（广西桂林市中西医结合医院泌尿外科；广西桂林 541004）
摘要：在当前腔道内镜技术以及配套碎石设备不断发展完善的背景下，泌尿系结石临床治疗工作也取得了革命性进展。在肾结石治疗过程中，输尿管软镜具有较高的安全性和有效性，其作为微创治疗手段发挥着越来越积极的作用。输尿管软镜辅助钬激光碎石不再单纯局限于直径低于2cm的结石，其适应证不断扩大，已用于肾脏集合系统整体中全部位置的结石。相比于PCNL、ESWL等术式，输尿管软镜在肾脏解剖、孕妇、过度肥胖、部位异常、多发性复杂结石与肾盏憩室结石治疗中具有较高的优越性。本文就输尿管软镜应用治疗肾结石的现状以及进展作一综述，希望有所指导和帮助。
关键词：肾结石；输尿管软镜；治疗；进展
在泌尿外科各类疾病中，泌尿系结石是常见多发疾病。统计数字表明，泌尿系结石疾病患者约占全世界人口的5%~15%[1]。而在当前腔道内镜技术快速发展、各类取石工具以及碎石设备逐步完善的背景下，泌尿系结石临床治疗工作取得了巨大进展，微创治疗术式逐步取代了传统开放手术，而腔道内镜则是微创治疗的一种代表性术式[2]。在肾结石手术治疗中，输尿管软镜逆行经由泌尿系统自然腔道探至患者肾盂和肾盏，辅助钬激光碎石。该术式安全有效且属于微创，因此在泌尿外科临床得到广泛应用。
1 肾结石临床治疗中输尿管软镜的应用进展
现阶段泌尿外科临床应用输尿管软镜治疗肾结石已逐步成熟，并开始广泛应用于临床。根据临床实践经验与相关文献报道可知，输尿管软镜辅助下碎石术适应证包括如下：（1）ESWL难以定位、直径低于2.0cm的X线阴性肾结石；ESWL术后肾下盏结石残留；ESWL疗效不满意的肾下盏嵌顿性结石；胱氨酸以及草酸钙类结石较为坚硬者，难以采取ESWL手术治疗[3~4]；（2）PCNL难以建立手术通路、极度肥胖以及严重脊柱畸形患者[5]；（3）肾盏憩室结石合并盏颈狭窄者[6~7]。
研究[7]认为结石负荷和输尿管软镜下碎石术成功率之间呈负相关，通常情况下结石数目与体积增大，残留率相应升高。根据文献报道[8]，86例单发肾脏内小结石患者中，平均结石直径为6.7mm，清除率约为91%。吴玉婷等[9]针对2000~2005年收治的肾结石输尿管软镜治疗患者的临床资料展开回顾性分析，发现结石直径低于1.5cm者碎石成功率超过90%，而结石直径不低于1.5cm的病例碎石成功率则不足35%，总结认为结石直径低于1.5cm者可采取输尿管软镜下碎石。有观点认为，输尿管软镜对于肾脏以及输尿管上段的直径低于2.0cm的结石更为适用，该术式用于此类结石治疗手术用时较短，且结石清除率较高[10~11]。此外对于肾脏以及输尿管上段结石中直径超过2.0cm的病例，输尿管软镜仅适用于无法采取PCNL手术治疗者[12]。
2 肾结石临床治疗中输尿管软镜的优势
虽然大部分肾结石患者均可接受ESWL术式治疗，然而其碎石效果则容易受到结石分布位置、体积以及成分的影响；PCNL手术用于肾结石治疗疗效满意，但通常会造成较大术创，且具有较高的并发症发生率[13]。而合并出血性素质、位置畸形、多发肾结石、孕妇、过度肥胖等特殊病患，采用PCNL或者ESWL治疗此类患者往往难以收到满意疗效，因此临床多采用输尿管软镜处治上述患者，其较为适用，且优越性无可替代[14]。
