解放军昆明总医院 泌尿外科 云南昆明
摘要：目的 观察经输尿管镜取石术与微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效，分析两种手术方法的临床适用性。方法 选取我院输尿管上段结石患者70例，将其分为输尿管镜组34例和镜皮肾镜组36例，比较两组患者结石清除率、手术时间、住院时间、术中出血量及术后并发症。结果 2组结石清除率、手术时间、住院时间、术中出血量对比，差异均有统计学意义，术后并发症对比差异无统计学意义。结论：MPCNL治疗输尿管上段结石具有清除率高、恢复快等优点，而URL更适合用于治疗输尿管中下段结石。
关键词：输尿管上段结石；微创经皮肾镜取石术；输尿管镜取石术
【Abstract】Objective：To observe the effect of transurethral ureteroscopic lithotripsy（URL）and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL）in the treatment of upper ureteral stones.Analyze the clinical applicability of the two methods.Methods：Seventy patients with upper ureteral calculi were selected，and divided into ureteroscopic group（34 cases）and endoscopic nephroscopy group（36 cases）.The stone remova rate，operation time，hospitalization time，intraoperative blood loss and postoperative complications were compared between the two groups.Results：The stone removal rate，hospitalization time and the intraoperative blood loss in URL group was lower than that of MPCNL group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：MPCNL has the advantages of high clearance rate and quick recovery in the treatment of upper ureteral calculi，and URL is more suitable for the treatment of middle and lower ureteral calculi.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy has a good clinical effect for upper calculi，which has the advantages of high remova rate and quick recovery.URL is more suitable for the treatment of middle and lower ureteral calculi.
【Key Words】upper ureteral calculi；minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；ureteroscopic lithotripsy
输尿管上段结石是临床泌尿外科常规疾病，大多数患者需经手术取石[1]。结石主要的继发病变有尿路梗阻、感染和上皮损伤、癌变等，较大或表面粗糙的结石，易嵌顿于输尿管狭窄部位导致严重梗阻，损害肾功能[2]。以往通常采用开放手术治疗，虽然结石清除率高，但由于创口大，加大了手术感染风险，恢复速度较慢[3-5]。随着腔内医疗器械的改进与发展，临床手术经验不断丰富，医护人员临床知识不断更新，输尿管镜碎石取石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）和微创经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL）已经成为目前治疗泌尿结石的常规手术方法[6]。本研究选择2016年1-12月在我院接受治疗的输尿管上段结石患者70例作为研究对象，将其分成输尿管镜组及经皮肾镜组。分析对比治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2016年1-12月我院收治的70例输尿管上段结石患者作为研究对象，输尿管镜组34例，男24例，女11例，年龄24～55岁，平均年龄（40.11±6.84）岁；经皮肾镜组36例，男22例，女14例，年龄22～58岁，平均年龄（41.78±7.39）岁。两组患者均经B超、CT等影像学检查证实为输尿管上段结石，所有患者均意识清楚，无精神障碍；无心肝肾等重要脏器严重疾病；无妊娠及合并感染等重症疾病。所有患者均对本次研究内容知情同意，自愿参与。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 输尿管镜组：取截石位，腰硬联合麻醉，通过8/9.8 F 输尿管硬镜（wolf
公司，德国）向输尿管内置入4 F输尿管导管（COOK，美国），顺输尿管导管向输尿管内进镜，确认结石位置，应用钬激光机（科医人，美国）击碎结石，较大结石碎片用异物钳夹出。手术结束后留置5 F双J管，退出输尿管硬镜并留置尿管。
12.2 经皮肾镜组：取截石位，腰硬联合麻醉，5F输尿管导管经输尿管逆行置入肾盂并将其固定。改俯卧位，在C臂机引导下，于腋后线11肋间或其附近区域用18G导引针（株洲市瑞邦医疗器材制品有限责任公司，湘械注准20142660049，微创扩张引流套件）进行穿刺，成功穿刺后，引入0.035in导丝（株洲市瑞邦医疗器材制品有限责任公司，湘械注准20142660049，微创扩张引流套件），采用筋膜扩张器沿导丝扩张至16-18F，留置Peel-away工作鞘，建立经皮肾镜通道。置入Wolf 8/9.8 F输尿管硬镜，应用钬激光机击碎结石，同时负压吸出被击碎的结石，较大结石用异物钳夹出。术后留置5-6F双J管（COOK，美国）及16F肾造瘘管（株洲市瑞邦医疗器材制品有限责任公司，湘械注准20142660049，微创扩张引流套件）。
1.3 观察指标 记录两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后30d结石清除率及术后发热等并发症的发生情况。
