[关键词]超声检查；神经传导阻滞；胸腔镜检查；肺泡；应激反应；镇痛
[Abstract] Objective To study and analyze the effect of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia on stress response in patients undergoing thoracoscopic bullaectomy. Methods 100 patients who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 for selective unilateral thoracoscopic bullae resection were selected for this study. Their clinical data were retrospectively analyzed. They were divided into observation group and control group according to random number table method, with 50 cases in each group. The observation group was treated with ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia, while the control group was treated with simple general anesthesia. Both groups received patient-controlled intravenous analgesia after operation. Visual analogue scale (VAS) was recorded at 2, 6, 12 and 24 hours after operation. Blood sugar, epinephrine (E), norepinephrine (NE) and dopamine (DA) were measured before, after and 24 hours after anesthesia. Radioimmunoassay was used. Results The VAS scores of the observation group at 2, 6 and 12 hours after operation were significantly lower than those of the control group (P < 0.05). The VAS score of the observation group at 6, 12 and 24 hours after operation was significantly lower than that of the 2 hours after operation, and the VAS score at 24 hours after operation was significantly lower than that at 6 and 12 hours after operation, with statistical significance (P < 0.05). The VAS scores of control group at 6, 12 and 24 hours after operation were significantly lower than those of 2 hours after operation, 12 hours after operation were significantly lower than those of 6 hours after operation, and 24 hours after operation were significantly lower than those of 6 and 12 hours after operation, with statistical significance (P < 0.05). The levels of E, blood sugar, DA and NE 24 hours after operation were significantly different between the two groups before anesthesia (P < 0.05). The levels of E, DA and NE at the end of operation were significantly different between the two groups before anesthesia (P < 0.05). The levels of E, blood sugar, DA and NE at 24 hours after operation in the control group were significantly higher than those at the end of operation (P < 0.05). The levels of E, blood sugar and NE at 24 hours after operation in the observation group were significantly different from those at the end of operation (P < 0.05). The levels of E, blood sugar, DA and NE in the observation group at 24 hours after operation were significantly different from those in the control group (P < 0.05). Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia has little effect on stress response in patients undergoing thoracoscopic alveolar resection, reduces pain and improves comfort.
[keywords] ultrasonography; nerve conduction block; thoracoscopy; alveoli; stress response; analgesia
胸腔镜手术创伤小，预后好，但术后疼痛仍剧烈，与开胸手术相似，严重影响通气功能，从而导致肺不张及肺部感染等并发症[1]。胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）及全身麻醉均适用于胸外科手术，TPVB可以增强术中镇痛的效果，减少术中、术后阿片类药物用量及其相关不良反应。超声引导技术广泛应用于区域神经阻滞，其操作简便，安全有效[2]。本研究应用超声引导TPVB及全身麻醉用于胸腔镜肺大泡切除术患者，比较诱导前行TPVB及全身麻醉对胸腔镜手术患者应激反应的影响，为临床应用提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2015年1月～2017年1月收治入院择期行单侧胸腔镜肺大泡切除术的100例患者作为研究对象。纳入标准：患者术前心、肺、肝、肾功能正常；ASA分级I或Ⅱ级；所有患者围术期未使用激素类药物。排除标准：免疫及神经精神疾病、凝血功能障碍、慢性疼痛及酒精和药物滥用史。按照随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组，各50例。观察组中，男24例，女26例；年龄19～66岁，平均（51.5±6.5）岁；BMI 18～22 kg/m2。对照组中，男29例，女21例；年龄18～68岁，平均（53.8±7.2）岁；BMI 18～23 kg/m2。两组的一般资料比较，差异无统计学意義（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。
1.2麻醉方法
