天津市泰达医院
异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。是妇产科最常见的急腹症之一，病情严重者抢救不及时或误诊可危及生命。尽管近30年来，由于诊断和治疗技术的发展，急救体制的完善，使80%的异位妊娠在妊娠破裂前得以早期诊断并及时治疗。但仍有少部分病例由于症状不典型，可能被误诊或延迟诊断，严重者可致休克，甚至死亡。尽管近30年来，死亡率有明显的下降，但它依然是妊娠早期引起孕妇死亡的首要原因，占早期孕妇死亡率的80%。异位妊娠发生的部位不同，最常见的在输卵管，占异位妊娠的90%以上，其中70%在输卵管壶腹部，12%在峡部，11.1%在伞端，2.4%在间质部。其余卵巢占3.2%，宫颈及腹腔均小于1%。本例报道即为特殊部位妊娠：腹膜后妊娠。
1临床资料
患者女性，26岁，育有1男（顺产），人流2次，以“停经75天，阴道间断出血30天，下腹痛2小时”入院。病史：患者平素月经规律，5/30天，量中等，偶有痛经。末次月经：2015.10.10，量、色质同前。30天前阴道少量出血，色暗红，持续7天，自认为月经来潮，未诊疗。近1周内左侧腰痛，未重视。入院前2小时突发左下腹疼痛，无法忍受，来我院急诊，行妇科B超示：左下腹可探及范围约10.1*6.3cm的不均质低回声，左肾周可见宽约1.3cm的液性暗区，左下腹可见深约2.7cm的液性暗区。血HCG：86960Miu/ml。急诊行腹腔镜探查术，术中见：盆腔可见血水样液体约50ml，子宫及附加均未见异常。腹腔探查：左侧后腹膜巨大血肿，上达膈肌，下达盆腔。后腹膜壁完整，无破裂口。遂中转开腹，请普外科会诊，建议暂不处理血肿，以免造成无法控制的出血，遂关腹，行介入栓塞治疗之后二次开腹清除血肿。术中见后腹膜巨大血肿，清除血肿见腹主动脉左侧一直径约2cm的堤状（火山口样）组织，活动出血，将部分堤状组织及积血块送病理检查，缝合出血点，并压迫止血，后无明显活动出血，放置引流，术后病理回报可见绒毛组织。
2讨论
腹膜后妊娠为极为罕见的一种腹腔妊娠，腹腔妊娠的发病率约为1/15000，腹膜后妊娠国内外报道不足20例。【1】腹腔妊娠并发症发生率和死亡率均高，死亡的风险是输卵管妊娠的 7-8倍，是宫内妊娠的 90倍。【2】
发病机制：
腹腔妊娠分为原发性及继发性两种，其中继发性腹腔妊娠的发病率较原发性大，继发性腹腔妊娠主要是输卵管流产或破裂，妊娠囊种植于腹腔形成。原发性腹腔妊娠诊断标准为：1.双侧输卵管和卵巢均正常，无近期及远期妊娠的证据。2.无子宫腹膜瘘形成。3.妊娠只存在于腹腔内，无任何输卵管妊娠等的可能性。【1】
腹膜后妊娠发病可能机制，原发性腹膜后妊娠，其受精卵着床途径可能有：1.其他部位的异位妊娠破裂或流产后仍然具有活性的滋养细胞脱落到腹腔并种植于后腹膜表面，孕卵在腹腔肠袢等的挤压下，向腹膜后种植并侵蚀其周围的血管，进而形成腹膜后血肿。2.孕卵经血管淋巴管转移至腹膜后，然后种植生长，进而侵及腹膜后大血管形成腹膜后血肿，与妇科恶性肿瘤，如滋养细胞肿瘤的血行转移及宫颈癌、子宫内膜癌等的淋巴转移类似。3. 医源性因素诱发腹膜后妊娠的发生，如：多例报道指出，在胚胎移植的过程中发生子宫穿孔，从而导致腹腔妊娠的发生，加之胚胎较强的侵袭能力而移植到腹膜后。输卵管末端由阔韧带覆盖，并嵌人腹膜后间隙。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如行输卵管切除术，使宫腔与腹膜后间隙间形成瘘管，直接相同，也可能诱发腹膜后妊娠。
明确诊断：
