及救治成功案例，给家长患儿战胜疾病的信心。告知家长要多肯定和鼓励孩子，理解关心他，不要一味的自责和责备孩子，多和孩子沟通尽量满足孩子提出的合理要求。鼓励患儿表达自己的内心想法，每日探视时和父母沟通，化解心中的积怨，重新建立彼此的信任。注意观察患儿的情绪变化，鼓励患儿向医务护理人员表达，允许将课外书籍及玩具等带入，在疼痛难受时可以分散注意力。患儿后期十分配合治疗，和医护人员建立了良好的关系，愿意分享自己内心的想法，家长也从自责中走出，积极配合治疗。患儿出院后三个月随访中患儿已经继续回学校上学，并且能很好的融入到集体中。
3小结
百草枯是因无特效解毒剂，抢救成功率低。本例患儿经过20天的抢救及治疗，现已康复出院。及时判断毒物中毒的种类，洗胃导泻，清除体内残留毒物，尽早采取血液净化措施，控制肝肾损伤及肺纤维化，同时做好病情观察和对症支持治疗，重视患儿及家属的心理护理，最终改善患儿的预后及生活质量。
参考文献：
［1］孙希玲.心理护理路径表在青少年百草枯中毒行血液灌流联合血液透析治疗患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2015，（3）：98-100.
［2］魏晓琼.急性百草枯患儿的综合救治及护理［J］.护理实践与研究，
2016，13（1）：72-74.
［3］李丽景.血液净化治疗小儿百草枯中毒所致呼吸衰竭的护理体会［J］.护理实践与研究，2012，9（12）：82-83.
［4］姜汉兰.血液灌流联合血液透析抢救1例儿童急性百草枯中毒的护理［J］.全科护理，2013，9（11）：2491-2492.
论文作者:查婷,陈惠,袁建平
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第23期
论文发表时间:2018/9/30
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