构建竞争性县乡医疗服务供给机制，本文主要内容关键词为：竞争性论文,医疗服务论文,县乡论文,机制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在以往20多年里，单纯追求经济增长的倾向主导全国上下，卫生体制改革和卫生投资成为一个备受冷落的话题，至多被认为是卫生部门的事情。当公共健康安全遭到疫情袭击的时候，当“看病难”和“看病贵”引发社会普遍不满的时候，政府不得不仓促应对。加之媒体引导的舆论难免情绪化，往往用一种倾向掩盖另一种倾向，致使舆论压力下短期出台的措施很可能留下长期性的隐患。例如，增设卫生基建项目、新办平价医院和迅速扩大社会医疗保险覆盖面等等。最近，还有实行基本医疗免费的建议广为宣传。然而如果没有相应的卫生体制改革与之齐头并进，再多的投资也难以产生预期的效果，而且还会浪费已有的巨量卫生资源。试想，既然新建公立医院能够“平价”，原有的公立医院又当如何？回顾人民公社时代“看病不要钱”的规定，如何使绝大多数村庄的合作医疗制度不可持续的教训（朱玲，2000），就可以知晓目前普遍实行免费医疗是多么不切实际。进一步讲，在政府和社会对药品行业和医疗机构尚无有效监管机制的情况下，扩大社会医疗保险很可能主要使这两个行业的经营集团而非投保人优先受益，并且因此将带给保险基金更大的财务风险。一旦社会医疗保险的财务不可持续，政府必将遭受巨大的信用危机。因此，尽管深化卫生体制改革相对于增加卫生经费而言要困难得多，但却是万万绕不过去的一道关口。“亡羊补牢，未为晚也”，只要社会、政府和公众一起耐心地参与卫生服务供给和筹资机制的重构过程，必将培育出既适合中国国情，又蕴含健康公平性，同时还富有效率的卫生体制来。在这个意义上，那些产生于中国本土同时又适应经济市场化和全球化态势的卫生改革经验，尤其值得珍视。
迄今为止的卫生经济学理论和实践表明，疾病发生和治疗的不确定性，以及医患双方信息不对称（Arrow,1963），使得单纯的市场调节和单纯的政府调节在医疗服务领域双双失灵。因此，世界上大多数国家都从不同角度转而采用“准市场机制”，或者把竞争引入政府失灵的领域，或者将强化的政府职能引入市场失灵的环节（Tanzi and Schuknecht,2000）。卫生服务提供者有公立和私立机构，卫生筹资来源有公共资金和私人资金，这4种因素加上各种中间形式可以有多种组合。 不同的国家、地区和社群无论选择的组合有多少不同，由此而形成的卫生制度至少应包含如下公共政策目标：第一，保障所有国民能够获得质量可靠的、成本—收益划算的基本卫生服务。第二，保护国民免遭大病医疗支出给家庭经济带来的重创。第三，激励适宜的服务供给而非过度治疗，即保证服务质量和控制成本。在亚洲发展中国家当中，斯里兰卡的卫生体系在国际上备受推崇，其中有一条经验，是政府出面建立一个服务于所有收入组的医疗网络，阻止这一网络中的医院采用高科技，并对网络中的医务人员施加长期性的监督压力，促使其提高服务效率。与此同时，大力推广一般药品（非专利仿制药）的使用。目前，一般药品在斯里兰卡的私立医疗机构中占药品使用总量的65％，在公立医疗机构里则占100％。在这样一种多元服务供给者服从低成本技术采用战略的情况下，斯里兰卡的孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率、人均预期寿命、预防HIV和艾滋病感染等指标，都处于亚洲发展中国家的前列（Walford,Pearson,Eliya and Fernando,2006）。
斯里兰卡的经验对于中国的大众医疗服务和社会医疗保险管理，特别是对欠发达乡村的基本医疗供给制度，无疑具有借鉴意义。事实上，中国在村级卫生服务供给中一直推行低成本技术路线，在筹资和管理方面也有政府、卫生行政部门、村委会和村民有效合作的经验。目前面临的主要问题，是如何在经济市场化条件下推广这些经验，并由政府拨付村级自治机构一定比例的预算资源，以保障村卫生室／社区卫生站的基本运行成本得以补偿①。进一步讲，我国村级医疗服务涉及的几乎都是小病，并非是造成农民群众当前“看病难和看病贵”的主要原因。致使他们对就医产生这种切肤之痛的感觉的，是医院提供的服务。这些医院服务带给患者的昂贵支出，并不仅是因为引入高科技，而主要是来自趋利动机下的过度治疗。因此，中国卫生体系亟须解决的问题，并非是对那些已采用的高科技弃置不用，而是因势利导，改变政府对医药市场的扭曲、改革医疗机构的激励和制衡机制。在这篇研究报告中，笔者仅针对农村县乡医疗体制改革展开讨论。
