粟尤菊通信作者 陈素文 刘素球
广东深圳市第七人民医院院感科 518000
摘要 目的：应用失效模式与效应分析（HFMEA）进行医务人员职业暴露管理，针对不同人群探讨干预策略，减少职业暴露的发生。方法：收集医院2005年1月至2014年12月医务人员职业暴露发生的相关资料，对职业暴露发生的科室、职业、类型及操作环节进行统计，运用失效模式与效应分析法，针对职业暴露的风险因素，制定针对性、前瞻性的干预策略。以2015年1月至12月医务人员发生的职业暴露为对照组，2016年1月至12月为干预组，对全院在岗的所有医务人员进行职业防护措施干预。结果：职业暴露发生率干预前后由2.12%下降至1.64%，差异有统计学意义（ｐ＜0.01）。不同人群的发生率分别是：医生由1.66%下降0.41%、护士由3.16%下降至2.98%、实习生由1.11%下降至0%。结论：针对职业暴露的风险因素，制定针对性前瞻性的干预策略，可有效防范职业暴露的发生。
关键词： 失效模式；效应分析；医务人员；职业暴露管理
Applied Research Of Failure Mode And Effect Analysis In Occupational Exposure Management Of Medical Stuff
Su Youju Chen Suwen Liu Suqiu
518000 Department of Oncology，Seventh People 's Hospital，Shenzhen，Guangdong Province
Purpose：Apply failure mode and effect analysis to medical staff occupational exposure management，explore the intervention strategies for different groups of people，and reduce the occurrence of occupational exposure.Methods：Collect information on the occupational exposure of medical staff from January 2005 to December 2014 and have statistics of occupational exposure occurring in the department，occupation，type and operational aspects. Analyze the cause of the problem and put forward the interventions. Appointing those from January to December 2015 as the control group and those from January to December 2016 as the intervention group，intervene all medical staff in the hospital for occupational protection measures.Results.Occupational exposure rates were reduced from 2.12% to 1.64% before and after intervention. The difference was statistically significant（p<0.01）.The incidence of different groups of people are the followings：Doctors from 1.66% down 0.41%，nurses from 3.16% down to 2.98% interns，from 1.11% down to 0%..Conclusions.Against the risk factors for occupational exposure，develop targeted forward-looking intervention strategies. It can effectively prevent the occurrence of occupational exposure.
Key words：Failure mode；Effect analysis；Medical staff；Occupational exposure management
