颜凌波 方婕媚 徐友文
（浙江省台州市台州恩泽医疗中心（集团）台州市中心医院 浙江 台州 ３１８０００）
【中图分类号】Ｒ８１５．６【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０１９８－０２
【摘要】：目的比较鼻咽癌调强放疗和常规放疗的治疗效果与反应。方法４５例鼻咽癌患者，调强放疗组２０例、常规放疗组２５例，调强放疗组靶区为鼻咽肿瘤、咽旁间隙和颈部淋巴区，分次剂量为２．０Ｇｙ／次，３０～３５次；常规放疗组用面颈联合野照射ＤＴ７０Ｇｙ／３５次；颈部预防总量为ＤＴ５０～５５Ｇｙ。结果调强组和常规组完全缓解率分别为９０％ （１８／２０）和７６％ （１９／２５），口干４级分别为０例和８例，张口困难发生率分别为１例和２例，两组比较，差异均有显著性（Ｐ＜０．０１）。结论鼻咽癌调强放疗比常规放疗的局部控制率提高，不良反应明显降低。
【关键词】：鼻咽癌；放射治疗；局部控制率；不良反应；调强放射治疗
１． 资料与方法
１．１ 一般资料 ２０１０年７月～２０１３年７月，我们对２０例初治鼻咽癌患者行全程ＩＭＲＴ治疗，并与２５例常规放疗组（ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＴ）对照。ＩＭＲＴ组男性１４例，女性６例，年龄２２～６８岁，中位年龄４８．５岁，其中Ｉ期１例，ＩＩ期１０例，ＩＩＩ期９例。ＣＲＴ组男性１４例，女性１１例，年龄２５～７２岁，中位年龄５
２．５岁，其中Ｉ期２例，ＩＩ期１２例，ＩＩＩ期１１例，分期根据ＵＩＣＣ２００３年版标准［４］。两组病例临床资料比较无显著性差异。全部患者经病理组织学证实：ＩＭＲＴ组中低分化鳞癌１７例（８５．０％ ），其他类型３例（１５．０％ ），ＣＲＴ组中低分化鳞癌２１例（８４．０％ ），其他类型４例（１６．０％ ）。所有患者经临床体检、胸部Ｘ线片、腹部Ｂ超、骨ＥＣＴ等检查证实无远处转移。
１．２ 方法
１．２．１ 常规放疗组
以面颈联合野、耳颞侧野、颈部切线野为主野，选择性配合耳前野、耳后野、品字野等。凡有口咽／咽旁侵犯，或上颈深各组淋巴结有相继转移，或颈深上后组淋巴结有大的转移者，必须先把颅底、鼻咽咽旁、上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内，待照射到ＤＴ３６～４０Ｇｙ／１８～２０次时，肿瘤有所缩小后再行分野照射。原发灶根治性放疗剂量约为ＤＴ７０Ｇｙ，颈部预防治疗量为ＤＴ５０～５５Ｇｙ左右，局部电子线补量。
１．２．２ 调强放疗组
应用瓦里安ＣｌｉｎａｃＥＸ直线加速器６ＭＶ－Ｘ及三维治疗计划系统。用头颈肩膜固定体位，采用ＣＴ扫描模拟定位，扫描层距３～５ｍｍ。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆将数字化图像资料仪传入计划系统，由主管医师勾画出肿瘤范围及周边重要器官，肿瘤靶体积的勾画（ＧＴＶ）包括鼻咽部原发肿瘤和转移性淋巴结。鼻咽癌ＣＴＶ常规应包括颅底、翼板、鼻咽前间隙（内侧为咽，外侧为翼状肌和腮腺深叶），较早期的肿瘤也要包括翼状肌。ＣＴＶ还应包括颅底的蝶窦和海绵窦、咽旁间隙、咽后间隙、斜坡、上颌窦的后１／３、后组筛窦和鼻腔的后１／３。颅底受侵的病例还要包括垂体、视神经和视交叉，并将上述结构的剂量限制在４５～５５Ｇｙ（每天分割剂量/２Ｇｙ）。淋巴引流区ＣＴＶ的选择与勾画鼻咽癌颈部淋巴引流区的ＣＴＶ应包括双侧２～５级淋巴结，双侧２级淋巴结均应从颅底开始勾画。ＧＴＶ和ＣＴＶ统一外扩获得计划靶区（ＰＴＶ）。考虑摆位误差，ＰＴＶ通常外扩３～５ｍｍ。采用７～９个非共面照射野，供９５％的等剂量曲线覆盖ＰＴＶ，不同靶区剂量不同：原发肿瘤（ＧＴＶｎｘ）照射２Ｇｙ／Ｆ，共７０Ｇｙ／３３Ｆ，转移淋巴结（ＧＴＶｎｄ）给予６６Ｇｙ／３３Ｆ，临床靶区（ＣＴＶ１）６０Ｇｙ／３０Ｆ，颈部预防照射区（ＣＴＶ２）５０Ｇｙ／２５Ｆ。周边重要器官不超过其耐受量，５０％腮腺体积＜２６Ｇｙ～３０Ｇｙ，其他：Ｄｍａｘ（最大剂量点）限制脑干/５０Ｇｙ，脊髓/４０Ｇｙ，晶状体＜８Ｇｙ，视神经、视交叉＜５４Ｇｙ，颞颌关节＜６０Ｇｙ。