当前，县乡层次的政府医疗机构运行实质上已经市场化。可是这些机构，特别是县级医疗机构得自政府授权的垄断地位并未被触动，这就赋予县乡层次的医疗服务供给以垄断市场的特征。在这种条件下，服务机构欠缺改善质量的激励却不乏提高价格的动机，患者则对服务质量、效率和价格几乎别无选择，在医患关系中只能陷入绝对劣势。扭转这一局面的关键，在于引入竞争、打破垄断。有鉴于消费者（患者）尚处于“一盘散沙”般的无组织境地，“解铃还需系铃人”，垄断性市场的转变还不得不依赖于政府出手，给予“第一推动力”，这无疑是一个涉及多方利益相关者的制度创新过程，故而也是一个充满变数的试错过程。进入21世纪以来，江苏农村的县乡医疗机构都在不同程度上经历着这样的制度变革，了解由此而积累的经验，对于解决全国性的“看病贵、看病难”问题将不无裨益。以下正是从这一角度讲，尝试解读江苏农村卫生改革的案例。
一、设置社会办医疗的格局
实现垄断性医疗市场向竞争性市场转变的一个前提，在于政府执政理念和卫生行政部门的职能转变。笔者在江苏调查中注意到，“社会办医疗”正是这种转变的一种体现。对此，沭阳县官员的态度尤为鲜明：“政府对各类医院都一视同仁，因为只要医院办在沭阳县大地上，不论公立民办，都得为沭阳老百姓服务，都有利于沭阳卫生事业发展。”② 在沭阳县，社会办医疗格局形成的前奏， 可以说是县乡医疗机构人事管理制度改革。1996年，所有医务人员划归县人才中心代管；1997～1998年，从院长竞争上岗推广到全员竞争上岗，排除冗员岗位161个。经业务考试与考核未获得岗位者，降低工资在医院设置的新增服务部门上岗。2000年，推行县乡医疗机构产权改革，委托经营、股份制改造或股份合作等多种办院形式出现，从而形成社会办医疗的格局。在此期间，政府把工作重点逐渐集中到保障公共卫生服务供给、实施卫生服务监管和推行合作医疗保险制度上来。在这些制度变革中，产权变化虽然震动舆论却也在绝大多数改制医院中实现了平稳过渡。导致这种理想状态出现的一个主要原因，可以归结为改制程序设计严谨、信息公开和实施过程公正。这些，在张家港市鹿苑镇卫生院改制的案例中都有所展现（参见医生办医院案例1）③。
医生办医院案例1：一个乡镇卫生院的两次产权变更。
2004年，张家港市政府决定，撤乡并镇后每个建制镇保留一所公立卫生院，对多余出来的15家卫生院实行产权改革，原先的鹿苑镇卫生院就是其中一个。当年9月，该院现任院长陆大夫在竞标中一举胜出。他回忆道，市政府对改制有明确的文件规定。符合竞争资格的人包括3类群体：第一， 全市范围内乡镇卫生院的正副院长以及市级医院、乡镇中心卫生院和改制卫生院内的中层干部；第二，主治医师以上的医生；第三，担任住院医师5年以上的医务人员。竞标之前，改制卫生院均已由中介机构评估核定资产，竞争者必须在规定日期内向市政府缴纳20万元保证金。鹿苑镇卫生院的资产核定为591万元，竞争者共有9名。根据市里的文件规定，投标者之间不可展开价格竞争，只能在发展计划上做文章。竞争者的筛选程序是，先做个人演讲，然后由评委会和本院职工打分，二者权重分别为50％，以总分高低定乾坤。评委会由9名委员构成：卫生局2名，专家2名，市体改委、人事局、国资办、农办和镇政府各1名，市纪委、 监察局和卫生局各派1名代表监督。
在竞标会上，陆大夫的演讲包含3个要点：其一， 如何根据政府的卫生规划和安排，为鹿苑镇居民提供卫生服务；其二，怎样保证全院职工收入和福利待遇不下降；其三，医院的未来发展目标。他的演讲在评委那里得分并非最高，但是在本院职工打分中获第一，以至分数加总后名列前茅。作为竞标成功者，他不仅在规定的1个月期限内交纳了核定的资产额，而且还承担了卫生院遗留的400多万元债务。到笔者访问的时候，即改制后第7个月，债务减少到300多万元。在卫生院资产变现的金额中，有40％划拨市国资办，60％拨给镇财政所，用于卫生院退休人员养老金、合作医疗保险基金、社区卫生服务中心和村服务体系建设。