医务人员在医疗护理活动中，面临职业暴露的风险，发生职业暴露严重影响医务人员的身心健康[1]。医疗失效模式与效应分析（HFMEA）是一种理论与经验相结合的不良事件预测技术，具有系统性、前瞻性的特点，是一种防范错误于未然的风险管理方法，其核心是用量化的方法分析问题的潜在原因进行针对性干预，以达到改善的目的。包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危险因素、制定干预措施与结果评价6个分析步骤[2]。HFMEA小组成员利用“利用头脑风暴法”，分析操作中每一环节中可能产生的失效模式及其危害，对其严重度、检测难度及发生度予以分类，做到在失效发生之前对其加以预防，从而有效降低失效的发生[3]。目前国内外将医疗失效模式与效应分析（HFMEA）广泛应用于医院的风险管理，取得了较好的成效[4-6]。本院2016年1月至12月应用HFMEA法，对医务人员职业暴露的失效模式、原因及后果进行分析，针对不同人群制定干预措施，取得了较好效果，现总结报告如下。
1研究对象与方法
1.1研究对象
收集本院2005年1月至2014年12月各科室上报登记的107例医务人员职业暴露个案调查表，对暴露发生人员的科室、职业、类型及操作环节进行统计分析。对象纳入标准：1.在本院从事临床一线医疗、护理和卫生保洁工作的所有人员；2.在2015年1月至2016年12月期间，至少在我院连续工作3个月。排除标准：经医院感染管理科调查认定不属于职业暴露的个案。
1.2研究方法
1.2.1 数据汇总分析 将调查结果数据录入Excel表中进行数据统计与相关因素分析，了解我院医务人员职业暴露发生的状况（见表1）。
1.2.2 风险评估 召集小组成员，采用头脑风暴法，针对上述因素以及产生的失效模式，分析原因及其危害程度，计算危机值（risk priority number RPN），即发生频度（0）、不易侦测度（D）、严重程度（S）三方面的乘积，RPN=0*D*S，失效发生频度分为经常、不常、偶尔、很少四个等级，不易侦测度指失效发生后被及时发现的可能，依次为不太可能、有可能、很可能、非常可能四个等级，严重度分类分为极严重、严重、中度、轻度四个等级，评分均为4-1分；取值为64—1，RPN越高，失效的风险越大，RPN最高值提示是需要重点干预的项目。
1.2.3 制定干预措施
1.2.3.1成立HFMEA小组，HFMEA小组由8人组成，其中护士长1人；主任护师2人，副主任护师1人，主治医生2人，主管护师1人，医师1人，护士1人；硕士研究生1人，本科5人，大专2人。
12.3.2根据《医院感染管理办法》和《血源性病原体职业接触防护导则》GB z/T 213—2008的规定制定了如下干预措施：①健全管理组织，建立院科两级职业防护管理监控组织，由医院感染管理专职人员和各科室的感控专员组成；②加强医务人员职业防护知识培训，院感科对新入职医务人员和实习生集中进行岗前培训，并结合在日常工作检查时发现的不良事件进行讲解，在实际工作中，各科室带教老师指导实习生正确处理使用后的各种锐器，③编辑医务人员职业防护宣教手册，对过去发生职业暴露的案例进行原因分析和改进方法汇集成册，发放到各科室，定期组织学习，提高认识；④发挥院科两级监控体系的作用；院科两级建立微信群，利用微信平台，发现的问题当场拍照，转发给相关科室负责人，在全科室微信群进行宣教，对职业暴露案例进行分享，警示医务人员引以为戒，提高职业安全防护意识，减少或避免类似事件重复发生；⑤加强锐器的使用管理，规范操作行为：根据科室的特点制定针对性的防范措施，对职业暴露的高风险人群和操作环节重点监控。⑥临床护士执行穿刺、注射和拔针时，严格遵守操作规范，接触利器时要对周围环境充分评估，人多的场所避免拥挤；病人烦躁时先妥善固定，保证环境安静和操作的安全性；⑦手术室的医务人员术中规范传递器械，医生缝合时高度集中注意力，改掉不良操作习惯，手术结束后清点器械时，把点过数的缝合针、刀片当场放进锐器盒，以免缝合针与敷料或器械混放扎伤清洗工人手指；⑧产科的医务人员接生时常规穿防水鞋，戴双层手套和防护眼罩，穿防渗透的隔离衣，防止羊水喷溅污染皮肤粘膜；⑨规范处理废弃物，科室将利器的使用及处理纳入日常监测的内容，要求处理利器在视野范围内操作，使用后直接放进利器盒，不得有中间环节，避免用手直接接触污染的利器，利器盒装满四分之三时及时更换，避免利器盒过满，丢利器时针头弹出扎伤手指。
1.2.4评价方法 实施HFMEA管理前后全院职业暴露发生率及不同人群职业暴露发生情况进行比较。
1.2.5统计学方法 运用SPSS 23.0软件对干预前后的结果数据进行统计学分析，计数资料组间比较采用X2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1调查结果显示：
