李雄[1]2002年在《生脉成骨胶囊促进坏死股骨头内血管再生的机理研究》文中研究指明研究目的：研究非创伤性股骨头坏死发病过程中血管破坏、修复与再生的机理；探索生脉成骨胶囊促进坏死股骨头内血管再生的方式；论证生脉成骨胶囊促进坏死股骨头内血管再生对于骨坏死修复的影响。 研究内容：概述了中医传统理论中历代医家的“气血”与“瘀血”理论思想，阐明了“气血”是五脏六腑，四肢百骸正常生理功能的基础，“瘀血”是疾病的病理关键；复习了骨骼的血液供应系统与股骨头内微循环结构的解剖，论述了非创伤性股骨头坏死的发病机理中关于股骨头血液循环系统破坏对于骨坏死影响的研究进展，说明了股骨头坏死是多种病理因素综合作用的结果；综述了血管生成研究动态，回顾了生脉成骨胶囊以往对于血管生成研究的资料。动物实验分别对单纯激素、内毒素加激素导致的股骨头坏死血供病理状态进行了研究；并应用生脉成骨胶囊对上述模型进行治疗，着重从血液供应系统的角度来评价该药对于改善股骨头“缺血”状态的作用以及通过改善“缺血状态”促进坏死股骨头修复的机理。并且从组织病理学、血清学、iNOS免疫组化、VEGFmRNA原位杂交等方面的指标对坏死病理状态下以及生脉成骨胶囊治疗后股骨头内的血供状态以及坏死骨的修复过程中各种公因素包括血管生成的酶和各种细胞因子的原位表达进行了比较研究，各项指标均进行了统计学处理。 研究结果： 文献研究的结果表明，中医的“气血”与“瘀血”理论有着非常悠久的历史和丰富的内涵。强调了“气血”是机体正常生理功能的基础，气血机能的失常将导致气血为病，气滞血瘀，这样一种病理状态反过来又将加重机体的气血功能失常，最后导致机体发病，甚至于“骨枯”，“骨萎”；现代解剖学的研究表明，骨内血管供应系统的特殊解剖 生脉成骨胶囊促进坏死股骨头内血管再生的研究结构容易导致骨髓水肿，骨内高压，股骨头内血管的特殊解剖容易导致股骨头缺血，最后导致骨细胞坏死。现代骨坏死的病理学研究表明，血管内凝血是非创伤性股骨头坏死的主要病理机制，加上骨骼血液供应系统与股骨头微循环解剖结构的特殊性，多种因素综合作用导致了股骨头内的微血管结构破坏或栓塞，从而导致股骨头缺血、骨细胞与骨组织山干血供系统的破坏而变性。坏死；血管生成的研究给缺血股骨头内的血液供应恢复提供了可能，并且其最新的进展表明血管生成治疗是组织再生与修复的一条重要途径；生脉成骨胶囊的既往研究己经显示，其能够显着改善毛细血管内的血液流变状态，显着降低毛细血管的通透性，促进损伤创面肉芽的毛细血管数量等等，表明其对于血管的修复与再生有着很好的促进作用。 实验研究表明非创伤性股骨头坏死动物TXBZ升高，6寸eto斗口降低，血浆T八比值升高，提示高凝与低纤溶是非创伤性股骨头坏死的重要病理环节；应用生脉成骨胶囊治疗后，TXBZ较模型组随着时问的推移有逐渐降低的趋势。6－keto－PGFIo较模型组随着时间的推移有逐渐增高的趋势。血浆 T八比值较模型组随着时问的推移有逐渐降低的趋势。这些改变都提示了生脉成骨胶囊能够改善非创伤性股骨头坏死的血液高凝低纤溶状态，防止了血管内凝血、血管内血栓的形成和微小血管的损坏。同步观测的组织病理学表明生脉成骨胶囊能够保护股骨头内的正常的血管形态，增加股骨头内的血管数量，进而促进坏死股骨头的修复。一氧化氮合成酶（i NOS）免疫组化显示在骨坏死早期，由于股骨头自身的应急修复反应而增强，随后又开始减弱。VEGFmRNA原位杂交显示在坏死早期，血管内皮细胞和和平滑肌细胞呈较弱表达，而生脉成骨胶囊应用以后，通过调节一系列血管生成有密切关系的细胞生长因于促进股骨头坏死的修复。股骨头局部 i NOS免疫组化和 VEGFmRNA 原位杂交显示血管内皮细胞和和平滑肌细胞两者均呈较强的持续表达，在此基础上，成骨细胞、软骨细胞等结构中的表达也较强。显示生脉成骨胶囊应用后，股骨头内的血管生长与骨修复 2 广州中医药大学九九级博士毕业论文 有活跃的趋势，说明了生脉成骨胶囊调节各种促进血管生长的酶和细 胞因子的表达而促进血管生成。 研究结论：生脉成骨胶囊促进坏死股骨头内的血管再主与修复不仅有 中医和现代医学理论支持，而且有着良好的研究基础。生脉成骨胶囊 在促进缺血坏死的股骨头修复过程中，通过降低血管内凝血状态、调 节各种血管生成的酶和细胞因子的表达、促进内皮细胞增殖，从而促 进血管生成，血液供应的增强又促进了坏死股骨头的死骨吸收与新骨 形成，达到防治非创伤性股骨头坏死的目的。
赵长青[2]2006年在《生脉成骨胶囊促进血管生成的机理研究与临床观察》文中提出目的 研究中药生脉成骨胶囊药物血清促进血管生成的作用机理,以及对人脐静脉内皮细胞株分泌内皮素1、前列环素I_2和一氧化氮等血管活性物质的影响。为生脉成骨胶囊临床用于治疗股骨头缺血性坏死,改善股骨头血液供应提供实验依据;并通过临床观察验证生脉成骨胶囊促进坏死股骨头及其周围血管生成的效果。从现代药理学角度阐明“瘀去则新生脉长”的中医基础理论。 方法 在复习治疗性血管生成的研究进展和临床应用的基础之上,结合该项国家自然科学基金(No.30171143)和广东省自然科学基金(No.010251)资助项目已经取得的阶段性成果,本博士课题分为基础实验和临床观察两部分进行研究。 基础实验:应用噻唑蓝(methyl thiazolyl tetrazolium,MTT)比色法研究生脉成骨胶囊药物血清对体外培养的人脐静脉细胞株(ECV304)增殖的影响,利用酶联免疫吸附测定法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)检测生脉成骨胶囊药物血清作用1h和2h后ECV304细胞培养上清中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)浓度,采用ELISA法检测生脉成骨胶囊药物血清作用1h和2h后,ECV304细胞培养上清中内皮素1(endothelin-1,ET-1)和前列环素I_2(prostacyclin I_2,PGI_2)浓度,用硝酸还原酶法检测生脉成骨胶囊药物血清作用1h和2h后,ECV304细胞培养上清中一氧化氮(nitric oxide,NO)浓度,应用透射电镜技术观察生脉成骨胶囊药物血清作用12h后各组ECV304细胞的超微结构。所得数据以SPSS10.0软件进行统计分析。 临床观察:将纳入研究的股骨头缺血性坏死患者分为单纯介入治疗组(对照组)和中药加介入治疗组(中药组),通过数字减影血管成像技术(digital substraction angiography,DSA)观察治疗前及治疗2个月后的坏死股骨头及其周围血管成像,利用JVC ky-F30B 3-CCD彩色图像摄录输入仪进行图像采集及Kontron iBAS 2.0全自动图像分析系统计算出治疗前后的股骨头及其周围血管成像区域灰度值,并取其差值,以t检验进行统计分析。