陆大夫认为，专业医务人员的医术和技术水平对医院的经营状况起决定性作用。改制后，医生的流动性大为提高，这就使医院面临着损失人才培训的直接成本和间接成本的风险，为了保证医院具有相对稳定的医务和医技队伍，他在独资竞标成功之后又把医院产权转换为股份制。他解释说，本院医护人员参股有利于促使所有在鹿苑医院就业的人同舟共济，努力工作。第二次产权改革是在没有政府介入的情况下进行的。陆大夫把资产额分成100股，在医院贴出告示转出49股，允许本院所有工作人员在限定的两天时间内报名认购，结果有28人参股，医院的股东由1 人变成29人，将近占工作人员总数的40％。医院第二次产权变更以工商局登记告结束，改制成本比第一次低得多，只花了1000多元登记费。第一次改制后，有5 名工作人员选择离岗，离开时领取一年零一个月的工资。例如，有位前副院长去了泰兴，行前得到2.8万元的工资，现在，医院里工资最高的大夫每月收入5000～6000元， 工资最低的工勤人员年薪在2.5万元左右。
这里需要说明的是，鹿苑镇卫生院改制之前也并非经营状况不良。早在20世纪末，苏州地区的乡镇卫生院就随着服务人口的迅速扩张演变为规模不等的医院。在农村工业化程度较高的乡镇，除了持有当地户口的居民以外，还聚集着与原住民人口规模大致相当甚至超过原住民总人口的外来经商务工人员。为了适应工业化和城市化进程中产生的医疗需求，乡镇卫生院的服务能力早已超越了仅仅治疗小伤小病的水平。各卫生院一方面派人到苏州或上海的医院进修，另一方面开设特色专科，延请那里的专家利用周末前来做手术，或者从欠发达地区吸引专业人才。到现在，绝大多数乡镇医院（卫生院）都形成了较高水平的技术力量，具有1～2个在县域内竞争力较强的专科，有的专科甚至能够吸引本县周边地区的患者。例如，吴江县同里镇医院（卫生院）所设的精神病专科门诊和住院病区，即是如此。在张家港市辖区，鹿苑医院属于经营规模最小的一类，其外科有做断指再植手术的能力，眼科也能做白内障复明手术。然而这还不是鹿苑医院的特色，该院的特长是治疗胆石症和小儿疾病。在年平均1150万元的业务收入总额中，胆石科的业务量大约占40％，小儿科占20％～25％。现任院长陆大夫打算，采取设备升级和提高医务人员医术的措施，继续发展这两个特色专科，以便吸引更多的病人。
当然，在经济发展状况远逊于苏州地区的县／市，乡镇卫生院经营状况不良则是普遍现象。例如沭阳县，2004年农民人均纯收入约为3600元，不足苏州地区平均值的一半（7600元）。1999年底，沭阳已有部分卫生院资不抵债，工资发放率只有20％。在这种情况下，政府推行医疗机构产权改革的目的显然是多重的：除了调整医疗服务供给结构、重新配置公共卫生资源和促进多元医疗机构竞争等目标以外，还包含着减轻财政负担和借助改革来扭转卫生院亏损局面的成分④。该县胡集卫生院的改制案例⑤，正是这种情况的写照（参见医生办医院案例2）。
医生办医院案例2：“只要好好管理，医院不可能垮台”。
沭阳县胡集医院是2000年从乡镇卫生院改制而成的医疗机构，当年购买这家卫生院的蒋医生竞标成功之后一直担任院长。提起医院改制，蒋院长认为这对医院、对老百姓、对政府和社会都有好处。改制前胡集卫生院几近瘫痪，主要是因为“大锅饭”制度，谁也不对卫生院真正负责。有些业务水平很低的人靠社会关系进来自然干不好工作，业务稍好的人也没有劲头，因为干好干坏一个样。结果卫生院吸引不了病人，有时候一天的业务收入还不到10元。县财政按人头拨付的工资最多只够发放半年，卫生院到改制的时候负债就有10多万元。改制的时候蒋医生在塘沟镇卫生院工作，该院资产估价257万元，他筹集不到这么多资金，所以选择投标胡集卫生院并取得成功。这个卫生院资产估价为160万元，投标者还须承担附加的债务，改制后更名胡集医院。
根据县里的规定，改制后不得解雇人，所以医院里原有的21人现在仍然全部留用，此外还根据需要引进包括蒋院长在内的5名医务人员。目前医院的产权制度是股份制，股权仍以改制时的160万元计算，1万元为1股。最大的股东出资80万元，他是本院一位技术人员的家属；其次是蒋院长和一位业务骨干，每人出资25万元；其余30万元是本院8～9人分担的，这些小股东有的出1万元，有的出5万元。蒋院长强调，参股的人主人公意识都很强，没有参股的人也有保住工作和争取提高工资的压力，因为人人都知道财政不再拨款，没有“大锅饭”可吃了。医院的3 大股东构成董事会，最大的股东担任董事长，每月工资800元。还有一个7人组成的院委会（院务委员会）负责重大业务决策，其中包括院长在内的成员都由本院医务人员兼任。全院成员的工资都按照岗位来定，平均每人每月基本工资600元，奖金在200～600元之间。蒋院长每月的工资收入1300元，但他引进的一位内科大夫每月收入3000元。笔者问道，院里是否有人感到工资收入分配不公平。蒋院长肯定地说，没有这种情况。如果有人觉得不公平，那就会到别处找工作。他对引进的人才获得高工资就很服气，因为那位大夫有特长，有固定的患者群体，到这个医院工作后把外乡镇的病人也带来了。
