天津市河西医院 天津市 300202
摘要：在我国经济快速发展的过程中，康复的理念不断提高。快速康复的概念是指通过多式联运治疗减少手术应激及预防术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用，从而实现快速康复。目前，世界各国在各个外科领域已经广泛开展。但我国快速恢复的理念尚未推广，治理方法和管理体制尚未完善。本文总结了快速康复概念的应用，强调了多学科合作在快速康复手术中的作用，有利于手术的快速康复。
关键词：快速康复理念；围手术期；并发症预防
引言
随着医学技术的不断发展，外科医师在工作中已不仅仅满足于手术是否成功，疾病能否治愈，而是对患者围手术期的体验以及康复质量有着更高的追求。因此，快速康复的理念便应运而生。快速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）概念由Kehlet[1]提出，其核心内容是通过多模式治疗手段减少手术应激，促进器官功能恢复，预防术后并发症的发生，包括优化疼痛管理、早期肠内营养、早期下床活动等，从而缩短住院天数，节省住院费用。近十多年来，随着微创外科、麻醉和镇痛技术及药物的不断发展，ERAS取得了长足的进步，已推广至胃肠外科、泌尿外科、骨科、妇科等领域，取得了理想效果。本文拟对目前ERAS理念在围手术期的应用进展进行综述。
1、围手术期ERAS理念的应用
1.1术前宣教与沟通
手术医师、麻醉师及护士术前均会常规访视患者，此时不但需全面评估患者病情及手术风险，确定手术、麻醉及术后镇痛方式，同时应向患者灌输快速康复理念。由于快速康复理念颠覆了传统围手术期处理方式的观念，所以取得患者及家属的信任与配合便显得尤为重要。术前充分告知患者围手术期各阶段的注意事项以及与传统围手术期处理方式的不同，可以减轻患者的焦虑心理；并鼓励患者在围手术期加强口服营养，术后早期下床活动。同时，建议无禁忌证的患者在术前适量运动，通过动员心肺功能，提前适应手术应激状态，有效防止术后相关并发症的发生。
1.2肠道准备
对于ERAS胃肠道手术，目前不建议进行术前机械性肠道准备。行常规手术时，通常在术前1d禁食以及进行肠道准备，这使患者在手术前处于相对脱水状态，术中及术后容易出现水电解质紊乱，引起更多相关并发症。此外，肠道准备还会增加患者的不适感，造成肠道菌群失调。通过合理调整术前饮食以及取消肠道准备，可以让患者机体的水电解质平衡状态与日常保持一致。另外，有研究表明肠道准备不能明显改善结直肠手术中吻合口瘘的发生率。所以，机械性肠道准备不应常规使用。但对于需要术中肠镜检查、严重便秘以及计划行改道回肠造口术患者，肠道准备应该予以采用。
1.3术中护理
在进行手术时，需对患者进行保温。术中保温不仅能够有效减少患者术后麻醉苏醒时间以及并发症的发生例数，在术后还能有效提升患者的身体机能康复时间。针对术中的药物治疗，医护人员需严格按照规定配比，输液速度应严格控制，药液流速不宜过快，并在整个的手术治疗过程中对患者的生命体征进行监测，随时做好突发状况的应急准备。
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1.4引流管的使用
外科医师通常用腹腔引流管防止腹腔积液，从而避免感染、吻合口瘘等并发症的发生，吻合口旁引流管也常被外科医师当作是早期发现吻合口瘘的有效监测手段，应用广泛。但荟萃分析显示，腹腔引流管并不能明显减少吻合口瘘、切口感染、再次手术以及其他腹部并发症的发生率。同时，由引流管引发的导管相关感染以及对患者术后下床活动的限制也经常令外科医师们头疼。因此，在ERAS方案中不推荐常规放置腹腔引流管。在传统的消化道手术中，留置鼻胃管一直是教科书般经典的存在，认为能促进胃肠道蠕动功能的恢复，减少吻合口瘘的发生率。但近期多项研究显示，预防性留置鼻胃管可能增加呼吸道并发症的发生率，同时会增加肠蠕动的恢复时间，放弃留置鼻胃管也在一定程度上提升了术后恢复期患者的舒适度，所以仅建议选择性留置。值得注意的是，对合并幽门梗阻、胃壁严重水肿、术后需要肠内营养的患者，预防性使用鼻胃管还是必要的，但也需争取早期拔除。
1.5术后护理
1.5.1各种引流管的护理