两组患者入室后开放外周静脉，监测ECG、SpO2，并行患侧桡动脉穿刺置管监测BP。对照组采用单纯全身麻醉。观察组采用超声引导下TPVB复合全身麻醉，诱导前患者取健侧卧位，弓背屈曲，使用便携式超声诊断仪，超声探头采用7.5 MHz线阵探头引导行神经阻滞。探头放在T5棘突水平平行于背正中线，并旁开背正中线2.0～3.0 cm，此时可获得椎旁间隙位于两个横突间，从探头外侧横突间进针，在超声影像实时观察下进针至椎旁间隙，回抽无血、气或脑脊液后注射0.375%罗哌卡因[AstraZeneca AB，规格：100 mg/（10 ml·支），批号：H20020248]20 ml。操作完成后使用针刺法测试阻滞平面，当出现满意阻滞平面开始全麻诱导。两组均给于面罩吸氧，静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：2 ml∶2 mg，批号：H20031 037）0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚（瑞典Fresenius Kabi Deutschland GmbH，规格：20 ml∶0.2 g×5支，批号：J20130013）1 mg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 mg，批号：H20060869）0.2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：10 ml∶0.5 mg×2支，批号：H20003688）0.2 mg诱导后置入左双腔支气管导管。维持采用静吸复合麻醉，泵注丙泊酚50～100 μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min），间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.6～1.2 mg/kg，同时吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，规格：120 mU/瓶，批号：091013）0.8～1.0 MAC。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆麻醉机控制呼吸，调节潮气量（TV）6～8 ml/kg，呼吸频率（RR）12～14 次/min，吸呼比（I/E）为1∶2，吸入氧浓度（FiO2）60%，氧流量1 L/min，控制呼气末二氧化碳分压（PETCO2）40～50 mmHg，BIS值40～50。手术结束前15 min停止吸入七氟醚，术毕静注昂丹司琼（齐鲁制药有限公司，规格：2 ml∶4 mg，批号：H10970065）8 mg，并接镇痛泵行患者自控静脉镇痛（PCIA），镇痛泵药物为布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：1 ml∶1 mg，批号：H20020454）1.5 mg/kg+昂丹司琼8 mg/100 ml，背景剂量2 ml，患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）1 ml，锁定时间15 min，患者拔管后送麻醉恢复室即麻醉后监测治疗室（PACU）苏醒。
1.3观察指标
记录术后2、6、12、24 h时的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[3]（无痛为0分，剧痛为10分），检测麻醉前、手术完毕、术后24 h时的血糖、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）及多巴胺（DA）浓度，采用放射免疫法进行测定，使用仪器为DFM-96型多管放射免疫计数器，试剂盒购自德国DSL公司。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组术后各时点VAS评分的比较
观察组术后2、6、12 h的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后24 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后6、12、24 h的VAS评分均显著低于术后2 h，术后24 h的VAS评分显著低于术后6、12 h，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组术后6、12、24 h的VAS评分均显著低于术后2 h，术后12 h的VAS评分显著低于术后6 h，术后24 h的VAS评分显著低于术后6、12 h，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组不同时间点相关应激指标的比较
两组麻醉前的相关应激指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后24 h的E、血糖、DA、NE水平与麻醉前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术完毕时的E、DA、NE水平与麻醉前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组术后24 h的E、血糖、DA、NE水平与手术完毕时比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后24 h的E、血糖、NE水平与手术完毕时比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后24 h的E、血糖、DA、NE水平与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
本研究胸腔镜肺大泡切除手术切口为腋前线第5肋间、腋中线第7肋间及腋后线第6肋间，虽然切口较小，但因肋间肌肉、神经的机械损伤以及胸腔闭式引流管对胸膜刺激，使得胸腔镜手术后也可达到中度至重度的疼痛[4]。硬膜外阻滞可以很好地控制疼痛，但因对血流动力学的影响及尿潴留等不良反应限制了其应用[5]。目前超声引导下TPVB和全身麻醉因其操作简便、安全有效及并发症少，已逐渐取代了硬膜外阻滞用于胸外科患者的术中镇痛，特别是对于一些无法实施硬膜外阻滞的患者更适用[6]。
Kaya等[7]比较了0.5%布比卡因总容量20 ml单点和多点椎旁阻滞，结果显示单点阻滞的阻滞范围可达到5个节段左右，镇痛作用方面同多点阻滞，且满意度高，患者更能接受。章蔚等[8]在超声引导下也比较了单点和多点椎旁阻滞，得出了相似的结论。张勇等[9]发现，术前将0.375%罗哌卡因行肋间神经阻滞可降低胸腔镜手术患者的术后急性疼痛，并且减少了术后阿片类药物用量。本研究中，观察组术后2、6、12 h的VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而两组术后24 h的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组手术完毕时及术后24 h的E、DA、NE等指标与麻醉前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后24 h的E、血糖、NE等指标与手术完毕比较差异均有统计学意义（P<0.05）；对照组术后24 h的血糖指标与手术完毕比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后24 h的E、血糖、DA、NE等指标与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下胸椎旁神经阻滞（TPVB）复合全身麻醉对胸腔镜肺大泡切除术患者应激反应影响小，且降低了患者疼痛，提高了患者舒适度。本研究结果显示，观察组术后6 h内的VAS评分明显较低，与相关研究结果相似[10-14]，其可能原因是TPVB阻滞了包括脊神经前支（肋间神经）、后支、脊膜返支、交通支及胸交感神经链，而全身麻醉不能达到完善的阻滞[15-16]。此外，两组镇痛效果的比较主要体现在0～12 h，可能是由于单次的神经阻滞有限的镇痛时间，长效的局部麻醉药只能提供6～8 h的局部麻醉时间，提示相比全身麻醉而言，在保证安全性的前提下，TPVB更容易让患者接受，其中观察组发生2例穿刺部位血肿，主要考虑在超声图像下肋间血管难以辨别，穿刺过程中误伤血管导致，应加以警惕。
综上所述，在胸腔镜肺大泡手术中采用超声引导下TPVB复合全身麻醉对术后镇痛的效果优于单纯全身麻醉，能够减轻应激反应，提高患者舒适度。
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论文作者:李志国
论文发表刊物:《世界复合医学》2020年2期
论文发表时间:2020/5/6