宁夏回族自治区人民医院（西北名族大学第一附属医院）宁夏眼科医院 宁夏银川市 750001
摘要：目的：探讨非外伤性玻璃体积血的主要原因和临床疗效。方法：收集2015年8月至2016年8月宁夏眼科医院眼底病科的168例非外伤性玻璃体积血患者的临床资料，对其病因和治疗效果进行回顾性分析。结果：增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）、视网膜静脉阻塞（RVO）、视网膜裂孔或视网膜脱离（RH/RD）、湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）、息肉样脉络膜血管病变（PCV）是非外伤性玻璃体积血的主要原因，除了AMD/PCV，其余组视力均得到不同程度改善。结论：玻璃体切割是治疗玻璃体积血的有效方法，能有效改善视功能。
关键词：玻璃体积血 糖尿病视网膜病变 视网膜静脉阻塞 视网膜静脉周围炎 湿性年龄相关性黄斑变性 息肉样脉络膜血管病变
Clinical study of vitrectomy on non-traumatic vitr-eous hemorrhage
chan-juan Wang li-dong He wei-ning Rong xiao-juan Bi
【Abstact】Objective To investigate the main cause and the clinicalo-utcome of non-traumatic vitreous hemorrhage.
Methods The clinical data of 168 cases of non-traumatic vitreous h-emorrhage were followed up and analyzed between August 2015 a-nd August 2016 for the main cause and the surgical effects which were carried with vitrectomy in Department of Ophthalmology，Ningx-ia hospital. Results proliferative diabetic retinopathy（PDR），reti-nal vein occlusion（RVO），retinal hole/retinal detachment（RH/RD），exu-dative age-related macular degeneration（AMD），polypoidal choroidal v-asculopathy（PCV）are frequent causes of non-traumatic vitreous he-morrhage.expect AMD/PCV group，The best corrected visual acuity o-f all other groups were improved to a certain degree. Conclusion Vitrectomy is an effective method to treat vitreous hemorrhage，whic-h can effectively improve the visual function.
【Key words】vitreous hemorrhage diabetic retinopathy retinal vein occlusion Eales' s disease exudative age-related macular degenerat-ion polypoidal choroidal vasculopathy
玻璃体积血（vitreous hemorrhage）指因眼外伤、眼底血管性疾病等导致的损害视力的一种常见并发症，而非外伤性玻璃体积血主要疾病包括增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）、视网膜静脉阻塞（RVO）、视网膜静脉周围炎（Eales 病）等视网膜血管性疾病；玻璃体后脱离或视网膜裂孔（RH）形成、视网膜脱离（RD）及湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）、息肉样脉络膜血管病变（PCV）或视网膜脉络膜炎症及变性或肿瘤等【1】。通常中量玻璃体积血在3~6 个月内可自行吸收，而大量积血则需玻璃体切除术治疗【2】。