李显澎[3]2009年在《生脉成骨胶囊配合髋外展支架治疗儿童股骨头坏死的实验与临床研究》文中研究指明1.研究目的儿童股骨头缺血性坏死,也称Legg-Calve-Perthes病,是骨科的疑难杂病之一,在1910年前后分别由Legg、Calve、Perthes报道后,国内外已进行各个方面的研究,一直在不断加深对其认识中。儿童股骨头坏死的病因存在多种学说,在研究儿童股骨头坏死治疗方法过程中,针对其可能病因的治疗方法有了很多的报道,但是针对不能肯定的病因而设计的手术,有无必要,有无作用和副作用等问题有待深思,有待进行大量病例的长期随访和科学的疗效评价,现多数学者主张病因未明确前不宜选用创伤大过程复杂的手术。祖国医学认为该病病机为肝肾不足,髓海空虚,不能滋养骨骼,如存在感受外邪等诱因,致使瘀血凝滞,经脉受阻,气血不通,这也是股骨头坏死的发病机理。股骨头坏死关键在于缺血。肾阴亏损、气滞血瘀是儿童股骨头坏死的常见病机,治疗上应以补益肝肾,活血化瘀,行气止痛为法。中药生脉成骨胶囊是治疗股骨头坏死的药物,在实验和临床上已经做了大量的研究,可以改善微循环、抑制细胞成脂、促进血管生成,治疗股骨头坏死具有较好的疗效。根据病理改变的规律设计的治疗方法,已经受到国内外众多学者的重视,在自然修复的整个病理过程中,积极地采取避免股骨头变形的措施,比如髋外展支架,截骨包容法,可以根据生物性塑形使得髋关节达到匹配,具有较好的疗效和应用前景。骨髓间质干细胞因其本身具有强大增殖能力和多向分化潜能,在修复创伤领域研究具有重要的意义。本论文拟研究分离培养骨髓间质干细胞,然后采用补肾活血化瘀中药生脉成骨胶囊进行培养,观察对骨髓干细胞是否有增殖作用和促进成骨,初步分析这种作用可能是该药的作用机理之一。再回顾性研究对比多种方法处理儿童股骨头坏死的结果,即未系统治疗、髋外展支架治疗、中药配合支架治疗并进行初步分析,试探讨用中药和包容疗法治疗儿童股骨头坏死的应用价值。2.研究方法研究一:骨髓间质干细胞的分离培养和成骨分化的鉴定。1.分离大鼠骨髓间质干细胞,在37℃、5g/LCO_2、饱和湿度条件下体外培养。培养后的第3天更换培养液以更新细胞代谢环境。以后每3 d换液1次,去除未贴壁的细胞,待细胞汇合约80%时,用2.5g/L胰蛋白酶(0.4g/L EDTA)消化,按1:2传代培养。2.倒置显微镜下观察细胞生长的形态特性、取生长良好的2、3代细胞,2.5g/L胰蛋白酶消化,1×10~4/mL接种于24孔板,每天各取3孔消化计数,每孔计数3次,连续7d。以培养时间为横坐标,细胞数为纵坐标,描绘生长曲线。3.用CD34,CD44,CD54抗体免疫法,钙钴法,矿化结节染色检测骨髓间质干细胞成骨作用。研究二:生脉成骨胶囊对骨髓间充质干细胞增殖作用和成骨分化的实验研究。1.制备生脉成骨胶囊含药血清:给予大鼠生脉成骨胶囊1 g/kg灌胃,于首次灌胃后2 h再次灌胃,末次灌胃1 h后腹主动脉采血,离心3000 r/min,20min。收集上清,过滤除菌。用L-DMEM配成含100 g/L含药血清的培养基。另一组以生理盐水灌胃、采血、培养基配制,配制成含空白血清的培养基。2.选择合适密度的骨髓间质干细胞,给予用血清浓度10%的生脉成骨胶囊血清和空白组(即生理盐水灌胃)对骨髓间质干细胞在24孔板中进行培养,每天各取3孔消化计数,每孔计数3次,连续7d。以培养时间为横坐标,细胞数为纵坐标,描绘生长曲线。3.于第7天时吸取出培养液,用PBS冲洗3次,每次1min,中性福尔马林室温固定10min蒸馏水冲洗3次,加入新鲜的孵育液37℃孵育6h,蒸馏水冲洗3次,20g/L硝酸钴水溶液浸泡5min,蒸馏水冲洗3次,10g/L硫化铵水溶液5min,水洗,中性树胶固定,标记,镜下观察。12d时的吸取出培养液,PBS清洗3次,950g/L乙醇固定30min,PBS清洗3次,1g/L茜素红染色,双蒸水冲洗3遍,中性树胶固定,标记,镜下观察。研究叁:儿童股骨头坏死的临床研究1.采用临床回顾性研究为主的方法收集广州中医药大学第一附属医院髋中心2004年8月～2007年1月诊断为儿童股骨头坏死的患儿,进行病例随访,对治疗方法进行分类,有如下叁类:未系统治疗、髋外展支架治疗、补肾活血化瘀中药生脉成骨胶囊配合髋外展支架治疗。用统计学的方法分析各组病例的年龄,Catterall分型,骨骺突出指数,VAS疼痛评分,Stulberg分型,Mose环标准,临床症状,以及各组治疗的有效率、优良率情况,然后将有效率行×列表的X~2检验观察相关治疗方法的结果评定。3.研究结果研究一:骨髓间质干细胞的分离培养和成骨分化的鉴定。1.全骨髓培养法可以获得较好的骨髓间质干细胞,体外培养具有良好的增殖能力,细胞能在4～7d可完成原代培养。P2代细胞生长迅速,以1:3传代,3天即可铺满瓶底。形成均一性良好的单层细胞,在诱导液诱导下可见成骨分化。2.实验发现MSCs的生长性状基本稳定,二代细胞的形态、生长曲线无显着性差异,细胞为均一的成纤维细胞样,潜伏适应期在第1～2天(约24h),对数生长期为第3～5天(约72h),以后进入平台期,在对数生长期,群体倍增时间34h,传代周期约6d,每传代1次细胞增加约2倍。3.免疫法结果显示在MSCs膜上呈深红色,不透光为MSCs特性CD44(+)CD54(+),而不表达造血干细胞的特性CD34(-)。经诱导后的细胞,碱性磷酸酶染色明显,胞质中阳性反应呈现灰黑色颗粒或块状沉淀,ALP活性部位呈棕黑色。茜素红染色可见红色的矿化结节颗粒,颗粒大小不均一,提示有矿化基质沉积。研究二:生脉成骨胶囊对骨髓间充质干细胞增殖作用和成骨分化的实验研究。1.采用生脉成骨胶囊血清培养骨髓间质干细胞,细胞计数法测定和对照组对比可见细胞增殖明显。2.经中药血清培养后的细胞,碱性磷酸酶染色明显,胞质中阳性反应呈现灰黑色颗粒或块状沉淀,茜素红染色可见红色的矿化结节颗粒,颗粒大小不均一。研究叁:儿童股骨头坏死的临床研究。在临床研究中,共有75例78髋纳入,其中未系统治疗有18髋18例,髋外展支架治疗有18例19髋,中药配合支架治疗有39例41髋,经过3年随访,结果表明组内髋部疼痛VAS评分有差异(P＜0.05)。股骨头的外形和骨骺的高度经过中药配合髋外展支架治疗恢复得较好。按Mose环标准,好8髋,可22髋,差11髋。头臼的匹配情况按照Stulberg分型,叁组之间存在差异。整体的疗效评价用临床症状评价,叁组之间以髋的活动度和步态经过比较存在差别,采用生脉成骨胶囊配合髋外展支架治疗儿童股骨头坏死较好,优良率为68.3%,有效率82.9%(P＜0.05)。4.结论4.1用全骨髓培养法可以获得较好的骨髓间质干细胞,具有增殖能力和在诱导下具有定向分化能力。4.2通过补肾活血化瘀中药生脉成骨胶囊含药血清的制备,在体外培养的情况下,和对照组相比,骨髓间质干细胞增殖明显,并且有成骨作用,这可能是该中药在临床上治疗股骨头坏死的机理之一。4.3应用中药生脉成骨胶囊配合髋外展支架治疗儿童股骨头坏死病这一治疗方法有较好的疗效。
