彭健雄
（广东省广州市荔湾区骨伤科医院 510140）
【摘要】 用现代医学作解释使传统手法的机制、作用、效果。从而避免内服药物对人体影响的副作用及损害、及手术的后遗症。减少医疗费的开支。病人经治疗在疼痛、功能及点关节活动度等方面有明显改善，表明了手法治疗对治疗本症有良好的效果。
【关键词】膝关节骨性点关节 中医手法的解剖关系 临床研究
【中图分类号】R684.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0094-02
膝关节骨性点关节炎是老年常见病之一，多见于下肢负重及运动强度较大的农民、建筑搬运工人、体育工作者等。其主要症状以疼痛及功能障碍。对此病一直以来治疗无特殊方法，近十年来，自己在门诊中应用手法治疗膝关节骨性炎，收到了较满意的效果，再次浅谈解剖学知识、结合手法治疗，对于治疗机理在解剖学方面的初步探讨。
1、 临床症状及体症
本病好发于40岁以上的中老年人，属于退行性疾患范畴，与体质、关节负重、劳损有着密切的关系，体形肥胖者更易患此病。急慢性损伤如骨折、脱位等、生物力学异常、炎症及局部血循环障碍病已可引起本病，临床表现为行走疼痛（尤其是负重行走），上下楼梯和蹲位起身困难，伸屈膝关节受限，膝关节肿胀等。
主要特征：
1.1 疼痛：多见于半屈膝位，负重行走，改变体位疼痛加重，天气改变，及气候潮湿对其关节疼痛均有一定的影响，一般引起疼痛的组织为筋膜、肌肉、关节囊、骨质增生、滑膜等。
1.2 关节僵硬：多属于关节周围软组织的痉挛、粘连引起，也有部分病程较长的病者由于增大的骨赘，肥大的骨端阻碍了关节的活动。
1.3 关节失稳：失稳多由于受外伤致关节韧带、软骨等损伤是关节的稳定结构遭受破坏而引起，或者半月板、关节软骨退化，软骨下骨质的塌陷，侧附韧带相对松弛以致，此种病如发生单侧造成膝内（外）翻，更加重了关节不稳定和骨性关节炎的发生。
1.4 关节积液和骸下脂肪垫炎：这二个症状多因上述病变激发而来。多出现关节过伸病，肿胀较甚，下楼梯痛，腿软乏力，触摸关节可少许热感或自觉关节灼热等症，临床检查浮髌多为阴性(积液量少)，积液诱导试验和关节推挤试验多为阳性。
1.5 X线征示：①关节面边角锐利形成骨刺或唇样改变，甚至相对的骨刺可趋于衔接；②关节软骨退变，致关节间隙变窄；③关节面边缘硬化；④关节面下方骨内出现圆形和不规则透亮区。前者为退行性假囊，后者为骨内纤维组织生成以致。
2、局部解剖与病理特点
2.1 髌周筋膜：肱四头肌腱膜包绕髌骨的移行向下移成髌腱止于胫骨结节。包绕髌骨的移行部分为浅筋膜。沈金末位或筋膜的延续，有很多深部肌腱与其融合。膝关节骨性关节炎的病人，髌周筋膜挛缩，粘连。造成髌股骨关节间隙变窄，影响屈膝，下蹲活动。
2.2 关节囊及滑膜：关节囊纤维层有丰富的感觉神经纤维，关节囊本身虽然不十分坚强，但被周围许多韧带所加强，囊的内壁为滑膜层，附着于关节软骨的边缘，构成人体最大的滑膜腔。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病变早期关节囊无明显变化，随后开始建又出现，滑膜绒毛样增生，关节囊骨纤维化而增厚，失去正常的皱襞，如关节腔变窄或消失，粘连形成，这是关节活动受限。
2.3 膝关节的血管神经：膝关节的血运主要来自动脉和股动脉。膝关节的神经有胫神经的三个关节炎，分别为膝上内、膝下内和膝中支，与动脉同各支伴行走支配膝关节，腓总神经的二个关节支为膝上外支、膝下外支、进入关节。股神经的关节支是通过四头肌的肌支进入关节，闭孔神经的关节支是通过大收肌的肌支，经动脉随膝中动脉由关节囊后面进入膝关节。
3、治疗手法与软组织解剖关系：
3.1 松解手法：
第一步骤：病人仰卧，医者坐于患者右侧床边，医者拇指与其他四指握在髌骨关节缝侧缘，上下活动10次左右，才量酌病情及病人耐受情况而定。治疗机理为松解髌周筋膜，髌内外支撑带，关节囊的粘连，清除无菌性炎症，改善膝关节血管的灌流量，增大髌股骨关节间隙，减少关节面受压。第二步骤：体位同前，医者右手推拿患者踝上方使其屈膝60°左右（伸直位为180°），左手拇指卡在髌上缘，在伸直膝关节时限之髌骨向上滑动。拇指所卡的部位为髌骨向上缘和外上缘，当右手将膝关节徐徐向上的同时，左手向直下方及斜下方用力，这样做了3～4次的屈伸关节动作，可以松解髌骨上下位置的粘连（主要是股四头腱的粘连）。
3.2 痛点推刮法：寻找痛点，用拇指垂直于髌周筋膜纤维方向，触按痛点，伸膝位检查髌上缘痛点，屈膝位检查髌下缘痛点，找到痛点后用推、刮手法6次。可松解髌周筋膜粘连，复平剥离的纤维，消除局部无菌性炎症，缓解关节疼痛，促进血循环。
3.3 髌下脂肪垫手法