１．２．３ 评估
治疗期间每周行体检、血常规及间接鼻咽镜检查，记录急性放射反应和肿瘤消退情况。治疗结束后３个月复查并评估疗效以及急性反应情况。急性放射反应标准参考ＲＴＯＧ评估标准，进行评价的急性反应标准，将口干反应分为５级，即１级：无明显变化；２级：轻度口干、唾液稍稠等变化，基本不需要饮水；３级：中度口干，需饮水；４级：口干明显，唾液黏稠，需经常饮水；５级：急性涎腺坏死。
１．３ 统计学处理 使用ＳＰＳＳ１０．０统计软件进行统计分析。
２． 结果
２．１ 近期疗效
所有患者在放疗后３个月进行近期疗效评价，ＩＭＲＴ组根据磁共振发现１例咽隐窝局部残留，１例颌下淋巴结残留，其余均为ＣＲ，ＣＲ率为９０．０％；ＣＲＴ组６例影像学局部有残留，其余达到ＣＲ，ＣＲ率为７６．０％。ＩＭＲＴ组疗效较ＣＲＴ组好，差异有统计学意义（Ｘ２＝
３．３９７，Ｐ/０．０５）。
２．２ 放射反应
２．２．１ 不良反应
两组患者的皮肤、黏膜反应ＩＭＲＴ组相对较轻，但骨髓抑制毒性两组相仿。除了上述反应外，在放疗后３个月评价患者放疗后的口干情况。其中ＩＭＲＴ组１级２例，２级１１例，３级７例。ＣＲＴ组２级１２例，３级８例，４级５例。两组均未出现５级反应即急性涎腺坏死，口干症状ＩＭＲＴ组明显比ＣＲＴ组好（Ｘ２＝４．５２１，Ｐ/０．０５）。
２．２．２ 晚期反应及损伤
调强组未发现１例张口困难的患者，ＣＲＴ组出现２例张口困难患者，大部分患者由于放疗结束时间短，无法判定晚期反应，需继续严密观察。
３． 讨论
鼻咽癌放射治疗后唾液分泌减少一直是困扰患者的主要问题，常规放射治疗口干的发生率近乎１００％。患者接受治疗时由于射线对黏膜组织的损伤，出现不同程度的黏膜反应，表现为黏膜充血、浅糜烂伴水肿或假膜、咽痛和吞咽困难等，并随着放射剂量的增加而加重。我科从鼻咽癌患者的常规放疗和调强放疗调查结果对比来看，鼻咽癌患者调强放疗的口干反应多为Ｉ、ＩＩ级，口腔黏膜反应多为Ｉ、ＩＩ级。常规放疗患者皮肤反应和口干反应多为ＩＩ、ＩＩＩ级，口腔黏膜反应为ＩＩ、ＩＩＩ级。其中口干反应、皮肤反应、口腔黏膜反应ＩＩ、ＩＩＩ级的患者，调强放疗组明显少于常规放疗组。调强放疗相对普通放疗，放疗时出现的急性腮区肿胀疼痛、口腔充血、厌食、失眠、纳差等放疗反应较轻、出现时间较晚、例数较少。鼻咽癌常规对穿野放疗的患者由于口腔黏膜特别是腮腺受量高，反应重，放疗期间多需局部或全身用药才能继续放疗，甚至有些患者因为早期口腔黏膜和腮腺反应重而放弃治疗。鼻咽癌调强放疗的患者由于口腔黏膜特别是腮腺受量低，反应轻，放疗期间多只需口腔局部用药就能继续放疗，多数患者不必全身用药，也没有出现因为早期口腔黏膜和腮腺反应重而放弃治疗者。相对于普通放疗，调强技术的运用，使患者不良反应降低，放疗并发症减少，治疗时间缩短，特别是患者受照区域皮肤烧灼感减少、口腔黏膜反应减轻等，并提高了患者对治疗效果的满意度。
参考文献
［１］ 林少俊，陈传本，韩露，郑葳，陈梅，潘建基．鼻咽癌调强放射治疗２３０例初步结果［Ｊ］．福建医科大学学报．２００７（０１）
论文作者:颜凌波 方婕媚 徐友文
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/19
标签：鼻咽癌论文; 患者论文; 黏膜论文; 常规论文; 腮腺论文; 口干论文; 淋巴结论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;