刘毓[4]2010年在《非创伤性股骨头坏死塌陷晚期保髋治疗的初步临床研究》文中指出研究背景非创伤性股骨头坏死是一种进展性疾病,没有干预或干预失败,多数患者的股骨头必然发生塌陷,塌陷后会在2-4年进展到骨关节炎期,导致关节的残废。由于塌陷后病情进展很快,多数患者就诊时病情已发展到坏死晚期,保髋治疗非常困难。目前治疗晚期股骨头坏死的主要方法是人工关节置换术,可以短时间内缓解疼痛,改善患者功能。但股骨头坏死患者多发于中青年,国内外学者的研究显示中青年轻患者进行关节置换的中远期疗效并不理想,假体松动会的机会很大,并可能导致多次关节翻修。而且,昂贵的关节置换和翻修费用造成患者沉重的经济负担。因此,对于中青年患者如果能够保髋成功,将具有很重要的临床价值和社会经济价值。很多因素影响保髋的疗效,如坏死的面积、部位、塌陷的程度、致病因素等,关节软骨的状态是一个重要的影响因素。我们临床发现,尽管股骨头塌陷后病情进展很快,但中青年患者的关节软骨在塌陷后约半年的时间仍可以保持相对较好的状态,保髋的成功率较高。随着时间的延长,塌陷程度加重,关节软骨开始退变,保髋的疗效降低。一旦塌陷程度加重(大于4mm)、塌陷时间超过半年,病情进展到坏死晚期,保髋治疗非常困难,但由于多数中青年患者就诊时病情已处于这一阶段,所以仍有保髋研究的价值。为了深入研究这一阶段的保髋治疗,我们提出“塌陷晚期”的概念,并将其作为一个理论观点,探讨其疾病特点和治疗方法,以提高非创伤性股骨头坏死晚期保髋的疗效。1非创伤性股骨头坏死塌陷晚期的理论研究1.1塌陷晚期的概念：所谓“塌陷晚期”是指股骨头坏死后塌陷时间大于6个月、塌陷程度大于4mm,而没有出现关节间隙明显变窄的病理阶段,它是一个相对概念。。1.2主要表现为股骨头内和股骨头外的不稳定,头内不稳定是指股骨头软骨不稳定和头内骨性不稳定,关节软骨不稳定是指软骨的破裂、退变；头内骨性不稳定是指软骨、软骨下骨、死骨、正常骨的结构和力学不稳定。股骨头外不稳定是指关节不稳定,如髋关节半脱位。1.3塌陷晚期的治疗原则和方法：选择适合保髋的患者；改善血运、纠正塌陷,重建股骨头内、外的生物力学稳定；修补关节软骨,促进关节软骨的修复。带蒂骨瓣移植是可供选择的适宜方法,其中旋股外血管横支大转子骨瓣移植是比较理想的方法。1.4塌陷晚期的疗效评价：应包括临床评价和影像学评价,临床评价的主要内容为疼痛、关节活动度、关节功能。X线评价的当包括头内修复情况、头臼同心圆关系、关节稳定性、关节间隙。1.5中医中药治疗可提高塌陷晚期保髋的疗效。2中药结合带蒂大转子骨瓣移植治疗塌陷晚期股骨头坏死的临床疗效分析2.1研究方法按照塌陷晚期的诊断标准,收集2003年1月至2007年12月在我院住院治疗的股骨头坏死患者34例38髋,采用中药结合带旋股外动脉横支的大转子骨瓣移植术,平均随访45.5个月。对所有的病例记录一般情况、致病原因、疼痛出现时间,中医证型分布以及术前和末次随访时疼痛评分、关节活动度、Harris评分、坏死范围、正蛙位分型、正蛙位塌陷程度、股骨头内修复、头臼同心圆关系、关节稳定性、关节间隙等情况,并以Harris评分为疗效标准,计算Harris评分优良率,观察临床改善和影像学进展情况,分析影响末次随访临床疗效的术前相关因素。采用Exce12000进行数据录入,SPSS13.0统计学软件进行相关统计分析。2.2研究结果2.2.1本组病例末次随访Harris评分优良率为63.16%,其中优占15.79%,良占47.37%,可占21.05%,差占15.79%。2.2.2末次随访时临床指标改善和影像学指标进展情况末次随访时髋关节Harris评分、疼痛评分、关节活动度明显高于术前,正位塌陷、蛙位塌陷、股骨头头臼关系、关节稳定性等指标都得到改善。并且头内修复较好17髋占44.7%,修复欠佳19髋占50%,修复较差2髋占5.3%；关节间隙无明显变窄17髋占44.7%,轻度变窄15髋占39.5%,明显变窄6髋占15.8%。2.2.3术前各因素与末次随访Harris评分单因素相关性分析术前Harris评分、疼痛评分、关节活动度、坏死范围、蛙位分型,塌陷时间与末次随访Harris评分有相关性。术前Harris评分越高,末次随访Harris评分就越高；术前疼痛评分越低,末次随访Harris评分就越高；术前关节活动度越好,末次随访Harris评分就越高；术前坏死范围越小,末次随访Harris评分就越高；蛙位分型为C2型的末次随访Harris评分优于蛙位分型为C1型；塌陷时间越短,末次随访Harris评分就越高。而不能认为年龄、致病原因、正位分型、蛙位塌陷程度、中医证型与末次随访Harris评分相关。2.3研究结论2.3.1“塌陷晚期”的概念是我们根据塌陷后软骨退变的规律对保髋疗效影响而做出的经验总结。深入研究这一阶段疾病的特点,是提高非创伤性股骨头坏死晚期保髋疗效的需要。将其作为一个概念进行阐述有助于深化晚期保髋治疗的认识。2.3.2塌陷晚期的病理特点是股骨头内、外不稳定。治疗的关键是修补关节软骨,促进软骨修复；重建血运、纠正塌陷、重建股骨头内、外的生物力学稳定。2.3.3带旋股外血管的大转子骨瓣移植术结合中药治疗是治疗塌陷晚期股骨头坏死的有效方法,临床观察研究显示,它可以改善疼痛、提高关节活动度和Harris评分,可以纠正塌陷程度、改善头臼关系和关节稳定性、改善血运并促进坏死修复,从而取得较好的保髋疗效。2.3.4塌陷晚期的治疗要遵循个体化治疗的原则,许多临床因素都会影响保髋疗效。临床研究显示术前Harris评分、疼痛评分、关节活动度、坏死范围、蛙位分型、塌陷时间与疗效有相关性。2.3.5对塌陷晚期保髋疗效的评价要将临床和影像的结合,完全纠正晚期塌陷是不现实的,头臼和谐、关节稳定、股骨头内修复和关节间隙才是疗效评价的重点。
