扬州市第一人民医院妇产科 江苏扬州 225012
【摘 要】 目的：观察甲氨蝶呤联合中药保守治疗输卵管异位妊娠的临床疗效。方法：对在我院（扬州市第一人民医院）就诊的符合保守治疗条件的53例输卵管异位妊娠患者，采取甲氨蝶呤联合中药治疗。结果：成功治愈48例，5例保守治疗失败后行手术治疗。结论：对于有药物保守治疗条件的患者，中西医结合治疗安全、有效，且保留了患者的生育功能。
【关键词】输卵管异位妊娠；保守治疗；甲氨蝶呤；中药
The clinical observation of conservative treatment in tubal pregnancy
CUI Sufen LIU Haiyan LI Shihua
Department of Gynecology and Obstetrics，Yangzhou No.1 People’s Hospital，Yangzhou 225012，China
【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of MTX combined with traditional Chinese medicine in tubal ectopic pregnancy.Methods：The 53 patients of tubal ectopic pregnancy with the conditions of conservative treatment in our hospital are treated by MTX combined with traditional Chinese drugs.Results：Of 53 patients，48 cases are successful，while 5 cases by surgical treatment.Conclusion：For those who have conditions of conservative treatment，the combination of traditional Chinese and western medicine in treating tubal ectopic pregnancy is effective and retains the fertility function.
【Key words】tubal ectopic pregnancy；expectant therapy；MTX；traditional Chinese medicine
异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是妇产科常见急症之一，近年来，由于婚前性行为的增多，人工流产的增加，盆腔感染史的增多，异位妊娠发病率逐年增长。目前随着二胎政策的放开，许多患者有生育要求，她们有强烈保留输卵管的愿望。目前，随着阴道B超、放免法测定β-hCG技术的提高，以及临床医生对异位妊娠的高度认识，使异位妊娠大部分能得到早期且准确的诊断，为保守治疗取得了机会。
1.资料与方法
1.1病例资料：本院（扬州市第一人民医院）2015年6月至2016年6月诊断为输卵管异位妊娠且符合药物保守治疗条件的53例患者，对其采取保守治疗。入选条件：1无药物治疗的禁忌症；2输卵管未发生破裂或流产；3输卵管妊娠包块≤4cm；4血β-hCG<3500mIU/ml；5无明显内出血；6无肝肾功能或血常规异常，白细胞≥4×109/L，血小板≥100×109/L。
1.2治疗方法：甲氨蝶呤20mg/d，溶于2ml灭菌注射用水，连续肌注5天，从第3天加用中药治疗。本科室自拟中药方剂：当归12 g、赤芍10 g、川穹10 g、天花粉30 g、丹参10 g、桃仁8 g、红花8 g、三棱15 g、莪术15 g、炮姜6 g、甘草6 g、蒲公英10 g。共5剂，煎服。
1.3监测指标：停药后3天复查血β-hCG及阴道B超。其后每隔3天复查血β-hCG，每周复查阴道B超。期间严密监测患者的生命体征，注意腹痛、阴道出血及肛门坠胀等症状，病情变化者随时查体并行阴道B超检查。若行第2个疗程治疗，用药前常规复查血常规及肝肾功能。
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2.结果
2.1 效果评价：治愈[1]：临床症状消失，生命体征平稳；血β-hCG呈进行性下降或降至正常；盆腔包块缩小、消失或不继续增大，无内出血。失败：所有临床症状没有改变或腹痛及内出血症状加重，血β-hCG逐渐升高或下降不明显，B超提示包块明显增大。