一项针对多发肾结石的临床治疗研究[15]发现，肾结石（2.9±0.9）个/例，结石体积为（0.5±0.4）cm/个，手术次数平均为（1.5±0.7）次，而手术单次结石除净率约为65%，二次手术除净率则为92%，相比于ESWL更高，二者差异具有统计学意义（P＜0.05）。彭丽红等[16]采用输尿管软镜辅助碎石术处理肾盏憩室结石病例，术中首先以钬激光烧灼将狭窄盏颈口蚀开并碎石，结果表明碎石成功率约为74%。王海东等[17]报道输尿管软镜钬激光碎石术后给予患者抗凝药物，相比于普通患者，服用抗凝药物后患者血红蛋白明显降低，二者差异具有统计学意义（P＜0.05）；而抗凝药物组患者手术并发症以及碎石成功率与普通组差异并无统计学意义（P＞0.05）。因此认为肾结石患者合并出血性素质的情况下，倘若无法暂时停止服用抗凝药物，或尚未完全纠正凝血功能，那么输尿管软镜辅助钬激光碎石方案也同样适用，且安全性确切，不会导致出血相关性并发症发生率升高[18]。此外舒建平等[19]以9例过度肥胖病例为研究对象，探讨了输尿管软镜碎石的疗效，患者BMI指数平均为49.7kg/m2，结石负荷（4.0±0.2）cm，包括鹿角型结石6例。经多期手术治疗后结石除净率达到70%，且未见严重并发症。所以对于无PCNL适应证以及过度肥胖的肾结石病例而言，输尿管软镜碎石术可作为首选治疗方案。
肾结石孕妇由于体质特殊而无法接受PCNL以及ESWL手术治疗；张健全等[20]总结分析了既往怀孕伴发肾结石治疗的相关文献发现，相比于非怀孕肾结石患者，孕期结石患者结石清除率以及并发症发生率并无明显差异（P＞0.05），说明在孕期泌尿系结石治疗中输尿管软镜碎石术效果满意且安全性较高。除此之外，有学者认为行PCNL术式治疗的大体积肾结石患者术毕应接受逆行软镜检查，其对于残留结石诊断率更高于CT与X线，经过逆行软镜检查后，约有20%的患者避免二次取石手术[21~22]。
3 输尿管软镜碎石术应注意事项
一般情况下输尿管软镜分为两种进镜方法：（1）通过安全导丝引导经UAS输尿管鞘置入，软镜经由鞘内探入输尿管乃至肾盂，有效避免了进镜过程中出现输尿管损伤或者镜体折断的问题。研究[23]发现，应用UAS可使肾盂内压力降低，而在肾盂取石操作中倘若需要反复进出探查，则应防止因镜体反复进出而造成的输尿管黏膜损伤，以提高操作安全性，并保护镜体，进镜操作也更为快捷，可有效排出结石碎片。（2）不借助UAS，通过输尿管硬镜将输尿管扩张后采用安全导丝置入输尿管软镜，探查肾盂并明确结石位置，然后将200μm光纤置入后碎石、该术式有利于节约成本，但可能削弱肾盂以及肾盏内软镜活动度，对碎石成功率产生不良影响，且有较大几率损害镜体[24]。
4 小结
随着内镜技术以及碎石设备的不断发展，泌尿系结石临床治疗术式也随之发生变革，微创治疗应用于泌尿系结石治疗已较为普遍，同时治疗效果也达到较高水平。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在肾结石治疗过程中，输尿管软镜效果满意，适应证广泛，且具有微创特点，因此患者并发症发生率相对较低，住院时间较短，受到泌尿外科医师以及患者的普遍青睐，发展前景良好。而随着各类电子输尿管镜成像清晰度越来越高以及其他辅助新技术的应用，相信在肾结石临床治疗上输尿管软镜的应用将不断深入，更好地服务于患者。
参考文献：
[1]张艳平,刘凯隆,路保赛等.软性输尿管镜和经皮肾镜治疗肾结石的疗效及安全性对比分析[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(11):845-848.
[2]李凌,高小峰,彭泳涵等.软性输尿管镜下钬激光碎石术在先天性盆腔异位肾结石治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(11):856-859.
[3]仇让学,孟庆超,张磊等.硬性输尿管镜联合软性输尿管镜治疗输尿管结石合并肾结石203例报告[J].中华泌尿外科杂志,2014,35(4):319.