曾平[5]2008年在《非创伤性股骨头坏死塌陷前期的临床研究》文中研究指明目的:非创伤性股骨头坏死的塌陷前期是公认的保留股骨头治疗的最佳时机。但是,如何才能达到这个目标远未达成共识。此项研究的目的是评估塌陷前期(ACRO分期中Ⅰ、Ⅱ期)的非创伤性股骨头坏死经过口服复方生脉成骨胶囊辅助负重控制方法治疗后的生存率并评价其临床效果和影像结果,探讨非手术治疗方法的时机及疼痛、坏死分期、坏死范围、坏死部位、骨髓水肿五项危险因素对股骨头生存率的影响。方法:1、研究对象:广州中医药大学第一附属医院全国中医髋关节病重点专科1999年1月～2006年3月确诊为非创伤性股骨头坏死塌陷前期(ARCO分期中Ⅰ、Ⅱ期)并采用口服复方生脉成骨胶囊辅助负重控制方法治疗的住院及门诊患者54例(65髋),患者的平均年龄38.39岁(22～69岁),其中男性41例,女性13例;双髋患病49例(占90.07%),单髋患病5例(占9.93%);左侧34髋,右侧31髋;酒精性股骨头坏死24例(占44.44%)28髋,激素性股骨头坏死24例(占44.44%)30髋,特发性股骨头坏死6例(占11.11%)7髋;54例患者(65髋)平均随访37个月。2、治疗方法:①药物治疗:口服复方生脉成骨胶囊,4粒/次,每日3次。3个月为1个疗程,共治疗1.5～2年。②负重控制:A、对坏死范围小、坏死部位位于股骨头非负重区为主、无骨髓水肿、无疼痛者,允许正常行走;B、对坏死范围比较大、坏死部位位于股骨头负重区、无骨髓水肿、无疼痛者,适当限制行走(扶拐杖)3～6月;C、对坏死范围比较大、坏死部位位于股骨头负重区、有骨髓水肿、有或无疼痛者,限制负重行走(坐轮椅)3～6月;所有病例治疗期间严格定期复查。3、观察影响股骨头生存率的危险因素:①坏死分期:参照1992年国际骨循环研究会(ARCO)骨坏死的国际分期标准,ARCO分期中Ⅰ期共10髋,其中ⅠA8髋,ⅠB2髋。Ⅱ期共55髋,其中ⅡA9髋,ⅡB14髋,ⅡC32髋。②疼痛:以髋部腹股沟区疼痛为主,参考主诉疼痛分级法(VRS),将髋关节疼痛分为四级。0级:无疼痛或偶有轻度不适感,共29髋;1级:活动后轻度疼痛但可忍受,不需服止痛药,共18髋;2级:活动后中度疼痛,偶需服止痛药,共14髋;3级:活动后重度疼痛较难忍受,常需服止痛药,共4髋。③坏死范围:参照Koo计量坏死指数分为3级,≤30%共33髋,＞30%～≤60%共19髋,＞60%共13髋。④坏死部位:根据2001年日本骨坏死研究分型,MR图像T1加权正中冠状位显示的坏死范围分为四型:A型为坏死区不超过股骨头负重区的内1/3,B型为不超过股骨头负重区的内2/3,C1型为坏死超过负重区的2/3但不超过髋臼外缘,C2型为坏死超过负重区的2/3并超过髋臼外缘。A型7髋,B型20髋,C1型27髋,C2型11髋。⑤骨髓水肿:依据冠状位扫描的T2W1+脂肪抑制图像股骨上段水肿范围分四级。0级:无骨髓水肿;Ⅰ级:骨髓水肿局限于股骨头区;Ⅱ级:骨髓水肿局限于股骨头及股骨颈区:Ⅲ级:骨髓水肿自股骨头延伸至粗隆下。65髋中0级32髋,Ⅰ级14髋,Ⅱ级11髋,Ⅲ级8髋。4、疗效评定:①功能评定:髋关节功能的Harris评分方法。②塌陷程度的测定:根据X线正位片测股骨头中心点到股骨头顶距离,股骨头塌陷程度=股骨头半径-中心点到股骨头顶距离,塌陷程度共分为3级。A:≤2mm;B:2～4mm;C＞4mm。③股骨头生存分析:以进行髋关节手术(包括保留髋关节手术或髋关节置换手术)为观察终点Kaplan-Meier股骨头生存分析。5、随访方法:随访患者均在治疗后12个月内每3月复查双髋正蛙位X线片1次,坏死修复稳定后,每6个月或12个月复查X线片1次,随访2年以上。如患者在中药治疗期间因塌陷改为手术治疗则随访终止。6、统计学方法:采用SPSS13.0软件进行统计。结果:以塌陷为观察终点的Kaplan-Meier生存曲线分析:65髋中19髋塌陷,塌陷平均时间11.52个月(1～37个月),生存46髋,生存率为70.77%。以进行手术为观察终点的Kaplan-Meier生存曲线分析:塌陷的19髋中11髋最终行髋关节手术,8髋继续中药治疗,塌陷A级7髋,B级1髋。生存54髋,股骨头的总体生存率为83.08%。随访终期Harris评分平均为89分。分别对疼痛、ARCO分期、坏死指数、坏死部位、骨髓水肿进行分层,以手术为终点的Kaplan-Meier生存曲线分析显示,各组间差异有统计学意义(P＜0.05),无或轻度疼痛,ARCOⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB期,坏死部位为A型、B型,坏死指数＜30%,无或轻度骨髓水肿,中药治疗后股骨头的生存率达90%以上;坏死部位C1型,坏死指数在30%～60%股骨头的生存率为60%左右;坏死部位C2型股骨头的生存率为38%;中度或重度疼痛,中度或重度骨髓水肿股骨头的生存率低于0.2%。疼痛、ARCO分期、坏死指数、坏死部位、骨髓水肿是预测塌陷前期非创伤性股骨头坏死股骨头生存率的重要指标。与塌陷的相关因素Logistic回归分析结果显示,坏死指数,坏死部位、疼痛与塌陷有统计学意义。结论:复方生脉成骨胶囊辅助负重控制是治疗塌陷前期非创伤性股骨头坏死安全简单有效的方法,能阻止或延缓塌陷进展。早期临床结果显示对塌陷前期患者有令人鼓舞的生存率。疼痛、ARCO分期、坏死部位、坏死指数、骨髓水肿是预测股骨头生存率的重要指标。复方生脉成骨胶囊辅助负重控制治疗塌陷前期股骨头坏死的适应症:ARCOⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB期,坏死部位为A型、B型、无骨髓水肿、无疼痛患者,正常行走。或ARCOⅠC、ⅡC期,坏死部位C型、无骨髓水肿、无疼痛患者,扶双拐3～6月。ARCOⅠC、ⅡC期,坏死部位C型、有骨髓水肿、有股骨头软骨下骨板断裂、有或无疼痛者,建议尽早手术干预,术后配合口服复方生脉成骨胶囊,坐轮椅3～6月。塌陷＜2mm、坏死指数＜30%,坏死部位为A、B型的髋有较高机会塌陷停止,可以不用手术治疗而获得较好的临床疗效。
王淑梅[6]2006年在《健骨胶囊对兔股骨头坏死修复作用的实验研究》文中研究表明目的:本课题设计动物实验的方法以探求健骨胶囊对股骨头坏死修复作用的研究,以便寻找一种能真正影响疾病过程的方式来防治股骨头坏死,为临床有效地治疗本病提供理论依据。方法:1、健骨胶囊毒理学和药理学的实验研究。2、动物造模的研究:取健康成年家兔60只后腿,右后腿做液氮冷冻股骨头坏死模型,造模成功后随机分为A、B、C、D叁组。A组为中药健骨胶囊组;B组为仙灵骨葆胶囊阳性对照组;C组为模型对照组;左后腿作正常对照组D。结果:经免疫组化和原位杂交法测量各组数据,经统计学分析,健骨胶囊组与阳性对照组相比较有显着的差异(P<0.01);结论:健骨胶囊对股骨头无菌坏死有显着的修复保护作用,为临床治疗本病的有效方法之一。