3.3.1 髌下脂肪垫炎虽然是继发病变，但疼痛稳重，下台阶时痛，过伸位痛为其特点：检查手法与治疗手法相同，病人仰卧，医者站于患侧，左手在髌上缘向下推髌骨，右手掌心向上，拇指或食指推到髌下缘，疼痛出现为阳性。治疗手法即在痛点刮筋，2分钟左右。可以松解髌下脂肪垫粘连，松解软组织粘连。
3.3.2 再将髌骨推向侧，刮内侧翘起的髌内缘，然后同法做外缘手法。此法作用组织为髌周筋膜、关节囊及软骨面边缘。可改善髌周血运，松解软组织粘连。
3.4 伸屈除粘法：
3.4.1 伸直位置除粘：患者仰卧，术者站于患者右侧握住患者小腿，左手推按股骨下端，令患膝过伸，保持伸直位1～2分钟，如有伸膝受限者，寸力过伸搬腿，以恢复伸膝功能。这样可以作用于腘肌、腘绳肌腱、关节囊后壁及后侧韧带，解除它们的粘连与挛缩。
3.4.2 屈膝位除粘：病人取俯卧法：患肢置跟臀位，保持约1～2分钟，如屈膝困难，则尽可能将足跟接近臀部。无论伸膝或屈膝位于法都需要重复一次，以增加疗效。这种手法可松解股四头肌、缝匠肌、髌周筋膜、韧带和肌腱粘连。
3.5 弹拨腓总神经和胫神经：在腓骨小头下方横行弹拨，引起小腿外侧半麻感，腓神经在腘窝部与腘动脉伴行，这部位触到血管搏动后指向弹拨，引起小腿麻木感，这法可疏通经络，改善膝关节及小腿的酸困症状。
4、讨论
4.1 膝关节骨性关节炎的认识：
本病属于退行性疾病，中老年好发。随着年龄的增大，骨、软骨、半月板、关节囊、滑膜及韧带发生相应的退变，此阶段如果过度的磨损关节，关节软骨将变色失去正常色泽，变得粗糙易碎裂。软骨受损后发生血管增生并有骨赘形成，新生骨赘多发生于关节囊、肌腱和韧带的附着部，软骨下骨质增生、硬化，骨表面粗糙不平，增生骨脱落形成关节内游离体，关节滑膜在长期刺激下增生后，引起这些病变的原因除退行变外，创伤、生物力学的改变、膝关节不稳定、滑膜炎、劣风湿性关节炎均可造成骨性关节炎的发生。
治疗方法虽有多种，如封闭、理疗、药物内服外用、药物透入等，但效果都不很满意，手术方式也很多：①单纯高位胫骨截骨术，截骨线在胫骨结节以上；②胫骨高位截骨、腓骨横断；③胫骨高位截骨，腓骨小头切除；④胫骨结节小球形面截骨术。这几种术式可以纠正膝内外翻，改善力线，但解决不了胫股关节面的受压问题，因此手术又发展为胫骨结节上截骨，将远端前移，松弛髌腱的方法，此术式缺点是截骨后，骨折线离点关节太近，骨折远端前移后难固定，维持固定也困难，因此又产生了胫骨结节下不全截骨，嵌入植骨块，将胫骨结节垫高的手法，其目的是放松髌腱，改善髌股骨关节的压力。这几种手术虽然简单，没有危险，但对于慢性膝痛的病人还是难以接受。
4.2 手法治疗的特点：
用手法治病在我国已有几千年的历史，但是研究手法治病的机理，用现代医学去解释手法机制只是近十年才开展起来。经过多年的临床实践、探索，认识到用手法治疗膝关节骨性关节病的机制同手术治疗是相似的，松解粘连，减少关节面的受压，恢复功能，减轻疼痛。对于病人来讲，恢复功能，疼痛消失，治疗目的就达到了。况且手法治疗不存在合并症、后遗症的问题，因此病人乐于接受的。手法特点有以下几个方面：①辩证施治，治疗膝关节手法很多，但根据情况选用1～2个或几个手法，而不需全套搬上；②手法轻巧，作用准确。针对病损部位有针对性的选用手法、作用部位，组织、解剖层次清晰；③松解粘连，改善血循环；④操作简便，易于掌握；⑤无副作用及并发症。
任何事情不是绝对的，手术有其出血、损伤、粘连等问题，手法治疗也不是万能的，也存一定适应症，临床中的类风湿性关节炎后期及骨性强直性者治疗效果就差。红肿热痛、化脓性验证、结核、肿瘤及一些风湿、类风湿、类风湿活动期都是手法治疗的禁忌症。
手法治疗应结合功能锻炼，可以起到事半功倍的结果。对肌力弱的患者，嘱病人做抬腿平举，四头肌收缩锻炼，对功能障碍者练习下蹲、跪床等活动。可提高疗效，缩短疗程。治疗时间一般2～3个月为一疗程。每周1～2次手法，连续治疗到功能基本恢复正常，疼痛消失为止。大部分病人在一个疗程内即可获效。治疗期间病人做功能锻炼配合，不须休息，效果更好。
5、结论
在此介绍了膝关节骨性关节炎症的治疗手法，并用解剖学知识阐明手法作用组织、治疗机理，及膝关节血管、神经作了描写。改善血循环，松解粘连，消除无菌性炎症是手法治疗的主要特点。也对膝关节骨性关节的病因、病理、治疗方法作 简单概述。如有不足之处，望指正。
参考文献
[1].骨伤科研究资料，1980.
[2].中医正骨，2001.10.
论文作者:彭健雄
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：关节论文; 膝关节论文; 手法论文; 髌骨论文; 胫骨论文; 软骨论文; 疼痛论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;