改制5年来，医院不仅还清了债务，而且还逐步进行设备和人才投资。截至目前，在房屋整修上投入12万元，又投资40多万元购买了7台小型设备（X光机、B超、心电图机、心电监护仪、显微镜、半自动分析仪和多功能手术床），还分期分批派医务人员出外学习。蒋院长清醒地意识到，他这个医院的主要竞争者是周边乡镇医院。与村卫生室相比，胡集医院的优势在于能提供化验和透视服务，还能做妇科和普通外科手术；与县城的人民医院、中医院和仁慈医院（民办）相比，胡集医院的优势是距离本镇的患者更近，医患双方互相熟悉，而且同样的服务项目价格较低。胡集镇的总人口达5.1万多人，出外打工的人较多，留守的居民当中多为老幼人口，平时发病率在15％以上，这些人是胡集医院致力于优先争取的消费群体。蒋院长说，沭阳县没有垄断性的医疗服务，医院如果没有好设备和业务好的医务人员，病人就不来。县卫生局规定，医院进药实行全县医疗单位集中统一公开采购，进价和零售价之间的差价在15％～20％之间，药品和服务价格都必须长期张榜公布。笔者看到，在最近一周的门诊处方当中，最大的处方涉及的药价总额不超过45元，最小的处方低于20元，手术住院的处方金额在720元以下。
蒋院长解释道，胡集医院只能通过降低成本、改善服务态度和提高服务质量来吸引病人。现在每年的业务收入大约在140万元左右，他打算今后继续投资和引进人才。笔者问及医院其他股东是否急于分红，医院之间竞争激烈是否有垮台的情况。蒋院长回答，卫生局是根据人口规模批准办医院的，不会出现医院过多而过分竞争的情况，只要好好管理，医院不可能垮台。胡集医院的股东至今没有分过红，资金回报可能要在5年以后。他入股的资金来自家庭储蓄和亲戚朋友的借款，以后慢慢还钱。他和夫人都有工作，孩子也能自食其力，没有什么后顾之忧。他办医院是想干一番事业，并不完全是想赚钱，这个医院实际上是社会资产。
从上述两个案例可以看出，乡镇卫生院改制明显地产生如下后果：第一，医疗机构投资渠道增加。第二，催生一批富有进取心和竞争意识的医院管理人才。第三，通过股份制，形成集体为医院运行状况负责的医护人员利益共同体，从而使医院管理层得以在外有竞争压力、内有一致利益的条件下，相对容易地解决工作人员的激励问题。第四，在笔者访问过的医院院长当中，每一位都围绕“吸引病人”制定竞争策略，为此不约而同地投资于设备和人才。从逻辑上来看，这一方面有助于增加服务项目和提高服务质量；另一方面，这将从总体上推动当地医疗成本上升，或者说院长们的决策可能引发成本推动型竞争。
不过，乡镇卫生院以往的衰落恰恰与其服务能力对患者缺少吸引力相关。仅从医疗服务供给的角度来看，卫生院既无村卫生室的便捷之利，又无县医院的技术力量和装备之优势。在交通日益发达的情况下，村民患小病选前者，患大病去县城，致使卫生院备受冷落。调研县的卫生院无论是否改制，都倾向于选择中小型技术服务和专科竞争策略，这无疑是在重新定位乡镇医疗服务的相对优势。事实上，这些卫生院（医院）已经把业务层次从“中心村”一级鲜明地区分出来。此外，乡镇医院运行成本低于县医院，因而对于同样的化验、检查和手术，收取的费用较低。这无形中为消费者提供了更多的选择。从受访村民的反应来看，能在卫生院解决的问题他们不会舍近求远去县医院。也许正是出于对乡镇医院（卫生院）能力改善的自信，案例2中的院长才会断言：“只要好好管理，医院不可能垮台”。目前，笔者得到的信息尚不足以用来判断，改制是否带来医疗服务的总体价格下降。根据上述案例仅能断定，改制医院在服务中引入了技术进步因素，由此导致的经营成本上升与服务质量的改善联系在一起。虽然设备的引进也会增加医院提供过度服务的可能性，但是遏制过度服务需要改变激励机制，而非阻碍技术进步。
二、医院改制与公共卫生资源分配