宫媛媛[7]2005年在《核磁共振对中药治疗SARS后的早期股骨头无菌性坏死疗效的客观评价》文中指出目的:归纳早期股骨头坏死治疗前后的 MRI 变化规律,探讨早期股骨头坏死的中医功效,以期掌握 MRI 对早期股骨头坏死中药疗效的评价标准,从而敏锐并通过量化来说明中药的疗效,明确中医药参与治疗的最佳时机,使中医药治疗手段和现代医学检查技术更加有机地结合在一起。 方法:采用生脉成骨胶囊对 2003 年 12 月至 2005 月 3 月收入本院骨科的SARS后早期股骨头无菌性坏死 17 例患者(31 髋1)进行治疗。并主要通过测量MRI影像上骨坏死范围(包括测量坏死角度指数与坏死面积指数两种方法)来对比生脉成骨胶囊治疗 3 个月前后的股骨头坏死的变化,以期用MRI量化评价生脉成骨胶囊对SARS后早期股骨头无菌性坏死的治疗效果。 结果: (1)生脉成骨胶囊明显缩小股骨头坏死的范围,使用两种国外常用测量坏死范围方法均有明显疗效,坏死角度指数治疗前与治疗后有显着差异(P<0.05),坏死面积指数治疗前后有极显着差异(P<0.01)。 (2)患者在服生脉成骨胶囊叁个月后股骨头坏死分期、关节腔积液及骨髓水肿均较治疗前有好转,但 P>0.05,无统计学差异。 结论:1.结果证明应用 MRI 评价股骨头坏死的疗效是切实可行, MRI 可以量化的反映股骨头坏死的疗效。2.生脉成骨胶囊可以活血化瘀、补肾健骨、消肿止痛,缩小坏死范围,促进死骨吸收与新生骨的形成和生长,有效治疗 SARS 后早期股骨头无菌性坏死。
魏秋实[8]2012年在《股骨头坏死证候学及中医药治疗适应症的规范化研究》文中提出本文临床研究共分两部分,第一部分针对股骨头坏死患者中医证候特点及证型规范化进行研究,在此基础上,第二部分针对临床上单纯应用中医药治疗的股骨头坏死患者进行疗效评价,并建立中医药保髋的适应症。第一部分股骨头坏死患者证候分布特点及中医证型规范化研究目的：运用临床流行病学调查的方法从股骨头坏死患者临床病例资料中筛选常见病证之外的特征性临床辨证要点,结合统计学方法,建立具有科学性、实用性的中医证候及证型体系。方法：2008年7月～2011年10月,选择广州中医药大学第一附属医院叁骨科收治的资料完整的股骨头坏死患者532例,其中回顾性分析458例,前瞻性分析74例,平均年龄42.31±12.03岁,根据《股骨头坏死中医证候流行病学临床病例调查表》进行调查,并采取74例前瞻性研究患者的血液进行实验室检查,获得股骨头坏死证候分布特点,提取相关数据,经统计学处理后初步筛选出不同证型之间的差异指标,采用Person相关分析和logistic回归分析,以P值的大小作为衡量证候主次的标准,建立中医证型诊断模型,最后应用诊断性试验评价方法对模型预测能力进行验证。为股骨头坏死“病证同治”提供辨证基础。结果：本次流行病学调查结果显示,根据原始证型诊断标准,本组病例男女比例为2.67。(1)气滞血瘀型105例,常见于50-59岁,半体力劳动者,在创伤性股骨头坏死中分布比例较高,X线表现主要以“股骨头内硬化带不明显,头内密度不均”为特点,MRI所示关节积液程度以2级为主。经Person相关分析和logistic回归分析,关节疼痛、X线示股骨头内硬化带不明显,头内密度不均、舌暗、关节刺痛、舌边有瘀斑、MRI示2级关节积液是气滞血瘀型的主要证候(P<0.01),痛处固定、关节活动受限、腹股沟区压痛、心烦、脉弦、苔白作为气滞血瘀型的次要证候(P<0.05),预测准确率为91.9%,Youden's指数为0.684。(2)肾虚血瘀型222例,常见于16-29岁、≥70岁,半体力劳动者,多发于华中、华南、华东地区,在激素性股骨头坏死中分布比例较高,以FPS-R C级疼痛为主,X线表现主要以“股骨头内存在连续硬化带”为特点,MRI所示骨髓水肿程度以0、2级为主,关节积液程度以0、1、3级为主。血清200/S、30/S、3/S、Arbe、EPT各指标计数值均高于其它两证型,具有统计学差异。经Person相关分析和logistic回归分析,关节隐痛、X线示股骨头内存在连续硬化带、神疲乏力、MRI示2级骨髓水肿、苔白、潮热盗汗、脉细数是肾虚血瘀型的主要证候(P<0.01),关节沉重、失眠、腰膝酸软、MRI示3级关节积液、血清3/S↑、血清200/S↑是肾虚血瘀型的次要证候(P<0.05),预测准确率为79.7%,Youden's指数为0.581。(3)痰瘀蕴结型205例,常见于40-69岁,体力劳动与脑力劳动者,多发于华南地区,在酒精性股骨头坏死中分布比例较高,以FPS-R D级疼痛为主,X线表现主要以“股骨头内存在硬化带+囊性改变”为特点,MRI所示骨髓水肿程度以1、3级为主,关节积液程度以1、3级为主。血清CHOL、TG、ApoB、LDL指标计数值增高,ApoA、HDL计数值降低。除LDL外,其余五个指标与气滞血瘀型比较,具有统计学差异；ApoA、HDL与肾虚血瘀型比较,具有统计学差异。经Person相关分析和logistic回归分析,关节酸痛、行走乏力、关节沉重、舌淡胖、苔腻、X线示股骨头内存在硬化带+囊性改变、MRI示3级骨髓水肿是痰瘀蕴结型的主要证候(P<0.01),心烦、脉滑、MRI示1级关节积液、脉濡缓、血清ApoB↑、血清HDL↓是痰瘀蕴结型的次要证候(P<0.05),预测准确率为82.5%,Youden's指数为0.630。结论：运用临床流行病学调查与统计学研究方法,初步筛查出股骨头坏死临床特征性因素,包括影像学特征性表现与实验室特征性指标,并结合ONFH中医四诊内容,建立了宏观与微观指标相结合的股骨头坏死中医证型诊断模型,提高了辨证论治的精确性,为临床疗效准确评价奠定了基础。第二部分中医药治疗股骨头坏死的疗效评价及适应症的规范化研究目的：评估中医药治疗股骨头坏死的临床疗效,分析预后影响因素对股骨头生存率的影响。方法：2009年6月～2011年5月,回顾性研究91例(133髋)股骨头坏死接受中医药治疗的患者,平均年龄38.81±11.99岁,平均随访14.04±6.77个月。其中气滞血瘀型31例,肾虚血瘀型37例,痰瘀蕴结型23例;ARCOI期11髋,Ⅱ期43髋(CT所示是否存在软骨下骨折,分为稳定Ⅱ期31髋,不稳定Ⅱ期12髋),Ⅲ期58髋,Ⅳ期21髋；通过FPS-R评分评估关节疼痛程度,Harris评分评估髋关节功能,SF-36量表评价生存质量,影像学测量评价塌陷进展情况；以股骨头塌陷>4mm作为研究终点,采用Cox风险比例模型分析疼痛时间、坏死形态、坏死范围、坏死分期及坏死部位对中医药治疗后股骨头生存率的影响,探讨中医药治疗股骨头坏死的适应症。结果：至末次随访时,有7髋转为手术治疗。(1)中医药治疗前(133髋)和治疗后末次随访时(126髋)的各证型患者总体FPS-R评分比较有显着性差异(P<0.01),平均FPS-R评分从2.51±1.95下降到1.03±0.99。