李思怡
空军军医大学第一附属医院 陕西西安 710032
摘要：随着我国医保制度改革的不断深入，医保覆盖范围也越来越大。医保病案作为医保信息的重要载体，必须要严格保证其质量的合理化、规范化和标准化。这不仅对于患者的医保保障至关重要，对于推动我国医疗质量的同样意义重大。基于此，本文将重点探讨和分析医保病案质量的综合管理。
关键词：医保；病案；质量；综合管理
引言
当前我国已经基本建立了科学的医疗保障制度，不仅其内容的完善度大幅提升，其覆盖范围也越来越广。医保病案是医疗保险管理信息的重要载体，做好医保病案的质量管理，推动医保病案管理的规范化和标准化，是医疗保障制度不断前进基础。医保病案一方面记录了患者的疾病相关情况，是重要的医疗信息依据，另一方面也是医保保险的重要凭证，所以一直以来医院在医保病案管理方面也给予了较高的重视；然而就实际情况来看，其中还是存在着很多的问题。基于此，本文将重点探讨和分析医保病案质量的综合管理，希望能够有助于推动医保病案的标准化规范化。
1 医保病案质量管理的意义
我国当前已经建立了相对完善的社会医疗保障制度，对于规定范围内的医疗费用，可通过社会医疗基金支出，这样为患者在很大程度上减轻了高昂医疗费用造成的压力，为广大群众提供了基本的医疗保证；对于推动社会的安定和谐发挥了至关重要的作用。社会医疗保险制度有着完整的程度，在整个过程中需要患者、医疗服务机构、医疗保险机构相互协作，通过一定的固定程序完成费用的支付。在整个过程中，医保病案是非常重要的依据[1]。首先，医保部门需要依据患者的医保病案，对患者的医疗费用展开合理性审查，范围包括患者在治疗过程中所接受的全部检查、治疗、用药等费用；只有审查通过以后，医保部门才会向医院支付相应的医疗费用；一旦审核风险其中存在质量缺陷，可拒绝支付费用。由此可见，在医保病案质量不仅关系着医保部门审查的效率，而且关系着审查是否能够通过。所以，必须要做好医保病案的标准化和规范化管理，确保其及时、完整、合理和准确。
2 当前常见的医保病案管理中的问题
2.1 病案首页填写错误
医保病案的首页，为内容的总结和概述部分，所以首页的记录具有重要的意义，尤其是对于费用的估算、费用标准的选择都有重要意义[2]。但是，在病案首页填写过程中，往往存在较多问题，其中最突出的有以下三点：首先，诊断选择错误，尤其是对治疗过程中有过转科经历的患者，首页内容错误就更加严重；一些工作人员未经妥善思考或主观疏忽造成错误的诊断选择，这样的错误对于判断和确认患者的病情程度有重要影响。其次在医保病案首页出现入院日期错误，这种错误完全就是个人疏忽，但却对医保结算造成严重影响。最后，在调解过程中，对于抢救次数、输血量、特级护理天数等记录的不够准确和详细，从而造成医保部门的审核疑问。
2.2 入院记录不全面
医保审核过程中，入院记录具有非常重要的作用，这是医保部门用以审核患者的住院治疗费用是否可以通过医保报销的重要依据。所以，务必要确保患者的医保病案中具有全面准确的入院记录，其中最重要的是两方面内容，一是病因记录，二是入院的必要性[3]。但是，就当前医保病案的设计状况来看，其全面程度严重不足，很多医师在病史记录的时候，往往只会强调现病史，而疏于对既往病史的记录，这导致患者的入院特征全面性不足，在审核过程中可能就会出现问题。
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2.3 医嘱与医保病案存在差异
在患者治疗结算的过程中，医嘱是费用结算的根本依据，所以在审核过程中医保部门对于医嘱的重视程度很高。但是，审核过程中，不仅需要审查医嘱资料，还需要审查检查报告、治疗记录、收费清单等等；这些资料同样是医保病案的重要内容，所以彼此之间应当具有高度一致性。但是就实际情况来看，资料之间的相互矛盾或者内容误差非常常见，造成的多收费、乱收费和重复收费现象，不仅让患者承受了过重的负担，对于医院的声誉也是很大的负面影响。
3 医保病案质量综合管理的措施
3.1 建立完善的医保病案质量监控机制
要想提高医保病案的质量，做好医保病案的规范化标准化管理，就必须药建立完善的医保病案质量监控机制。具体来说，质量监控机制通过以下三方面的内容构成。首先，经过国家对于医保病案质量管理给出了相应的要求，医院应当基于国家的相关标准和要求，结合医院医疗服务的实际情况，制定本院的《病历书写基本规范》，将所有的标准和要求，落实到每一个项目和每一个患者，使医师在书写病历时真正有据可依，从而能够通过病历，对医疗过程、医疗防范实施有效监控，进而保证用药安全，提高医疗质量。其次，建立病历质量的三级监控机制。每一份完整医保病案，在医师书写以后，都必须经过主治医师、副主任医师、科主任审核签名，并对其中的及时性、准确性、合理性和完整性经过三级审核。最后，建立基于病案质量的奖惩激励制度。通过有效的奖惩激励制度，从而引导医师在医保病案的书写方面给予必要的重视，以保证病案的质量。
3.2 重视病案基础质量管理
医保病案质量管理，必须要从基础记录做起。为了保证医保病案的质量，一方面医院应加强医保相关法律的宣传，确保医师理解医保病案的重要性，从而在日常工作中对医保病案的书写和记录给与相应的重视；另一方面，保证医保病案质量，医师的书写水平是基础；因此医院应强化医师书写能力的提升；另外，在医师的岗前培训过程中，要重点强调医保病案的书写要求和标准。通过这些基础面的培训，进而强化医保病案质量的提升。
3.3 做好电子医保病案质量管理
随着网络技术的不断发展，医院管理中的信息化水平也在不断提升，电子化医保病案在各大医院已经逐渐开始推行。所以从电子医保病案一开始，就应当做好电子医保病案的质量管理工作，避免后期的修改与更正。具体来说，一方面要强化信息录入的准确性；另一方面要通过系统对录入信息实施自动化检查核对，从而及时发现错误并改正错误。最后，电子医保病案要实现与医保部门的两网，这样能够大幅提升医保审核效率。
4 小结
综上所述，医保病案质量对于医院管理来说至关重要，不仅是医疗费用的医保报销审核的重要依据，也是医院服务质量的重要反映。所以，医院必须要加强医保病案质量综合管理。一方面要建立完善的医保病案质量监控机制，另一方面要重视病案基础质量管理，最后还要做好电子医保病案质量管理。这对于推动我国医疗保障事业健康发展有重要意义。
参考文献：
[1]吴庆华，陈丽娴.医保病案质量的综合管理[J].西南军医，2018，20（04）：491-492+501.
[2]古英，王玉璇.医保病案质量的综合管理[J].东方企业文化，2018，（S2）：212.
[3]黄舟.医保核查中病案常见问题分析[J].中国社区医师，2016，32（07）：192+194.
论文作者:李思怡
论文发表刊物:《健康世界》2019年21期
论文发表时间:2020/3/9
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