【摘要】放射治疗是头颈部肿瘤的主要治疗手段，放射线不仅可以杀伤肿瘤细胞，同时也会对肿瘤周围的正常组织造成损伤。在患者进行放射治疗的过程中，会出现多种治疗反应，其中，吞咽困难作为常见的放疗反应之一，对头颈部放疗患者的疾病预后以及生活质量有着重要的影响。
【关键词】头颈部肿瘤；吞咽困难；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）18-0002-03
在我国，头颈部肿瘤发病率大约为15.22/10万。放疗是用于根治或姑息性处理头颈部肿瘤的重要治疗手段。近年来不断有文献报道，头颈肿瘤患者疾病进展和治疗过程中均会导致不同程度的吞咽功能障碍[1-5]。由于放射线对肿瘤细胞和正常组织细胞均有毒性作用，凡快速分裂的组织细胞，如血细胞，毛囊，消化道表面的细胞，对放射线都非常敏感。头颈部肿瘤病人放疗后，会出现咽喉溃疡、吞咽困难、口干、食欲下降、味觉缺失等症状。在治疗过程中，还易出现恶心呕吐、饱胀、腹泻、疼痛等症状，进一步影响病人对食物的兴趣，导致营养物质摄入减少，出现营养不良。放疗损坏可能达数月才能改善，有的可能永远不能恢复到治疗前的水平。因此，肿瘤病人放疗期间常出现明显的体重减轻，有74.2%的病人在放疗结束时体重丢失达到10%。
国外有研究指出，患者进行吞咽功能训练可以改善患者的吞咽困难，Kulbersh等[6]研究了37例接受过放疗或是放化疗的头颈肿瘤患者，放疗前2周对患者进行吞咽功能训练，在治疗结束14周后发现训练过的患者MDADI总分明显高于未训练的患者，提示在治疗前对患者进行吞咽功能训练能改善患者治疗后的吞咽功能。Carroll等[7]的研究同样证明了上述观点，并进一步指出治疗前即开始进行锻炼的患者其吞咽功能比治疗后开始锻炼要好。Servagi-Vernat S[8]等研究发现，根据肿瘤的范围，吞咽结构周围系统的放射剂量的控制和规律的吞咽功能训练可以有效地减少吞咽障碍的发生。Mortensen HR[9]等研究也认为腮腺区域放射剂量的保护可以有效减少口腔黏膜干燥的发生，从而减轻吞咽障碍的严重程度。本文就近几年来头颈部肿瘤患者放疗后吞咽困难的护理现状进行综述。
1.吞咽困难的发生机制
头颈部肿瘤患者，放疗后可能会引起后组颅神经（IX-XII）麻痹，进而可致舌肌、软腭、咽缩肌等咽推进结构运动障碍及咽腔感觉消失，迷走神经食管支麻痹可致食管上段括约肌失弛缓，均可导致食物无法顺利推送入食管，滞留于口咽，产生鼻腔返流或误吸，严重影响患者生活质量[10]。
2.吞咽困难的评判标准
2.1 PRD评分
中文版安德森吞咽困难量表为自评量表，包括4个维度（总体状况、情感、功能、生理共20个条目，总体状况维度１个条目，情感维度6个条目，功能维度5个条目，生理维度8个条目），采用5级评分法：“非常同意”“同意”“不知道”“不同意”“非常不同意”依次计5～1分。总体状况维度单独计分，其他各维度予以得分相加求其均值，得分范围为1～5分，分值越高表明患者的吞咽障碍越严重，大于3分为吞咽困难阳性[11]。
2.2 ORD评分
采用洼田饮水试验，根据患者饮下30ml清水情况进行吞咽功能分级。Ⅰ级：正常，5s内顺利将水一次性咽下；Ⅱ级：可疑，5s内分2次以上，不呛咳地将水咽下；Ⅲ级：能将水1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分２次以上将水咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能将水完全咽下。Ⅲ级～Ⅴ级为异常。Ⅰ级～Ⅴ级分别评为1～5分，分数越高代表吞咽功能障碍越严重。Ⅰ级～Ⅴ级分别评为1～5分，分数越高代表吞咽功能障碍越严重。大于2分记为吞咽困难阳性[12]。
2.3 VF检查
（1）X线造影吞咽检查：选用76%复方泛影葡胺作为流质食物，76%复方泛影葡胺＋营养米粉（1:1混合）作为糊状食物。受试者坐或立于踏板上，头部自然直立，在X光透视下嘱患者分别咽下流质食物5ml，10ml，糊状食物10ml；各进行侧位、斜位X线透视及正位X线透视录像，录像速率为30帧/s，如有误吸则停止检查。由经过吞咽障碍诊治训练的2位放射科医师共同分析透视录像，记录观察指标。（2）VF结果判断：吞咽困难程度评分根据Frowen等[13]提出的标准进行改良后计分，根据VF表现观察12个指标，指标阳性记1分，阴性记0分，分值范围0～12分，0分为正常，1～4分为轻度异常，5～8分为中度异常，9～12分为重度异常。计分越高说明吞咽困难越重[14]。大于1分记为吞咽困难阳性。
3.吞咽困难的护理现状