江苏农村医疗体制改革不仅导致医疗服务结构的调整，而且还带来公共卫生资源的重新配置。事实上，调整资源配置原本就是改革的一个动因。这表现在财政资金分配方面，一是由县级财政承担纯公共服务的投资和运行成本；二是直接给予村级卫生服务财政支持。乡镇公共卫生服务和医疗服务载体的分离，成为财政资源重新配置的前奏。在这一点上，政策争论至今尚未休止。批评者认为，这种做法的弊病在于割裂预防和医疗功能，同时还造成资源配置低效率（国务院发展研究中心课题组，2005）。有鉴于以往国有粮食部门和银行同时承担政策功能和商业功能所造成的“寻租”和低效率现象，笔者认为，乡镇以上公共卫生机构和医疗机构的重组，是一个值得探索的领域。在这一层面，江苏各县（市）政府推行的机构改革可谓因地制宜，因而即便是相邻的县域，如今的机构设置和筹资方式也各不相同。
在张家港，每个建制镇分别设有医院和公共卫生管理服务中心。这一中心既提供计划免疫、计划生育、传染病职业病防治、健康教育和卫生监督等公共服务，又负责合作医疗基金管理。市财政按照事业单位标准对管理服务中心实行工资和办公经费全额拨款。在常熟，乡镇合作医疗基金则由镇政府的合作医疗管理所专管。乡镇中心卫生院（即建制镇医院）不但管理社区卫生站的人、财、物，而且还承担公共卫生服务功能。据受访的练塘镇卫生院院长介绍，从2005年6～7月开始，县财政将从中心卫生院购买公共卫生服务。此前的政策是差额拨款，根据中心卫生院人员编制，按照年人均5000元的标准拨款。
沭阳县在江苏省属于财政补贴县，本级财政收入大致相当于张家港市的1/10。从县政府推行的卫生机构改革和财政资源分配政策来看，其中隐含着一个基本理念，即财政只保公共卫生服务。这种构想，也许是财力薄弱的地方政府不得不做出的选择，只不过沭阳县政府通过大刀阔斧的机构改革将其制度化了。全县原有的乡镇卫生院均已民营化，改称乡镇医院（参见：医生办医院案例2）。改制当年，即2000年，政府便把产权改革中获得的资金投入公共卫生服务网络建设，到2005年11月，累计投资已达6000万元。在这一网络中，新成立的乡镇公共卫生机构沿用“卫生院”的名称，承担预防医疗保健服务、卫生监管与合作医疗基金管理等公共职能，不过，沭阳县的老百姓至今仍称其为防保站。为了避免造成概念混乱，本文拟按照百姓约定俗成的名称叙述。防保站的人员和业务隶属县级卫生行政部门管理，人员经费列入县级财政预算，县财政按照院长每年8000元、其他人员每年6000元的标准拨款。笔者访问过的胡集镇防保站⑥，可以作为展示沭阳县乡镇卫生机构重组格局的例子：
胡集防保站设在紧邻原卫生院的一座二层小楼里，站长仲先生介绍说，这是县财政投资20多万元新盖的。站里共有7人，岗位按照每万居民配备1.5名疾病预防人员的标准设置，平均工资为600元／人·月。笔者问道， 这个水平如果赶不上隔壁卫生院（医院），是否会造成人员流失？仲站长连连说“不会”，这里有财政保障，不少人都想要这份保障。改制的时候，符合以下标准的人才能进来：第一，原先长期做防保工作的人；第二，通过社会招考程序的公共卫生专业毕业生。目前，站里的工资是差额拨款，例如工资标准达到1070元／月的人，从财政得到的拨款达不到标准。站里每年用有价疫苗的差价弥补工资缺口，有价疫苗就是儿童计划免疫规定之外的那些疫苗，计划免疫是免费的。
除了通常的疾病预防活动外，防保站的一项重要任务是合作医疗保险管理。主要工作有3项：第一，宣传合作医疗政策和规定。第二，管理合作医疗费用报销台账。账本和表格都是“合管办”（县合作医疗管理办公室，设在卫生局）发来的。本乡镇参保农民发生住院费用后（起付线300元），带上单据来此报账。站里审查单据并由会计输入微机，传给合管办。合管办发来通知后，会计负责去县里办手续领款，然后用电话通知农民来取钱（当地大多数农户偏爱“小灵通”，电话机多半是在外打工的人给家里买的）。农民交纳的基金由村委会负责收齐，统一交到镇财政所领取发票，然后上交县财政专户管理，防保站并不经手。第三，定期公布住院费用报销情况。
笔者在防保站门前看到2005年第3季度的住院费用报销公示牌。除了疾病名称以外，患者姓名、医疗证号码、住院日期、地点、发生费用、符合报销规定的费用和报销比率等信息一目了然，防保站会计解释说，疾病名称属于个人隐私，所以没有公布，在会计那里，笔者还看到整理好的单据和报销单，报销单上印有规定的分段报销比率，这对患者核查自己的账目很方便。
