【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0143-02
1.临床资料
患者男，67岁。发现右侧腮部无明显诱因肿大三年，因肿大明显并伴疼痛一个月，于2016年3月入院。入院后体检:右侧腮部表面皮肤皮温较高,可扪及一如花生米大小、质中、活动度可的肿物,触之可感疼痛。自发病以来,患者二便正常,体重、体力无明显变化。B超检查示:右腮部占位性病变,混合瘤?CT检查示:右腮部占位性病变,性质待查。遂行肿块切除术,术中见右腮腺形态增大,在腮腺边缘可见一直径约1.0cm大小的肿物,将其切除送病检。临床诊断:腮腺混合瘤?
2.病理检查
灰褐3.0cm×2.5cm×2cm组织一块儿，切面灰白间黄，实性。另见一直径约0.8cm圆形肿物，实性，包膜完整，境界清，切面灰白。镜下观察：可见较多脂肪组织，部分腮腺组织萎缩。大片梗塞样坏死伴鳞状化生。局灶区域可见小乳头形成，上皮细胞高柱状且呈嗜酸性，基底区有一层不连续的小细胞，下方间质含单一的淋巴细胞浸润。细胞胞质丰富红染,细胞界限清晰，核分裂象少见。肿瘤间质内可见纤维结缔组织及炎细胞浸润。病理诊断：(右腮腺)Warthin瘤伴坏死及感染。术后患者恢复良好。
3.讨论
Warthin瘤又称淋巴乳头状囊腺瘤(papillary cystadenoma lymphomatosum),腺淋巴瘤(adenolymphoma)、淋巴囊腺瘤(cystadenolymphoma),建议用Warthin瘤是为了避免与恶性淋巴瘤和独立的疾病淋巴腺瘤的混淆。该疾病几乎只发生于腮腺。也有颌下腺受累的报道，但这也可能是起源于腮腺向下颌骨延伸的腺体部分。Warthin瘤多见于男性，与吸烟有统计学上的相关关系。肿瘤常多发，有10%～15%的病例为双侧同时受累，占所有双侧涎腺肿瘤的70%。病理大体检查常为分叶状包块，切面呈典型的多囊性外观，含有液体的腔隙被厚薄不一的灰色隔膜分开。有时整个肿瘤可发生坏死,其变化与出血性梗塞相似，直观感觉似为恶性肿瘤。镜下肿瘤界限清楚、有包膜，见囊性和实性区，实性区由上皮和淋巴样成分构成。囊和裂隙的大小和形态不一，有乳头样结构突人。乳头有常伴淋巴样间质的纤维血管性中轴。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆囊及乳头表面衬复的上皮由两层细胞构成，嗜酸性腔面细胞为高柱状，有单个的、大小一致的栅栏样排列的细胞核，细胞表面常有顶浆分泌泡，偶见纤毛。深部为一层较小的扁平或立方的基底细胞。胞质嗜酸性，不丰富。无明显的细胞的非典型性或核分裂。偶尔可见小的鳞状细胞灶、杯状细胞和皮脂细胞。间质由不同程度的反应性淋巴样组织构成，常见生发中心。也可见增加的肥大细胞和浆细胞。囊性腔隙含嗜酸性分泌物，偶有晶体形成和相似于corpora amylacea的板层小体。Warthin瘤中虽然没有嗜酸细胞腺瘤中常见的线粒体分隔现象,但存在杯状和同心环状线粒体。伴梗塞样坏死的病变可发生鳞状化生,有时表现类似于口腔坏死性涎腺化生的特点。Warthin瘤的治疗一般采用手术切除，局部复发率极低。Warthin瘤的恶变极为少见,但其恶变包括淋巴样组织转化为恶性淋巴瘤和上皮成分恶变形成腺癌、鳞状细胞癌和嗜酸细胞癌两类情况。Warthin瘤是公认的真性肿瘤，它可能属于一类头颈部获得的多囊性反应性疾病,这类病变还包括良性淋巴上皮囊肿和鳃囊来源的病变。本例病变不论是大体标本还是镜下均未看到明确的囊性成分，但依据其复层的高柱状细胞可诊断为Warthin瘤。
4.鉴别诊断
鉴别诊断:良性混合瘤、良性淋巴上皮囊肿、Mikulicz病、结节性筋膜炎、炎性假瘤、Rosai-Dorfman病。良性混合瘤，又称多形性腺瘤,是最常见的涎腺肿瘤,多发于中年女性，也可见于儿童和老年人。大体上，肿瘤形成橡皮样弹力包块，表面呈圆凸状,可生长至相当大小。其切面的外观也取决于上皮和间质的相对比例。软骨呈反光、透明样外观。少数情况下，还可见成熟的骨组织灶。镜下，由于上皮和间质混合存在，典型的混合瘤呈双相性改变。大部分上皮呈腺性分化,但鳞状化生灶也很常见,有时可伴腔内角质栓形成。良性混合瘤可形成两种黏液成分,一种是上皮型，另一种为结缔组织型。有些良性混合瘤的细胞成分极为丰富，肿瘤细胞呈圆形或梭形。细胞学上有点表现异型性，这类病变与普通类型的肿瘤的临床行为之间无明显差异,核分裂稀少和缺乏坏死的特征有助于与恶性肿瘤相鉴别。良性淋巴上皮囊肿:是发生于腮腺或上颈部淋巴结的病变，呈多房性囊性改变，囊肿内衬腺性或鳞状上皮，其周围有大量淋巴样组织增生，并含有明显的生发中心。淋巴组织的数量差异较大。囊肿衬里上皮内常伴有淋巴细胞浸润。Mikulicz病又称良性淋巴上皮病变，多为缓慢增大的涎腺肿块，最终可导致涎腺和泪腺的显著增大。并以泪腺病变为主，进而导致双侧涎腺对称性受累，但也有单侧和局部受累的病例。所以又称为双侧慢性泪腺炎。如果合并感染，肿胀可时消时长。大体上，腺体增大,呈白色,有时可见囊性区。显微镜下，两种主要表现为淋巴样组织浸润和所谓的“上皮肌上皮岛”。同义词为“肌上皮涎腺炎”及“淋巴上皮涎腺炎”。结节性筋膜炎:可表现为原发性腮腺内病变，其显微镜下所见与更为常见的软组织病变一致。炎性假瘤:以水肿和炎症性改变为背景，主要由肌纤维母细胞组成。与发生在其他部位病变类似，均应考虑是否为肿瘤性疾病的可能性,所以炎性假瘤还被称为炎症性肌纤维母细胞瘤。Rosai-Dorfman病:又称为伴有巨大淋巴结病的窦组织细胞增生症,可累及大涎腺，临床多伴有或不伴有淋巴结肿大，并伴有低热。
论文作者:李月英
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/12
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