(2)治疗前(133髋)和治疗后末次随访时(126髋)各证型患者总体Harris评分比较有显着统计学差异(P<0.01),平均Harris评分从81.04±13.79提高到88.61±8.91。85例126髋(除外转为手术的病例)服用中药治疗前与末次随访时各证型患者SF-36评分各维度比较均有显着统计学差异(P<0.01)。(3)影像学进展评价：49例(59髋)出现了X线进展,其中治疗前无塌陷的54髋,治疗后有4例(4髋)塌陷<4mm,2例(3髋)塌陷≥4mm；治疗前塌陷的79髋,治疗后有19例(24髋)塌陷进展(<4mm),24例(28髋)塌陷进展(>-4mm)。①疼痛时间：<12个月治疗前无塌陷的40髋,治疗后有3髋出现影像学进展,进展率为7.5%,塌陷的31髋有16髋进展,进展率为51.6%；≥12个月的治疗前无塌陷的14髋有4髋进展,进展率为28.6%,塌陷的48髋有36髋进展,进展率为75%。②坏死形态：9髋中心型坏死,治疗前均无塌陷,治疗后无进展；周围型坏死治疗前无塌陷的45髋,治疗后有7髋出现影像学进展,进展率为15.6%,塌陷的79髋有52髋进展,进展率为65.8%。③坏死范围(体积百分比)：≤30%治疗前无塌陷的30髋有1髋进展,进展率为3.3%,塌陷的13髋有6髋进展,进展率为46.2%；30-40%治疗前无塌陷的17髋有1髋进展,进展率为5.9%,塌陷的36髋有23髋进展,进展率为63.9%；≥40%治疗前无塌陷的7髋有5髋进展,进展率为71.4%,塌陷的30髋有23髋进展,进展率为76.7%。④坏死分期(ARCO分期)：Ⅰ期11髋,治疗后无进展；稳定Ⅱ期31髋有3髋进展,进展率为9.7%；不稳定Ⅱ期12髋有4髋进展,进展率为33.3%；Ⅲ期58髋有41髋进展,进展率为70.7%；Ⅳ期21髋有11髋进展,进展率为52.4%。⑤坏死部位(JIC分型)：A型3髋,治疗前均无塌陷,治疗后无进展；B型24髋,治疗前无塌陷,治疗后1髋进展,进展率为4.2%；C1型治疗前无塌陷的19髋有3髋进展,进展率为15.8%,塌陷的48髋有30髋进展,进展率为62.5%；C2型治疗前无塌陷的8髋有3髋进展,进展率为37.5%,塌陷的31髋有22髋进展,进展率为71.0%。(4)坏死股骨头的生存率(以股骨头塌陷>4mm作为观察终点)：本组中医药治疗后共有26例31髋股骨头塌陷>4mm,平均失败时间是13.58±7.01个月(2-28个月)。随访至29个月(14.04±6.77个月)的生存率为76.7%,平均生存时间为22.99±0.86个月。经Cox回归分析结果表明疼痛时间、坏死范围(坏死区体积百分比)和坏死分期(ARCO分期)影响疗效是危险因素。Kaplan-Meier生存曲线分析结果表明：①无痛、疼痛时间≤3个月、3-6个月、6-12个月、≥12个月的患髋生存率分别为100%、83.3%、80.0%、66.7%、66.1%：Log-rank检验X2=22.69,P<0.01,提示疼痛时间≥12个月时,中医药保髋疗效较差。②体积百分比≤30%、30-40%、≥40%的患髋生存率分别为93.0%、77.4%、56.8%；Log-rank检验X2=13.68,P<0.01。③ARCO I期、稳定Ⅱ期、不稳定Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期的的患髋生存率分别为100%、96.8%、75.0%、67.2%、61.9%;Log-rank检验x2=20.13,P<0.01。④JIC分型A型、B型、C1型、C2型的的患髋生存率分别为100%、95.8%、76.1%、64.1%；Log-rank检验x2=15.95,P<0.01。⑤中心型坏死、周围型坏死的患髋生存率分别为100%、75.0%,Log-rank检验X2=3.95,P<0.05。结论：合理选择适用范围,中医药治疗ONFH对缓解症状、改善功能、提高生活质量方面具有一定的疗效。中医药保髋适应症：①前提条件：疼痛程度属于B级或以下,同时患髋Harris评分等级为优、良或可。②绝对适应症：中心型、JICA/B型坏死或无痛的ARCO Ⅰ期坏死,可不考虑疼痛时间、坏死范围、分期与形态。③ARCOⅡ期(稳定),发生ONFH后停止服用激素,若无痛,可不考虑坏死范围、疼痛时间、坏死部位与坏死形态,若发生疼痛,则视为头内不稳定,与ARCO Ⅱ期(不稳定)条件一致。④相对适应症：ARCO Ⅱ期(不稳定)、Ⅲ期或Ⅳ期,同时满足坏死体积百分比<40%、疼痛时间<12个月、坏死部位属于C1型。
李杰[9]2012年在《补肾活血中药配合外展固定治疗小儿股骨头坏死的临床观察》文中认为目的：目前针对小儿股骨头坏死,关于其治疗方法的选择仍旧存在相关争议,本研究旨在观察补肾活血中药配合外展固定对小儿股骨头坏死的临床疗效来说明中医药在治疗小儿股骨头坏死方面存在有一定优势。方法：回顾性研究收集2009年12月-2012年4月在我院诊断为小儿股骨头坏死的患儿,进行病例随访,对治疗方法分为如下两组：对照组、治疗组。对照组除给予卧床休息外,未予行其它治疗,治疗组给予口服补肾活血中药以及外展固定,两组均最低随访2年,评价治疗后两组在世界卫生组织(WHO)的疼痛分级,Stulberg分型,Mose环标准,临床症状等有无差异。结果：对照组15例,其中男性10例,女性5例,平均年龄(6.87±2.133)岁,治疗组38例,其中男性32例,女性6例,平均年龄(7.80±2.274)岁。两组病例在性别,年龄,Catterall分型方面比较,均为P>0.05,差异无显着性,具有可比性。两组患儿在经过治疗后其疼痛程度较前明显减轻,治疗前后对比有显着性差异(P<0.001)。股骨头的外形按Mose环标准在两组间对比有显着性差异(P<0.01),治疗组恢复得较好,其中良好10髋,可23髋,差6髋,对照组可6髋,差10髋。头臼的匹配情况按照Stulberg分型,治疗组和对照组之间存在差异(P<0.05),其中治疗组优良占32髋,可占5髋,差占2髋,对照组优良占7髋,可占6髋,差占3髋。整体的疗效评价用临床症状评价,结果显示补肾活血中药配合外展固定治疗儿童股骨头坏死较好,优良率为76.92%,两组相比优良率存在差异(P<0.05)。而在同一Catterall分型中,治疗组和对照组在Ⅱ型以及Ⅲ型临床症状存在差异,在Catterall Ⅳ型之间临床症状未见明显差异,说明对于Catterall Ⅳ型保守治疗未存在明显优势,以上结果表明补肾活血中药配合外展固定治疗儿童股骨头坏死对于Catterall Ⅱ型和Ⅲ型在影像学和临床症状方面均具有较好的疗效。结论：补肾活血中药生脉成骨胶囊配合外展固定治疗儿童股骨头坏死在恢复股骨头的圆形轮廓和改善股骨头与髋臼的匹配性以及临床症状方面较对照组具有较好的疗效。