本文对我科2015年8月-2016年8月通过玻璃体切割术治疗玻璃体积血患者的临床资料进行了回顾性分析。
1.对象和方法
2015年8月至2016年8月在我院行玻璃体切割手术治疗的非外伤性严重玻璃体积血患者166例（168只眼）纳入研究。依据文献【3】和B型超声、眼底检查结果确立玻璃体积血的诊断。根据患者手术前眼底检查和眼部彩色超声检查结果以及全身病史，结合手术中及手术后荧光血管造影等检查结果，确定玻璃体积血的病因；病因复杂者由2位相关专家讨论确诊病因。患者年龄分组根据2000年世界卫生组织制定的标准【4】，≤44岁为青年（青年组），45～59岁为中年（中年组），≥60岁为老年（老年组）。
方法：所有患者术前均充分散瞳，球后阻滞麻醉，采用常规经睫状体平部23G三通道闭合式玻璃体切割联合术。42例（42眼）患者因晶状体混浊严重影响手术视野，行玻璃体切割联合白内障超声乳化手术。15例（15眼）增殖型糖尿病视网膜病变患者，术前一周球内注射抗VEGF药。术中切除玻璃体积血，充分切除周边玻璃体。术中根据视网膜情况，选择行玻璃体腔内消毒空气、惰性气体或硅油填充。术后处理：所有患者术后均给予局部使用激素、抗生素、散瞳等滴眼液局部治疗，术后玻璃体腔内填充气体或硅油的患者采取俯卧位，术后观察最佳矫正视力（BCVA）、眼压，并行裂隙灯显微镜和前置镜眼底检查，观察有无并发症的发生。BCVA 检查采用国际标准Snellen 视力表进行，并将结果转换为最小分辨角对数（logMAR）视力记录。
统计学分析：应用SSPS 19．0软件包进行统计学处理，计量资料的比较采用单因素方差分析，手术前后的视力比较采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 玻璃体积血的病因及年龄分布
根据病史、辅助检查和眼底检查确定玻璃体积血的病因，其中增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）72例（74眼），男33例（34眼），女39例（40眼），患者年龄43岁-75岁，平均年龄为57.7岁；视网膜脱离或裂孔（RH/RD）20例（20眼），男12例（12眼），女8例（8眼），患者年龄39岁-76岁，平均年龄54岁；视网膜静脉阻塞（RVO）42例（42眼），男22例（22眼），女20例（20眼），患者年龄42岁-74岁，平均年龄57岁；静脉周围炎（Eales病）2例（2眼），患者均为男性，年龄30-35岁，平均年龄32.5岁；老年性黄斑变性或息肉样脉络膜血管病变（AMD/PCV）16例（16眼），男6例（6眼），女10例（10眼），年龄60岁-79岁，平均年龄70.2岁；其它病因14例，其中6例眼底未见明显异常，考虑玻璃体后脱离过程中牵拉视网膜血管引起的出血，2例为视网膜血管瘤，2例为Valsalva视网膜病变，4例为不明原因玻璃体积血。其不同年龄分布情况见表1。
3.讨论
非眼外伤性玻璃体积血是眼底血管性疾病造成视力损害的一种严重并发症，临床病因较复杂，根据患者的发病时间、年龄及收集病例数量、时间等的不同，引起玻璃体积血的主要病因各有不相同【5】。本组病例中PDR、RVO、AMD/PCV、RH/RD是玻璃体积血的常见病因。不同年龄段的玻璃体积血的首要原因均为PDR，其中中年组PDR的比例最高为47.06%。青年组排于第二位的病因为RH/RD，中年组排于第二位的为RVO，老年组排于第二位的为RVO及AMD/PCV。随着我国糖尿病发病率的升高，糖尿病视网膜病变的患者必将越来越多，因此糖尿病视网膜病变引起的玻璃体积血也日益多见。Turner等【6】认为，眼底出现新生血管是糖尿病患者玻璃体积血的先兆，若不处理，5年内约有27％患者会发生玻璃体积血，有60%患者不能自行吸收，从而引起视力下降，继发的新生血管性青光眼和牵拉性视网膜脱离是失明的主要原因。从本组临床资料也可以看出，糖尿病视网膜病变占非外伤性玻璃体积血病因首位，且趋于年青化。因此对于糖尿病患者，眼科定期检查眼底，早发现、及时处理早期糖尿病视网膜病变是避免糖尿病致盲的主要手段。