笔者从胡集镇丁河村的村医那里得知，在卫生改革中，村里的疾病预防工作得到加强。当地每个行政村分别设1名村防疫员和妇幼保健员，分别由村医兼任，接受乡镇防保站领导。为此，他／她们每人每月领取100元财政补贴。这个标准，比某些苏南农村卫生室的防保劳务补贴还高。例如，吴江市七都镇望湖村（原名染店浜村）男女各一名村医，每年的防保补贴分别为500元。当然，村医得到的补贴额不一，他们服务的人数和承担的公共服务量也不同。例如常熟望虞河桥村的卫生员，每年从财政获得的基本工资都在4000元左右，除了为村民提供预防保健服务，还从事“一对一”的健康管理。相形之下，其他调研县的村级健康服务还没有达到这样的水平。
迄今为止，一些卫生行政部门的官员把卫生局办医院视为推行合作医疗保险的前提。沭阳案例的特殊性在于，这里的卫生改革破除了这一“制度迷信”。镇医院提供住院服务和防保站负责费用报销的制度，使民营医院与公办保险制度不但相容而且还在一定程度上形成制衡。沭阳县乡村两级防保系统的形成和筹资方式，虽然不似常熟案例那般理想，但对于中等发达和欠发达地区的基层公共卫生服务和管理，仍不失参考价值。
三、农村高端医疗市场的规制需求
经济改革以来出现的“看病难”和“看病贵”现象，表现的是不同层面的问题，但二者都对政府的规制设计和执行能力提出新的需求。在排除民营医疗机构的准入障碍之后，社会办医疗的格局自会带来服务供给的增加，从而部分地减轻“看病难”造成的社会压力。“看病贵”的问题涉及的因素则更复杂，并非仅靠增加供给就能解决。规制和监管不仅对竞争性医疗市场的形成不可或缺，而且也是此类市场条件下遏制过度服务，从而缓解“看病贵”状况的前提之一。
计划经济时代的“看病难”现象，与医药供给的普遍短缺相联系。眼下的“看病难”，主要在于居民对技术性较高的治疗需求难以得到及时满足，因此可以说是结构性的“看病难”。在农村，综合性的高端医疗服务主要由县人民医院（县医院）提供，这也是经济改革前每县一所综合医院的计划布局留下的遗产。目前，正是在县一级医院，垄断性医疗机构仍占主导地位。据笔者观察，这首先是因为，县级医疗市场的技术门槛远远高于乡镇。新增医疗机构除了需要较大规模的投资，还需要培养较高层次的医护队伍、积累较丰富的管理经验并建立足够的信誉，才有可能挑战原有医疗机构的垄断地位。其次，县医院与其行政主管即卫生局的人事和经济联系之紧密，也远非乡镇卫生院可比，二者几近于共生共荣的利益群体。加之县医院往往被卫生部门视为集中展示工作成绩的一个橱窗，因而打破垄断的难度更大。再次，地方政府决策群体的医疗保健服务主要由县医院提供。因此，后者的公关活动一般足以促使决策机构做出有利于县医院医护群体的选择。即使在形成乡镇竞争性医疗市场的地方，多数县医院的竞争压力却微不足道。在笔者所到之处，沭阳县可谓特例，县政府主要决策机构和卫生行政部门，主动改革原有的制度框架，逐渐培育出竞争性的高端医疗市场。这从该县仁慈医院形成和发展的案例中便可略知一二（参见医生办医院案例3）⑦。
医生办医院案例3：高楼万丈平地起。
仁慈医院是沭阳县城一家新建的股份制医院，现在的董事长是该院一位佘姓麻醉师。笔者走访这所医院时，看到的是崭新的门诊大楼和住院部，故而所提的问题都围绕着医院的创建和发展历程。也许这当中涉及一些商业秘密，因此从佘董事长那里得到的信息很难说饱满。不过经过梳理，这些信息还是可以用来大致勾勒出仁慈医院在市场开放条件下形成和壮大的图景。
佘董事长介绍说，医院是按照非营利性医疗机构登记的，其组织结构与企业相似。董事会（9人）、院委会（5人）和监事会（7人）的职务都由本院医务人员兼任，目前的38位股东都是院里的高级医务人员和技术人员。医院最初的股东共16人，原先都是县人民医院的中青年骨干医务人员。2000年，他们当中最年长的人约50岁，最年轻的刚过30，佘董事长那年42岁。当时，县政府推行卫生体制改革，鼓励个人投资医疗行业。他们觉得这是一个创业机遇，能够自己当自己的老板，于是商定共同出来办医院。创业的第一步，是每人出资6万元，汇集股金96万元；第二步，以每年10万元左右的租金，租用国税局的房子作为行医地点；第三步，采用分期付款的形式，购买X光机、B超和心电图机等基本设备，同时还采购了病床和被褥等住院病房必需品。此外，又招聘了30多名医护辅助人员。医院当年即开张，获得业务收入300多万元，医生平均月工资定为1000元／人。