周驰[10]2014年在《改良术式治疗中青年股骨颈骨折并发骨坏死预防塌陷的临床及力学分析》文中研究指明背景：创伤性股骨头坏死(trauma-induced osteonecrosis of the femoral head,TONFH)是中青年股骨颈骨折后较为严重的并发症,并伴随交通、高空坠落等高能量损伤的增加,呈现出上升趋势。临床对创伤性股骨头坏死的预防和治疗,多针对引起坏死的影响因素,疗效一般,股骨头坏死率仍维持在40～80%左右,坏死后1-3年的塌陷率更是高达70%～80%。随着近些年来的内固定技术和内固定材料的更新,骨折不愈合已基本解决。据文献报道和临床观察,股骨颈骨折后股骨头坏死几乎是不可避免,如何找到一种更有效的方法,避免股骨头坏死后的塌陷,目前学术界尚未达成一致意见,因此中青年股骨颈骨折也被称为“尚未治愈的骨折”。我们前期在治疗早期股骨头坏死中应用打压植骨同种异体腓骨支撑取得良好疗效。本研究拟通过探讨空心钉联合同种异体腓骨内固定(以下简称：改良术式)对中青年股骨颈骨折并发骨坏死后塌陷的影响,进行临床回顾和生物力学有限元分析,以期望能够找到针对塌陷问题人为可以控制的部分因素。目的：通过临床回顾性分析改良术式配合中药治疗中青年股骨颈骨折临床疗效；通过叁维有限元模型分析改良术式对中青年股骨颈骨折并发股骨头坏死后塌陷预防和治疗的生物力学机制。方法：1临床回顾性研究1.1研究对象：根据广州中医药大学第一附属医院关节骨科2006年1月～2010年1月收治住院手术的患者,共纳入80例80髋,男54例(54髋),女26例(26髋),年龄18-60岁,平均40.34±13.03岁,均为闭合性骨折,左髋32例,右髋48例。经X线及CT检查确诊,其中Garden Ⅰ型6例,Garden Ⅱ型11例,GardenⅢ型23例,GardenⅣ型40例。受伤至手术时问1～12d,平均平均3.73±2.64d。随访48～84个月,平均63.07±14.96个月。1.2治疗方法：①手术方法：所有患者均采用改良术式治疗。②药物治疗：术后口服复方生脉成骨胶囊4粒/次,3次/天和川芎嗪片100mg/次,3次／天,常规服用3个月。如发现坏死继续服药治疗1.5-2年。1.3观察影响股骨颈骨折后股骨头坏死、塌陷的危险因素：①由导师回顾分析原始骨折x线片,进行骨折分型。并分析患者的年龄、性别、骨折分型、骨折复位时间、复位程度等,采用单因素分析和二分类Logistic回归分析各个因素与股骨头坏死及其坏死后塌陷的相关性。②股骨颈骨折后末次随访股骨头坏死分期：参照国际骨循环研究会(ARCO)骨坏死分期标准,其中ARCO Ⅰ期5例,稳定Ⅱ期10例,不稳定Ⅱ期12例。③坏死的范围：参照坏死区体积百分比(坏死区域体积/整个股骨头体积)准确的表达出坏死区域。收集患者MRI图像数据,利用Mimics15.01软件基于DICOM图像数据建立坏死区叁维模型,根据股骨头半径和坏死区模型体积,求出坏死体积比。把坏死体积大于40%为风险值,其中≤30%6髋,31%-40%12髋,>40%9髋。④坏死的位置：根据Steinberg的改良正蛙位分型法,其中正位：A型0例,B型4例,C1型12例,C2型11例；蛙位：A型0例,B型6例,C1型15例,C2型6例。1.4术后随访及相关疗效评价1.4.1术后随访：术后进行回顾性随访,向每位患者发放调查问卷,患者末次随访平均63.07±14.96个月。1.4.2影像学评估①骨折不愈合：术后达到或超过8个月,X线片仍可见到清晰骨折间隙。②股骨头坏死进展程度检测：使用改良Nishii法,同心圆模板测量,间距0.5mm,根据X线双髋正位片确定股骨头中心点,测定股骨头半径r,根据股骨头中心点垂直线,测股骨头中心点到股骨头顶距离d,塌陷程度：φ=r-d。共分为3级:A:<2mm; B:2-4mm;C>4mm。③坏死区修复：(1)坏死区骨密度的变化；(2)囊性变(透亮区)出现的位置；(3)新月征的范围和分布；(4)坏死区周围的硬化带是否模糊、消失。④头臼关系是否和谐：(1)股骨头的外形是否保持类球形形态；(2)头臼是否保持同心圆关系(Harris定律)。⑤关节是否稳定：观察术后末次随访时的Shenton线是否连续。⑥坏死区硬化带分布类型：根据正蛙位X线片观察硬化带分布范围：A型：软骨下骨有连续性硬化带；B型：有硬化带但没延续到软骨下骨；C型：不连续性硬化带延伸到软骨下骨；D型：没有硬化带形成。⑦前外侧柱重建程度：植入的同种异体腓骨顶端位置分布,及其与软骨下骨或股骨头外侧柱骨质焊接情况(软骨下骨密度均匀增高或有明显连续性骨小梁相连接)。分为四个等级：优：前外侧柱完全重建,腓骨远端完全在前外侧柱内,腓骨远端皮质模糊并与正蛙位周围骨质焊接充分；良：前外侧柱重建50%,腓骨远端正位或蛙位在前外侧柱内,腓骨远端皮质轻度模糊并与正位或蛙位周围骨质部分焊接；差：前外侧柱重建<50%,腓骨远端正蛙位都不在前外侧柱内,腓骨远端皮质清晰且与正位或蛙位周围骨质没有焊接。⑧术后复位质量：参照1971年Garden提出的评价股骨颈骨折复位质量的方法,即复位后的Garden指数分为4级。1.4.3临床疗效评估①Harris评分：参照Harris评分系统；②FPS-R疼痛评分；③SF-36量表评分(生活质量评分)。2.生物力学有限元实验研究2.1叁维有限元模型建立和分析(1)获取影像资料从临床影像工作站获取个体患者DICOM格式的CT数据。(2)运用Mimics10.01软件基于CT资料建立半骨盆和全股骨叁维有限元模型。(3)模型结果验证：拟通过现有的利用压敏片研究和测量股骨头关节软骨的接触压力的尸体实验来验证本研究所建立模型的有效性。(4)骨折类型和手术操作模拟：采用基于生物力学稳定性分型的Pauwels分型系统进行骨折类型和手术操作模拟,随后进行骨折愈合模型的创建。(5)空心钉固定及改良术式固定后股骨头坏死模型建立：利用上述模型的方法,采用个体股骨头坏死病例,基于MRI资料重建不同类型的坏死范围和坏死位置,逆向工程,网格曲面化。模拟施予站立位600N载荷进行应力应变研究。3.统计方法本研究数据采用SPSS18.0(SPSS公司,美国)进行统计,分析骨折分型、性别、年龄、复位质量等单因素与股骨头坏死和晚期塌陷的关系时采用χ2检验或fisher精确概率法；计量资料以均数±标准差(x±s)表示,同时行正态分布和方差齐性检测,若方差齐使用方差分析,LSD检验进行两两比较,若方差不齐,使用Dunnett检验；各独立组间参数比较等级资料采用秩和检验；股骨颈骨折预后的多个影响因素用二分类Logistic回归分析。