2005年1月至2014年12月，本院107例医务人员职业暴露发生的科室分布情况是：门急诊29人、内科25人、外科19人、妇产科16人、洗衣房7人、手术室6人、口腔科2人、理疗科2人、消毒供应室1人，分别占27.1%、23.4%、17.8%、15.0%、6.5%、5.6%、1.9%、1.9%、0.9%。不同职业发生的情况依次是护士（含助产士）59人、临床医生25人、实习护士12人、工勤人员11人，分别占55.1%、23.4%、11.2%、10.3%。职业暴露的类型以针刺伤居多，有84人，占78.5%，其次是皮肤接触、粘膜喷溅及玻璃割伤和其他。多发生在注射穿刺、手术缝合、接生、处理废弃物和拔针等操作环节，分别占11.2%、3.7%、3.7%、2.8%（见表1）。
3讨论
3.1实施HFMEA管理，对失效模式危害的严重度、检测难度及发生频度予以分类，做到在失效发生之前加以预防，并根据职业暴露发生的科室和不同职业人群以及操作环节实施针对性干预措施，能规范操作行为，有效降低职业暴露RPN值。
本研究显示，107例职业暴露的人群中，针刺伤的比例最高，有84例被针刺，占78.5%，其次是皮肤被血液、体液污染12例，占11.2%，玻璃割伤和其它各4例，各占3.7%，血液喷溅粘膜3例，占2.8%。护士（包括实习护士）、临床医生是针刺伤的高发人群，主要原因是护士执行各种穿刺注射、手术医生缝合时有部分人存在不规范操作的现象，故容易导致针刺伤的发生；产科的医务人员接生时，未做好标准预防，未戴防护面罩和双层手套，血液喷溅污染眼睛，单层手套破裂污染手部皮肤；实习护士缺乏职业防护意识，由于紧张和操作不熟练、缺乏经验，发生职业暴露的几率较高[7]。手术室护士清点器械时未及时将缝合针放入锐器盒内，由于工作疏忽而忘记分拣与手术器械和布类混在一起，工勤人员在回收手术器械和清洗手术布类包布时被缝合针扎伤。
职业暴露的科室分布以门急诊科室居首位，内外科次之。门急诊病人多，病情变化快，环境拥挤吵杂，护士容易紧张，心理压力大，操作时忽略安全评估，病人烦躁时未妥善固定，操作中容易发生误伤；内外科住院患者有创治疗多，护士工作繁忙时也容易出现不规范操作的现象；手术科室个别医生防护意识差，接触血液体液的操作时未穿戴必要的防护用品，操作时血液体液喷溅到面部、眼睛及身体其他部位皮肤和粘膜[8]，加上手术操作复杂，或缝合过程中的不良操作习惯等，存在发生职业暴露的高风险因素[9]。
职业暴露RPN值越高，失效的风险越大。实施HFMEA管理，针对失效模式，找出实效原因，分别制定干预措施，干预前后RPN值总分由410分下降至52分，医务人员规范操作的行为明显得到改善。本研究结果显示，职业暴露发生率HFMEA管理前后由2.12%下降至1.64%，各类人群的职业暴露均降低，医生由1.66%下降0.41%、护士由3.16 %下降至2.98%、实习生由1.11%下降至0%，这与张强、罗斌华等研究结果类似[9-10]。
3.2实施HFMEA管理，能显著提高医务人员的职业防护意识，有效降低职业暴露发生率。据美国疾病预防与控制中心研究，62～80%的针刺伤是可以预防的，加强医务人员的职业防护培训是减少针刺伤的有效措施之一[10]。本次调查的107例职业暴露人群中，针刺伤占78.5%，主要是培训不到位，部分医务人员防护意识不强，对针刺伤导致血源感染性疾病的危害性缺乏认识，操作不规范。加强培训教育，建立院科两级的职业防护管理组织和微信平台，对不良事件的监控能够做到全方位、广覆盖，可有效的减少或避免相同事件重复发生的几率；编辑职业防护宣教手册，用身边发生的案例进行教育，起到了较好的警示作用；加强锐器的使用管理，规范穿刺注射、手术缝合等操作，产科医护人员接生时做好标准预防，均是防范职业暴露发生的关键环节，在防护医务人员职业暴露过程中实施HFMEA管理尤为重要，其针对失效模式，找出实效原因，分别制定干预措施，使各种暴露遏制在萌芽中。当前，由于医院后勤服务社会化管理，工勤人员流动性大，文化素质低，对这类人群要持续不断地加强职业安全防护的培训，才能进一步减少职业暴露的发生。
参考文献：
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[9]罗斌华，吴志勇，李福太，等，医务人员职业暴露相关危险因素调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（24）：6223—6224.
[10]张强，邓先芳，张丽莉，等. 医务人员发生血源性职业暴露的相关性因素与预防控制策略[J].中华医院感染学杂志，2016，26（13）：3115—3116.
注：基金项目：深圳市盐田区科技创新基金（20150104）
论文作者:粟尤菊通信作者,陈素文,刘素球
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月17期
论文发表时间:2018/8/21
标签：职业论文; 医务人员论文; 发生论文; 操作论文; 护士论文; 针刺论文; 防护论文; 《中国误诊学杂志》2018年6月17期论文;