首先要了解放置引流管的目的及意义。传统认为放置引流管，一是可以引流出残留体腔的液体，如腹水、渗血、消化液等，防止继发感染。二是可为早期发现并发症提供便利条件，如术后腹腔内出血、吻合口漏等。快速康复外科理念认为各种引流管会增加感染及并发症的机率。在腹部择期手术手术时不需要常规使用鼻胃减压引流，对于术后需放置引流管的要加强引流管的护理，保持充分引流。肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠术后的胃管和尿管在术后24h拔除。低位直肠手术应在术后3d拔管，减少患者术后心理障碍及影响躯体活动。
1.5.2疼痛的护理
疼痛是术后最常见的症状，会对患者产生不良影响。护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度，运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。良好的镇痛可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。
1.5.3早期营养和活动的护理
腹部手术特别是胃肠道手术，传统的进食标准是胃肠道功能恢复、有肛门排气。快速康复外科提倡加强早期康复手术的心理护理，鼓励患者尽早恢复正常饮食及下床活动，不应长期卧床休息。术后护理要很好地计划与组织，制定护理计划表，确定每天的康复治疗目标。术后第一天护士协助、督促患者下床活动，对胃肠道反应严重的可做好解释、宣教与疏导工作。指导患者早期口服饮食、合理营养搭配，增加抗感染能力，减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院天数，节省费用。
1.5.4出院指导
快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间，患者术后2～3d即可出院回家。普外科患者术后常见并发症切口感染、吻合口漏等常在术后7～9d才会出现。患者出院时并非完全康复，因此要加强出院指导。护士根据患者的病情制定出院后的护理计划及自我康复注意细则，详细告知患者，并继续为患者提供支持服务。定期随访，增加患者安全及满意度，减少再住院率。
2、多学科合作在围手术期ERAS方案实施中的重要作用
在ERAS方案实施过程中，方案的设计和运行、患者病情管理、风险把控等环节均由外科医师主导。但ERAS是一项系统工程，知识范围涵盖各个领域及亚专科，涉及麻醉科、疼痛科、营养科、药剂科、康复科、护理学科甚至心理学科等，所以仅靠外科医师本身难以实现有效的快速康复过程。在ERAS治疗团队中，外科护士应该扮演好核心角色，积极协调各个科室参与到ERAS全过程中，根据患者的实际情况制订个体化的ERAS治疗方案，并加强与患者及家属的沟通交流，充分考虑患者的客观实际，实现科学有效的围手术期管理，在保证患者安全的前提下达到最佳的快速康复效果。
结语
近年来，ERAS在世界范围内的应用不断发展和完善，但在我国还没有得到广泛的应用。广大手术病人有希望改善生活质量和恢复期的生活质量。这也表明ERAS在我国仍然有很大的发展潜力。ERAS是未来手术发展的必然趋势，但前提是我们不能盲目地试图将患者暴露于高风险，危害患者的健康，因此在临床实践过程中应严格按照循证医学 结合自身的把握，持续实践的知识和经验，不断探索，不断改进，从而为患者带来更多益处。
参考文献：
[1]江志伟，李宁.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）[J].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4（5）：2-5.
[2］王学芬.快速康复外科理念在肝胆外科围术期护理中的应用.中华现代护理杂志，2015，21（2）：190-191.
作者简介：魏静，（1975-3）女，汉，山东人，大学本科，主管护师，天津市河西医院。研究方向：在外科围手术期当中通过运用快速康复理念可以有效减少手术应激，预防术后并发症的发生。
论文作者:魏静
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/25
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