股骨头Kaplan-Meier幸存曲线(分别以人工髋关节置换及股骨头塌陷为观察终点)采用Log-rank检验分层分析,a=0.05,双侧检验,P<0.05认为有统计学意义。股骨头坏死后塌陷的相关性分析,采用spearman相关系数分析。结果：1.实验研究：股骨颈骨折并发股骨头坏死叁维有限元实体模型建立逼真细腻,轮廓清晰,经过模型验证其内部骨质结构与实体结构一致,用于有限元力学分析,结果真实可靠。2.股骨头坏死塌陷前期和塌陷后早期应用相应的保留股骨头手术能够减少甚至阻止塌陷的进展,是治疗股骨头坏死的关键时期。本研究应用改良术式治疗中青年股骨颈骨折并发头坏死预防塌陷的叁维有限元模型分析提示：股骨头坏死后坏死区松质骨应力明显下降,负重面的应力主要集中于股骨头的表面皮质骨和软骨下骨板及深部的死骨与活骨交界处,坏死骨周围应力集中明显且范围较大。空心钉联合同种异体腓骨植入能够有效分散局部坏死区表面的应力,有效恢复了力学传导路径,通过腓骨将应力传导到大转子及股骨距周围,减轻坏死区周围的应力集中,有效预防因应力导致的股骨头塌陷,使头内坏死区应力承担均匀,有益于维持头内稳定,利于骨坏死获得持续性修复。空心钉和腓骨结合为统一体,有效对抗剪力和较好的抗扭转能力,进一步促进骨折愈合。另外,还发现骨折后并发股骨头坏死的类型不同,两种手术方式对应力分布的影响迥异,其中Steinberg B型,空心钉和改良术式对坏死后坏死区的应力影响基本一致,股骨头内二者皆没有较大的应力集中,应力传导较好,与正常股骨头内的力学性能无明显差别；SteinbergC1型,空心钉组在坏死区松质骨内产生的应力集中大于改良术式组,但从前外侧柱股骨头皮质骨壳表面应力分析二者差别不大,法向量图的应力传导改良术式组略优于空心钉组,略差于正常组；SteinbergC2型,改良术式组无论在股骨头内的力学传导还是应力的分散方面都显着优于空心钉组,空心钉远端在股骨头软骨下骨产生较大的小范围应力集中,易导致软骨下骨板处的断裂。另外,根据坏死区冠状位剖面图分析,空心钉对坏死区域的应力承担和分散效果较差,仅仅在钉的远端与其周围骨质之间产生应力集中,且应力峰值远大于坏死区松质骨所能承受的应力极限；而改良术式组在腓骨远端的应力有轻度集中,但对其负重区应力分散均匀,有助于维持头内各种介质之间的稳定,利于死骨修复,并有效传导了应力；且腓骨支撑着来自髋臼负重区的应力,避免了因负重导致的股骨头塌陷风险。综合判断,并发SteinbergB型坏死两种手术对坏死后坏死区应力分布影响不大,对于SteinbergC1、2型坏死,改良术式能较好的恢复股骨头负重区应力传导路径,能够有效重建股骨头前外侧柱力学性能,在坏死松质骨区域能够承担和卸载来自负重区的应力,避免坏死骨周围的应力集中,缓解或避免股骨头皮质骨壳断裂及软骨皱褶的出现,从而在力学方面避免塌陷的发生3.临床研究：通过对本组病例的回顾性随访,笔者发现,改良术式没能有效降低股骨头坏死率,坏死率为33.75%,略低于既往文献报道(37%～50%)。但术后塌陷率明显降低,在预防中青年股骨颈骨折并发坏死后的塌陷方面有着一定的优势。另外,为了更进一步分析股骨头坏死后的转归,笔者对27例发生股骨头坏死的患者进行进一步分析。其中27例股骨头坏死患者,有7例(8.75%)出现了股骨头的塌陷,5例(6.25%)最终行人工关节置换,而5例关节置换的患者中有2位是因为手术固定早期失效导致二期关节置换,手术规范标准固定相当重要,实际因塌陷晚期关节炎而行关节置换的仅3例(3.75%)。而剩余的20例患者股骨头轮廓良好,至今未发现有塌陷情况发生。根据股骨头生存率分析(以关节置换为观察终点),骨折后股骨头5年幸存率较高。另外,分析还发现股骨头坏死以Steinberg分型Cl、C2型最为常见,7例发生塌陷的患者都是C1、C2型坏死,坏死范围大,股骨头前外侧柱破坏明显,塌陷风险随之增大。其余患者虽部分有塌陷发生,但塌陷控制较好,塌陷<4mm,Harris评分90.93±2.41及SF-36评分0.82±0.06,评分优良,优良率93.75%,维持了和谐的头臼关系,没有疼痛等不适,患者满意度良好。通过对复查的X线片再次分析发现,塌陷进展控制良好的患者,其影像学皆表现出良好的股骨头前外侧柱重建。因此,也再次说明股骨头前外侧柱与股骨头塌陷直接相关。改良术式所呈现的优势可总结归纳为：腓骨为中空的皮质骨,弹性模量适中,早期植入可提供支架作用,为骨折和坏死提供修复的时间和空间,利于血管爬行替代,并具有骨诱导和骨传导作用,促进坏死区死骨修复。由于腓骨的植入即使是C2型坏死,腓骨可部分重建股骨头前外侧柱,将坏死区尽量局限在负重区以内,保证期稳定修复。坏死区与腓骨远端之间出现“星芒状”焊接现象时头内稳定的征象。同时,早期植入腓骨体现了“未病先防,既病防变”的中医理念,将中医药的微观辩证和现代科技的叁维有限元紧密结合起来,利用有限元的精确计算及其微观的观察股骨头内的骨质改变,最早期发现坏死后塌陷的风险,避免宏观辨证的盲区,及时有效的采取治疗方案,有效控制塌陷发生和进展,对于SteinbergC1型坏死改良术式可有效避免坏死后股骨头的塌陷,SteinbergC2型坏死改良术式可适度控制塌陷进展,尽最大可能挽留髋关节。移位股骨颈骨折并发C1、C2型坏死几率较大,因此说,改良术式对中青年股骨颈新鲜骨折,尤其是移位骨折是又一种临床有效的不错选择。结论：1.股骨颈骨折并发股骨头坏死的叁维有限元模型建立真实可靠,能够精确判断股骨头坏死后股骨头内不同区域的力学性能变化。2.中青年股骨颈骨折后股骨头坏死的叁维有限元分析,改良术式对股骨头内应力干扰小,有效重建力学传导路径,腓骨和螺钉能够分散坏死区周围应力集中,避免软骨下骨板的断裂,股骨头整体刚度增加,抗变形能力增强,有效预防股骨头坏死后的塌陷。3.中青年股骨颈骨折并发股骨头坏死以SteinbergC1、C2型为主,改良术式可有效避免C1型坏死的塌陷及控制C2型坏死后的塌陷进展,延缓甚至避免人工关节置换,临床疗效有一定优势。4.中青年无移位骨折可采用单纯空心钉内固定；而对于移位骨折改良术式是一个临床有效的不错选择,真正做到微观辨证,“无塌防塌,既塌防变”。
参考文献：
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[10]. 改良术式治疗中青年股骨颈骨折并发骨坏死预防塌陷的临床及力学分析[D]. 周驰. 广州中医药大学. 2014
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