腹膜后妊娠早期症状不典型，易被误诊。因此，1）既往史：有多次人工流产史，多次异位妊娠史，试管婴儿手术史等患者应高度警惕，这些均为腹膜后妊娠的高危因素。2）现病史：有明确停经史，突发腹痛或腰痛，无外伤史。3）查体：有失血性贫血或休克表现，移动性浊音多为阴性，诊断性腹腔穿刺多为阴性。4）辅助检查：B超示宫腔内无孕囊，双侧附件无明显肿物，腹腔有少量或无积液，影像学证实腹膜后血肿。5）手术：术中发现腹膜后血肿，积血中可见妊娠组织。6）病理：术后病理见绒毛组织，即可确诊。
治疗方法：
如发现患者HCG异常增高，且超声提示宫腔内及盆腔未发现妊娠囊或不均质包块，则应扩大扫查范围，行全腹CT扫描，必要时行腹腔镜探查以明确诊断。如异位妊娠部位不明而行剖腹探查手术，盆腔未见明显的异位妊娠病灶，应扩大探查，以免延误诊治。一旦诊断，则应采取相应的治疗措施。
1．保守治疗：有报道保守治疗成功的病例。保守治疗仅适用于血HCG值不高，无内出血且病情平稳的患者。有学者提出，血β—HCG 水平越高，MTX治疗失败率越高。保守治疗耗费时间长，且加大了大出血的风险，故多作为术前辅助治疗。目前总结保守治疗前及治疗治疗中失败的因素包括：1）β—HCG值大于5 000 Mui/mL；2）β—HCG 值在 48 小时内升高达50％ 以上；3）B超发现中度至重度腹水；4）可探及胎儿心管搏动。2．手术治疗：腹膜后妊娠一经确诊，即建议手术治疗。本患者手术组设计如下治疗方案：1）腹腔镜中转开腹探查发现腹膜后大血肿。2）积极输血抗休克治疗同时行增强CT 检查明确出血点；②在DSA下行动脉造影找出出血点，可疑血管予以栓塞，减少出血。且确保进一步开腹清楚血肿时不引起大出血。③剖腹探查，逐步分离清楚血肿，取可疑病灶区送病理检查。腹膜后血肿探查关键在于有效控制大出血，就手术方式而言，腹腔镜手术远优于开腹手术。随机调查研究显示，相对于开腹手术，腹腔镜手术可明显缩短手术时间，减少术中出血，缩短住院时间及减少住院费用。但是，腹膜后妊娠病灶大都邻近大血管，使腹腔镜手术难度增大。
3．联合治疗：手术治疗为腹膜后妊娠的主要治疗手段。有文献报道一例疑为腹膜后妊娠病例，病灶尚未定位前使用甲氨蝶呤（MTX）保守治疗，定位明确后立即手术治疗。亦有文献报道MTX全身用药作为手术治疗的补充治疗，即手术无法彻底清除异位妊娠病灶的患者或抑制残存的滋养细胞增生，降低持续性宫外孕的发生。但手术治疗不可避免，【2】一旦明确诊断，尽快行手术治疗为目前最有效治疗措施。
经验与教训
腹膜后妊娠临床上少见，术前诊断困难，临床症状体征不典型，一定要仔细询问病史，积极完善化验检查，尽量明确诊断，从而有效的治疗，减少纠纷发生。腹膜后疾病与腹腔大血管关系密切，必须有经验丰富的血管外科大夫参与手术。
参考文献：
[1]佐满珍，王成双，汤文凡 . 原发性腹膜后妊娠一例 [J]. 中华妇产科杂志，2013，48（5）：398.
[2]Fisch B，PeIed Y，KapIan B. Zeri abdominaI pregnancy foIIowinginvitro fertiIization in a patient with previous biIateraI saIpingectomy[J]. Obstet GynecoI，1996，88：643-644.
[3]黄学惠，敬晓涛，顾林莉 ． 腹膜后妊娠 1 例报道[J]． 昆明医学院学报，2006，27（4）：151- 152．
论文作者:邢雅玲
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第5期
论文发表时间:2017/6/26
标签：腹膜论文; 腹腔论文; 血肿论文; 输卵管论文; 手术论文; 异位论文; 病灶论文; 《中国误诊学杂志》2017年第5期论文;