[4]杨波,胡卫国,胡浩等.逆行肾内手术治疗肾结石失败的原因分析及其对策[J].北京大学学报（医学版）,2014,46(5):794-797.
[5]刘大军,冯栋栋.B 超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石效果观察[J].山东医药,2014,16(24):60-61.
[6]曹永秋,姜志鹏,石磊等.经输尿管镜与经皮肾镜治疗肾结石的临床疗效比较[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(6):805-808.
[7]肖博,李建兴,张鑫等.软性输尿管镜技术治疗“飞行员肾结石”的安全性及疗效[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(3):229.
[8]鄢俊安,邓国贤,郑霁等.铂立组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石的疗效观察[J].局解手术学杂志,2014,38(5):458-459.
[9]吴玉婷,邹晓峰,张国玺等.软性输尿管镜技术在小儿上尿路结石腔内治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(11):827-830.
[10]潘东亮,晋连超,杨冰等.逆行经硬性与软性输尿管镜下钬激光治疗60岁以上老年患者完全性鹿角形肾结石11例分析[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(3):305-309.
[11]李建兴,肖博,胡卫国等.输尿管软镜技术治疗“飞行员肾结石”的安全性及有效性分析[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(6):795-798.
[12]何犇,李强,卓晖等.输尿管镜联合经皮肾镜治疗输尿管支架管滞留七年一例报告[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(9):686.
[13]李明林.微创经皮输尿管镜钬激光碎石术和开放性手术治疗老年复杂性肾结石术后疼痛和并发症比较[J].中国老年学杂志,2015,36(7):1827-1829.
[14]叶剑锋,杨嗣星,汪前亮等.逆行输尿管软镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石的疗效观察[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(1):21-23.
[15]王艳波,侯宇川,陈岐辉等.超声引导下经皮输尿管镜钬激光碎石术治疗老年和青年肾结石患者的临床对比[J].中国老年学杂志,2012,32(19):4329-4330.
[16]彭丽红,王娜,陈思等.输尿管软镜应用于小儿肾、输尿管上段结石钬激光碎石术的手术配合[J].医学临床研究,2014,31(9):1841-1843.
[17]王海东,李贵忠,王建伟等.彩色多普勒超声引导下微通道经皮肾镜取石术治疗学龄前儿童肾结石[J].中华小儿外科杂志,2013,34(6):430-433.
[18]周振玉,陈明.双通道微创经皮肾镜和单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗完全性鹿角状肾结石的比较[J].国际泌尿系统杂志,2015,35(2):200-202.
[19]舒建平.新型组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗＜2 cm无积水肾结石[J].医学临床研究,2013,30(10):1983-1984,1987.
[20]张健全,王志向,陈铁英等.MPCNL联合输尿管镜治疗肾结石并输尿管结石体会（附52例报告）[J].医学信息,2014,41(29):23-24.
[21]赵锐.经皮肾微造瘘输尿管镜钬激光碎石术治疗老年肾结石效果观察[J].中国社区医师,2014,31(28):46-46,48.
[22]崔春生.肾结石经皮实施肾镜取石及经输尿管镜下实施钬激光碎石治疗临床效果分析[J].黑龙江医药,2014,27(5):1134-1136.
[23]Estrade,V.,Bensalah,K.,Bringer,J.-P. et al.Place of the flexible ureterorenoscopy first choice for the treatment of kidney stones. Survey results practice committee of the AFU lithiasis completed in 2011 [Place de l'urétérorénoscopie souple en première intention pour le traitement des calculs du rein. Résultats de l'enquête de pratique du comité lithiase de l'AFU réalisée en 2011][J].Progres en urologie: journal de l’Association francaise d’urologie et de la Societefrancaise d’urologie,2013,23(1):22-28.
[24]Carpentier,X.,Meria,P.,Bensalah,K. et al.Update for the management of kidney stones in 2013. Stone group comity of the French association of Urology [Mise au point sur la prise en charge des calculs du rein en 2013. Comité Lithiase de l'Association fran?aise d'urologie][J].Progres en urologie: journal de l’Association francaise d’urologie et de la Societefrancaise d’urologie,2014,24(5):319-326.
论文作者:徐玉芳
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第12期
论文发表时间:2016/8/9
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