2004年，仁慈医院的业务收入总额在1500万～1600万元之间。佘董事长解释道，该院在全县医疗机构中首创不挂号制度，以便减少患者候诊时间，所以他难以报告年门诊量和住院病人总数。目前全院共有210名员工， 由医院和个人按照国家对企业的规定分担养老和医疗保险。院里工资收入最高的是主任医师一级的医生，月工资约为5000～6000元，一般护理人员的月工资在1200～1300元范围内，护士长的工资水平为每月1800～1900元。医院作为非营利机构不交税，股东也不分红，但工资较高，都缴纳个人所得税。最初的股东当中，有人退股之后去外县办医院，后进入的股东是按照10万元1股认购的。为了应对本县的竞争局势， 他们的股东规章每两年修改一次，最近的章程规定，至少在本院工作10年的职工才能入股，不满退休年龄的股东如果退股，不得在本县从事同样的工作。
在沭阳县城，比仁慈医院规模大的医院有两家，一是县人民医院（500多员工），二是中医医院（200多员工）。人民医院历史久远，一方面有品牌效应，另一方面还是城市医疗保险定点医疗机构。仁慈医院对同类服务设定的价格都低于县人民医院，吸引的患者群体以本地农村人口和外来农民工为主。该院具有技术竞争优势的专长，是治疗肝胆疾病和乳房疾病，此外，普外科也有显著的竞争力。医院采用边运行、边建设的方式投资新址。新址占地30亩，土地是政府征地后划拨的，医院仅支付了与征地相关的费用，每亩地花费10多万元。新建房屋面积为15000平方米，总投资3000万元。投资总额中有一部分来自银行1年期贷款，现在尚未归还的贷款大约为600万元；还有1000多万元来自集资，利率为10％；此外，建筑队还为土建工程垫支了一半费用。2005年，凭借技术、设备、价格3大优势，仁慈医院被批准为国家二级医院。
就仁慈医院和政府的关系问题，佘董事长回答说，卫生局负责检查服务质量和认定卫生人员业务资格，物价局负责检查价格。县政府在制度、舆论和土地划拨等方面一直支持社会办院，在公共卫生紧急事件发生的时候，无论是公立还是私立医院都要听从政府调遣。例如，2003年SARS疫情发生期间，仁慈医院按照县政府的部署派人在火车站设观测点，幸好，SARS疫情最终并未蔓延到沭阳县。
在笔者看来，沭阳县之所以能够成为县级卫生改革的一个特例，首要原因在于，它庞大的人口规模和相对薄弱的财政能力两个因素混合在一起，形成对开放高端医疗市场的需求。据沭阳县卫生局官员介绍，当地原住居民176万人，加上外来经商务工人员，人口规模逼近200万， 县城原有两家公立医院根本不能满足医疗服务需求。其次，县政府决策机构积极回应百姓的需求，以创造宽松的竞争环境为手段，吸引民间资金进入高端医疗市场。可以说，这是对医疗服务供给制度框架的一个根本性变革。
当然，放开市场并非不设门槛。除了技术资质标准外，卫生局是根据人口分布批建医院的，现在城区民办医院共10家，仁慈医院规模最大，对农区则未批建一所，为的是防止恶性竞争。可见，政府在鼓励社会投资的同时，通过行使市场准入权，调节医疗机构的分布。从沭阳县城区医院的数量和仁慈医院的规模来看，医疗服务供给的垄断格局已经被打破，这无疑给了患者更多的选择。不过，现行医疗保险定点制度将某些患者群体、尤其是支付能力较高的群体分配给原有的公立大医院。这无形中以限制消费者选择的方式，给予这些医院政策优惠，因而削弱了患者“投票”（就医选择）对促进医院质量改善的作用。
从仁慈医院的案例还可以看出，在目前的制度环境下，办医院实质上是一个利润率很高的行当。民办医院的同类医疗服务价格低于公立医院尚且盈利，公立医院在政策优惠条件下却并未把价格降下来，这至少表明，公立医院有可能在管理不善的情况下还保持了整个医护群体的高收入。若非有民办医院这个参照系，公立医院由于城镇医保政策支持而获得垄断利润的事实就很难暴露出来。这样，政府即使对公立医院的人员和固定支出采取全额拨款的政策，也很难知晓，究竟需要配置多少资源，才能使其在合理收费的条件下保持收支平衡。
进一步讲，合理收费的意义在于保证医院的固定资本折旧和运行成本得以补偿，并且有可能留下技术升级的余地。这其中，尤其要保证医务人员能够得到与其付出的人力资本投资、劳动贡献和承担的医疗风险相应的合理报酬。即使是非营利医院，作为一个经营单位，也并非意味着用亏损换取低价出售服务。但是登记为非营利机构的医院之所以能够享受免税待遇，是因为社会设定其不以营利为经营目标，其财务以“收支平衡、略有盈余”为原则。如果以此来反观政府对医院的管理，我们可以看出政府在遏制非营利医院的盈利动机方面，尚无有效的作为。从仁慈医院发展之迅速的事实可以推测，这家医院和比它收费更高的县人民医院盈利必定丰厚。沭阳县虽然有竞争性医疗市场，也有政府的价格管理，然而这还远远不够。既然仁慈医院定价低于县人民医院依然盈利，那我们就有理由怀疑政府的定价是否合理？此外，在过度服务的遏制机制缺失的情况下，我们还很难判断，高端医疗服务的丰厚利润究竟是来自高价还是来自过度服务，抑或是同时来自二者？