2.2 治疗结果：53例住院患者，48例保守治疗成功，治愈率为90.56%（48/53）。4例患者治疗过程中出现剧烈腹痛伴肛门坠胀。阴道B超结果：3例患者盆腔积液（估测250~400ml），1例患者盆腔少许积液。均急诊行腹腔镜探查术。手术证实，前3例为输卵管妊娠破裂，另1例患者为输卵管妊娠流产。1例患者治疗过程中复查血常规提示骨髓抑制，遂予升白治疗，待血常规正常后手术治疗。
3.讨论
近年来，异位妊娠的发病率不断升高，但随着全面二孩政策的放开，很多患者有生育要求，故异位妊娠的治疗需要更加有效安全的方法。因药物保守治疗避免了手术创伤以及术后并发症，虽然治疗时间相对长，但保留了患者的生育功能，更为大多数患者接受。
甲氨蝶呤配合中药治疗的机制：甲氨蝶呤是一种抗代谢类抗肿瘤药物，主要作用于细胞周期的S期，能抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，从而使胚胎组织坏死脱落，最终逐渐被机体吸收，但过程相对缓慢。加用中药，可以杀胚及促进包块的吸收，提高治疗效果。中医认为气滞血瘀及气虚血瘀是异位妊娠基本病机，少腹血瘀实证是其病机本质[2]。研究证明，天花粉具有活血化瘀、杀胚作用，且降低血HCG浓度速率明显快于甲氨蝶呤[3]；丹参、桃仁、莪术能够改善微循环，有利于包块吸收；三棱、莪术能提高血浆胶原酶和血浆纤维蛋白和的溶解活性，使瘀血块变软，减少粘连，防止再次发生输卵管异位妊娠[4]。
诊治过程中，需要注意如下几点：（1）部分患者保守治疗后第1次复查血β-hCG会比入院时升高，不等同于治疗无效，应该再次复查。武亮知[5]报道异位妊娠保守治疗过程中血β-hCG有3种变化规律：1持续下降型74%2先升后降型20%3持续上升型6%。（2）药物治疗有效者治疗后第7天β-hCG值下降应较治疗前>15%，否则需重复强化治疗或手术治疗[，6]；若两疗程药物治疗后血清HCG下降仍<15%，则应放弃继续药物治疗或期待观察[7]，尽早选择手术治疗，以降低异位妊娠破裂的风险。（3）保守治疗过程中，若患者腹痛加重，可能与药物使滋养细胞破坏，包块与输卵管发生剥离，输卵管妊娠物流至腹腔，刺激腹膜相关，应该与输卵管妊娠破裂相鉴别。（4）在医患矛盾突出的时代，尽管中西医结合治疗效果好，但药物保守治疗前应与患者及家属充分告知，交待药物的副作用如骨髓抑制、消化道不良反应等；1次疗程后血β-hCG下降不理想有再次用药的可能；保守治疗失败后仍需手术治疗。
总之，甲氨蝶呤联合中药活血化瘀杀胚剂治疗输卵管异位妊娠，既可快速降低血β-hCG，又可促进包块吸收，减少盆腔粘连，增加治疗后的受孕机会，是一种简单、安全、有效的治疗方案，避免了患者对手术的恐惧心理以及手术的创伤和并发症，值得临床进一步研究推广！
参考文献：
[1]马金凤，张文馥.异位妊娠保守治疗的临床观察[J].国际妇产科学杂志，2010，37（4）：294-295.
[2]徐丽霞，顾晴，吴晓华.异位妊娠从瘀论治再认识[J].浙江中医药大学学报，2016，40（6）：475-478.
[3]徐婧，沈育红，龙雯晴.天花粉与甲氨蝶呤在输卵管异位妊娠保守治疗的临床分析[J].中国医药科学，2016，6（8）：51-55.
[4]吕品，杨永凤.保守治疗异位妊娠疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2011，20（2）：161-162.
[5]武亮知.异位妊娠保守治疗β-hCG变化规律的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2010，19（26）：3291-3293.
[6]Andrea Natale，Mauro Busacca，Massimo Candiani，et al.Human chorionic gonadotropin patterns after a single dose of MTX for ectopic pregnancy[J].European journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2002，100：227-230.
[7]孙晓芳，孙敏.125例异位妊娠保守治疗中血清β-hCG浓度变化的临床观察[J].哈尔滨医药，2009，29（5）：36-37.
论文作者:崔素芬,刘海燕,李士华
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期
论文发表时间:2016/11/23
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