3.1 心理护理
吞咽困难是头颈部肿瘤患者放疗期间常见的治疗后反应，患者会因为吞咽困难而影响进食，干扰患者治疗期间的营养摄入的同时，也会影响患者的治疗情绪。因此，护理过程中，可以早期了解患者的家庭与社会环境、经济状况，向患者解释病情，说明可能出现的并发症，传达治疗的有效性，取得患者及家属的配合，使患者建立与病魔抗争的勇气和信心。
3.2 饮食护理
3.2.1在放疗前由营养师与临床营养护士采用欧洲营养风险筛查量表（NRS 2002）共同进行营养评估与风险程度筛查[15]。
3.2.2患者饮食的总原则包括注意食物的色、香、味、形，少食多餐；增加食物中热量和蛋白质的比重等。条件允许者，还可以食用药膳，如①山楂肉丁药膳：山楂10g，瘦猪（或牛）肉100g，菜油5g，香菇、姜、葱、胡椒、料酒、味精、白糖各适量。先将瘦肉切成片，油爆过，再用山楂调料等卤透浇干，即可食用。②桂圆红枣药粥：桂圆15g，红枣10枚，粳米100g煮粥早餐食用，有补益心脾．养血安神益五脏的功效。适合于放疗过程中血细胞和血小板下降的病人。③毕地药粥：生地20g，大米100g，煮烂成粥分次食用，能清热解毒，凉血滋阴[16]。
3.2.3对于存在营养风险，放疗前即给予口服肠内营养混悬液（根据营养师营养处方配置），保证每日摄人热量126KJ/kg。放化疗过程中每周由营养师与临床营养护士进行营养状况评价，一旦发现存在营养风险则尽早开始个体化的营养支持，予以口服肠内营养乳剂或留置胃管鼻饲肠内营养液。
3.2.4目前，放疗后重度吞咽困难患者改善营养的治疗方式主要是管饲，管饲主要有经鼻插管、经皮胃造瘘、胃造瘘、空肠造瘘等。早期及时治疗可以明显改善患者的生存质量[17]。根据患者的病情、体质量和营养状况，按照30～30kcal/（kg·d）的标准将粮食、肉类、蛋、奶、蔬菜等各种天然食物用碎食器加工搅拌为无颗粒的匀浆膳食，其中蛋白质占15%，脂肪占25%，碳水化合物占60%。
3.3 康复训练
3.3.1在院训练（1）功能性恢复训练：对与进食以及吞咽功能相关的器官作间接性的训练，进而改善吞咽活动的运动协调性，预防废用性吞咽功能低下；采用声门上吞咽、门德耳森手法、空吞咽及用力吞咽等辅助性训练措施促进吞咽功能的恢复。（2）进食训练：为患者营造整洁、安静及和谐的进食环境，使其保持最佳的吞咽体位；依据患者吞咽困难程度选择食物质地、口味及适宜吞咽的一口量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（3）颈部肌肉康复训练：用手协助患者做低头、后仰、左屈、右屈、左旋及右旋的重复运动，动作应缓慢进行，每天重复20次。（4）张口、下颌关节、舌功能训练：指导患者尽量张口与闭合，上、下牙关有节奏的叩击，刺激唾液腺分泌；指导患者嘴巴微张，下颌向前、后、左、右运动至极限位置，再缓慢恢复至原位；可以预防肌肉的进一步纤维化，提升肌肉张力，尽可能的保护牙关；用纱布或吸舌器裹住患者的舌体后缓慢向外或左右方向牵拉，使用舌刮刺激并按摩舌体，2次/天，20分钟/次；指导患者将舌尖伸出门齿，使用压舌板用适当力度压住舌面并嘱患者尽量抵抗，15秒/次，5次/组，3组/天。
3.3.2随访训练空吞咽动作训练：交替在抬头和低头时做空吞咽动作，出现呛咳停止练习。以上每项运动每天训练3次，每次10～15次。患者接受康复训练1.5～3.0个月，出院患者采取上门随访或回院复查随访时指导[18]。
4.结语
放射治疗在近几年来的不断发展中，对于头颈部肿瘤的治疗效果不断提升，在医疗技术发展的同时，相应需要配合护理工作的进一步改善。吞咽困难直接关系到患者的进食状况，营养摄入的足够与否也影响着患者的治疗，这些均与患者的生活质量息息相关。所以，放疗前予以患者疾病知识的介绍、告知放射治疗的方法以及可能会出现的反应和症状，可以缓解患者治疗过程中的紧张状况；针对出现吞咽困难的患者，改变其食物的性状、进食方式或者进食时的环境，也能从一定程度上帮助增加患者的营养摄入；早期个体化的吞咽功能康复训练对缓解吞咽功能障碍有重要的意义[19]。而对部分患者来说，吞咽困难可能在其出院后发生，对此，我们也需要加强对于出院患者的随访，帮助患者疾病的预后，从而提升患者的生活质量。
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论文作者:唐媛媛,华羽晨,程敏琼
论文发表刊物:《心理医生》2016年18期
论文发表时间:2016/10/17
标签：患者论文; 困难论文; 肿瘤论文; 营养论文; 功能论文; 维度论文; 头颈部论文; 《心理医生》2016年18期论文;