回顾发达国家的经验，在英国，普通医师是患者的代理人，能够从政府获得与其服务人数相对应的健康预算，并且为病人购买或安排医院服务。因此，他们有足够的激励和专业知识为其病人控制医疗费用（Grand,et,al.,1998）。在实行全民医疗保险的德国，保险公司的专业人员负责审查医疗处方和账单，然后向服务供给者拨款，因而具有遏制过度供给或过度使用医疗服务的功能。在美国，健康维护组织给患者指定的医生，也有类似英国普通医师那样的“守门人”职责，以排除过度供给或过度使用服务。至于商业保险公司，对医疗费用的合理性审查就更为严格（Folland,Goodman and Stano,2001）。在我国，即使是社区医生，与患者也没有代理关系。新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，其管理机构审查的处方多来自住院病人。因此，绝大多数医疗行为都处于专业监管之外。虽地方卫生局会不定期检查报销单据，一旦查出不必要的“大处方”即对医疗服务供给者施以处罚，但对于遏制医院的盈利动机和经常性的过度服务行为，作用还是微乎其微。
四、小结
创造平等的竞争环境，可以说是从计划经济转向市场经济的过程中政府新增的职能。就公立医疗机构的改革而言，在政府权力欠缺有效制衡的条件下，政府“办医院”和“管医院”的职能如果不能有效区分开来，那就不仅难以为多元医疗机构创造平等的竞争环境，而且还可能为主管部门留下“寻租”的机会。近年来，地方教育局或其中一些官员挪用所属学校资源的案例之所以层出不穷，正与此密切相关。在这个意义上，民办医院的运行及其与政府的关系，可以为公立医院改革和准市场机制的形成提供一个参照系。“准市场机制”并不意味着不存在市场，它只是医疗服务供求领域的一种混合调节机制，是相对于纯粹市场调节和纯粹政府调节而言的一种理论和实践。在这里，“政府”并不仅仅指卫生行政部门，而是指整个政府行政系统及其制定的政策框架。在政府相对于医疗机构处于绝对强势的情况下，医疗机构的内在激励机制和外在竞争环境是否能够形成，关键在于政府职能的转变。
据笔者观察，江苏农村卫生改革的一个显著特点，是逐渐形成社会办医疗而非卫生行政部门办医疗的格局。由此而产生的明显后果，一是打破服务供给垄断，扩大消费者的选择空间，形成医疗服务的买方市场，促使服务供给者节约成本、改善质量和提高效率。二是政府将源于部分医疗机构改制而节约的财力投资于公共卫生服务，强化了疾病预防网络。三是改变了卫生行政部门与医疗机构原有的“父子”关系，逐渐使前者趋于利益中性，强化了服务质量监管职能。不过，就医患关系而言，患者尚无通晓医疗服务的代理人，对遏制过度治疗依然无能为力。解决这个问题，仅靠目前的合作医疗机构审查处方还是不够的，大量排除在报销规定之外的处方仍然游离于监管之外。因此，在监督高端医疗机构行为和控制医疗成本方面，还需要进一步的制度创新。
注释：
① 参见拙著《基本健康服务供给中的激励和制衡机制》， 载于《社会政策研究》，2006年第1期（即将出版的创刊号）。
② 此处有关沭阳县的信息，来自笔者2005年11月24日对沭阳县卫生局长王伟章的访问和11月25日晚与县长蒋建明的谈话。
③ 鹿苑镇案例根据笔者2005年4月26—27日在张家港市卫生局和鹿苑医院的访谈记录整理。
④ 信息来源：沭阳县卫生局，2003，沭阳县卫生事业改革与发展情况的汇报（8月7日）；宿迁市人民政府，2000，市政府关于积极鼓励社会力量兴办卫生事业的意见（75号文件）；分别载于：沭阳县卫生局，2004，卫生改革文件汇编，4 月编印：第45页，第1～2页。
⑤ 医生办医院案例2根据笔者2005年11月25日对沭阳县胡集医院的访问记录整理。
⑥ 胡集镇防保站的信息来自笔者2005年11月25日在该站的访谈。
⑦ 医生办医院案例3根据笔者2005年11月24日对沭阳县仁慈医院的访问记录整理。