1.4 统计学方法 本次研究采用SPSS21.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料用（均数`x±标准差s，`x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血量比较
两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。
表1 两组手术时间、术中出血量比较（x±s）
3 讨论
目前，临床上对输尿管结石的治疗方案包括药物治疗、体外超声碎石等保守治疗，和经皮肾镜取石、开放手术、输尿管镜碎石取石术及输尿管软镜碎石取石术等手术治疗[7]。传统开放性取石术虽然术中操作简便，但因为创口大，术中出血量大，术后恢复慢，并且手术暴露视野有限，导致结石清除率不高，大多患者需进行二次手术以彻底清楚结石[8]。微创手术由于其创口小，疗效高，对人体形体损伤小，被越来越多的患者选择，故此，MPCNL和URL被广泛应用于输尿管结石的临床治疗中[9]。
基于人体泌尿道生理结构，URL通常用于输尿管中下段结石，由尿道经膀胱进入输尿管内，操作简便，利用人体自然腔道，无需另外开创，达到安全无创，减轻患者身体上的痛苦以及精神上对开创的紧张度，减少术中、术后并发症的发生，使结石取出更为彻底[10]。对于输尿管上段结石，输尿管镜达到输尿管上段后，暴露的手术视野会变模糊，另外由于输尿管上段结石大多伴有输尿管狭窄，从而导致降低手术疗效，提高了结石残留率[11-12]。所以对于输尿管上段结石，优先选择MPCNL，在肾镜或输尿管镜的监视下，行MPCNL术，能直视下发现结石并击碎，即时取出结石，如有困难，可即时终止，分期进行，具有损伤小、创口细微、出血少、手术并发症少等优点[9]。由于输尿管上段结石嵌顿，一般会导致较为严重的肾积水，加上肾皮质薄，这大大地利于穿刺，减少出血量。同时崁顿的结石对其部位以上输尿管的扩张作用持续存在，可便于肾镜抵达结石位置，与输尿管镜相比，经皮肾镜术对输尿管造成的损伤较小，降低术后输尿管狭窄率[13]。但MPCNL需要穿刺，而穿刺位点选择不当或术者操作不当时，易对大血管造成损伤，导致术中出血量增加，提高手术风险。在临床实际应用中，要结合术前检查工作，视结石位置、结石大小等患者病症选择恰当的手术方式，提高手术成功率，减少病患痛苦，加快术后痊愈。
在本次研究中，MPCNL组手术时间显著短于URL组（P<0.05），而URL组住院时间较MPCNL组较短（P<0.05），MPCNL组术后30d结石清除率100%显著高于URL组的82.35%。
4 结论
综上所述，经皮肾镜碎石在治疗输尿管上段结石具有结石清除率高、安全性好、术后恢复快等优点，可在临床上广泛应用。而输尿管镜碎石术由于输尿管迂曲、狭窄等生理结构原因更适用于输尿管中下段结石，其利用人体自然腔道，可减少术中出血量，缩短患者住院时间，恢复快。
参考文献：
[1]曾光，刘同族，肖和，等.电子输尿管软镜碎石取石术与经皮肾镜碎石取石术治疗肾盂大型结石（长径〉2cm）的疗效比较[J].临床外科杂志，2015，23（12）：947-948.
[2]粟周全，苟兴连，杜龙.输尿管钬激光碎石术和微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石疗效观察[J].陕西医学杂志，2014（4）：443-444.
[3]石武.微创经皮肾镜下气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性[J].中国医药指南，2017，15（9）：42-42.
[4]李良成.用微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的效果分析[J].当代医药论丛，2016，14（8）：122-123.
[5]王志勤.微创经皮肾镜与经尿道输尿管镜治疗上尿路结石的疗效比较研究[J].临床合理用药杂志，2017，10（9）：131-132.
[6]曹文锋，王亮，黄晓科，等.微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗嵌顿性输尿管上段结石[J].中国微创外科杂志，2012，12（10）：933-934.
[7]Okhunov Z，Friedlander JI，George AK，et al.STONE Nephro-lithometry：Novel Surgical Classification System for Kidney Calculi.Urology，2013，21（8）：659-694.
[8]孙颖浩，高小峰，来丽丽，等.超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石[J].上海医学，2004，27（5）：307-308.
[9]徐祖豪.经皮肾输尿管镜与输尿管腔内碎石术治疗输尿管上段结石的手术指标与结石复发率比较[J].中国医学创新，2018（18）.
[10]韩志刚，陈鑫，刘晓东，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石68例疗效分析[J].微创泌尿外科杂志，2015，4（5）：286-288.
[11]He Y，Li N N，Chen Z，et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site ureterolithotomy for upper ureteral stone disease[J].Scand J Urol，2013，47（6）：515-520.
[12]Park Y H，Lee H E，Park J Y，et al.A prospective randomized controlled trial of the efficacy of tamsulosin after extracorporealshock wave lithotripsy for a single proximal ureteral stone[J].Korean J Urol，2013，54（8）：527-530.
[13]杨雪松，曾德朗，龚志勇，等.微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石[J].重庆医科大学学报，2011，36（3）：362-363.
第一作者：张文滔 1982年，女，主治医师，从事泌尿外科专业12年，云南省昆明市大观路212号解放军昆明总医院泌尿外科 650032 邮箱：iorangetao@163.com
通讯作者：杨凡 解放军昆明总医院泌尿外科
论文作者:张文滔,刘齐贵,杨凡
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/5
标签：输尿管论文; 结石论文; 手术论文; 碎石论文; 微创论文; 上段论文; 术后论文; 《中国误诊学杂志》2018年第26期论文;