对于中老年人的玻璃体积血，视网膜静脉阻塞也是不可忽视的重要病因，它是中老年人常见的致盲性疾病之一；高血压、糖尿病、高血脂、高龄、脑梗死等均是RVO的危险因素【7】。本研究发现绝大多数患者早期未重视未及时行眼底激光治疗缺血灶，视网膜面生成的新生血管破裂是玻璃体积血的主要原因。因此对于视网膜静脉阻塞患者，适时行眼底血管造影检查，及时眼底激光光凝治疗无灌注区，可有效预防玻璃体积血的发生。
视网膜裂孔及视网膜脱离在玻璃体积血病因中也占很大比例，特别是中青年的患者。其主要原因是玻璃体内牵引和玻璃体后脱离牵拉视网膜造成的。Mitry 等【8】研究显示85% 的原发性视网膜脱离伴有玻璃体后脱离和视网膜裂孔的形成，它们在形成过程中均会对视网膜造成相应刺激，出现不同的临床症状，如闪光感、飞蚊症等。因此对于飞蚊症患者，需要散瞳认真检查患者眼底情况。
玻璃体切割术的目的不仅仅是单纯去除玻璃体积血，更重要的是能明确原发病，控制病情的进展，从而防止严重并发症的发生，有效地改善和保护视功能。在进行手术前应详细了解患者既往全身及眼部疾病史，尤其是高血压、糖尿病等病史；应常规做全面的眼科检查，并在术前对玻璃体出血的病因做初步分析，同时了解患眼视功能状况、虹膜是否有新生血管、视网膜是否有脱离等，对于判断是否手术及手术的时机、术中需要准备的必要器械和材料、术后视力及预后等具有重要的意义【9.10】。
本研究显示通过手术治疗，绝大多数患者术后的视力较术前有所提高，其中PDR、RVO、RH/RD、Eales病、其它组的术后视力较术前视力均有所提高，且视力提高幅度最大的为RVO组，只有AMD/PCV组术后视力较术前视力无明显变化（P>0.05）。分析主要原因是AMD/PCV组患者黄斑部网膜下出血、渗出、甚至大片萎缩灶及陈旧性出血对视力影响严重，本组通过单纯玻璃体切割术，清除了玻璃体积血，恢复屈光间质的透明性，术后通过荧光血管造影检查明确诊断、制定后续治疗方案。本组所记录的术后视力为只是单纯手术治疗后的视力，而AMD/PCV患者的视力是否提高更主要取决于后期进一步抗血管内皮生长因子（VEGF）、PDT治疗等长期随访治疗的过程。
对于眼内填充物，本研究Eales组、AMD/PCV组及其它组均无填充物。RVO组有8例患者填充硅油，主要因视网膜静脉阻塞未及时治疗，出现新生血管，新生血管破裂出血导致玻璃体积血、玻璃体视网膜增殖，牵拉视网膜引起视网膜裂孔及视网膜脱离。PDR组患者有8例（10.8%）填充C3F8气体，4例（5.4%）填充硅油。本组PDR患者中有15例患者术前检查中可见明显新生血管增殖膜，术前1周均给予玻璃体腔注射抗VEGF药，术中均未出现严重出血及医源性裂孔的发生，术中未填充气体及硅油。而其中填充硅油及气体的患眼均为术前已发生视网膜脱离患者，术中均未出现医源性视网膜脱离的并发症。随着玻璃体腔注射抗VEGF药物在PDR患者术前的使用，可降低玻璃体腔VEGF的水平，抑制新生血管形成，甚至消退新生血管，减少术中出血，缩短了手术时间；同时可促使视网膜前纤维增殖膜机化收缩，增大增殖膜与视网膜之间的间隙，有利于增殖膜的剥离及切除，减少术中医源性裂孔的形成，从而显著提高手术治疗的有效性和安全性【11-13】。RH/RD组气体及硅油的填充率最高，仅有4例（20%）无填充物，因为这4例仅为单纯视网膜裂孔，未见视网膜脱离，术中切除玻璃体积血，激光光凝裂孔周边视网膜封闭裂孔即可；而剩余80%患眼均为视网膜脱离，术中切除玻璃体积血后，均发现不同程度的视网膜脱离，根据视网膜脱离的范围及裂孔的位置等选择填充气体及硅油。
综上所述，引起玻璃体积血的原因有多种，玻璃体切割术能有效改善玻璃体积血患者的视功能，但不能避免视功能的严重损害，因此加强宣传，普及相关知识，尽早明确原因并进行相关治疗，则能对患者视力有较大的保护。
参考文献：
【1】张保松. 严重外伤性玻璃体积血玻璃体切除疗效观察[J]. 眼外伤职业眼病杂志，2006，28（5）：359-360.
【2】余建洪，赵刚平，朱敏，等．玻璃体切割治疗玻璃体积血的临床疗效观察．国际眼科杂志2011；11（11）：1987-1989
【3】惠延年．玻璃体积血／／李风鸣．中华眼科学．2版．北京：人民卫生出版社，2005：2252—2257．
【4】李翠萍.老年人的年龄划分标准／／孙玉芹．程雪雁，李翠萍．等．老年人护理与保健．天津：天津科学技术出版社，2008：1—2．
【5】任增金，毕秀增，宋宗明，等. 非外伤性严重玻璃体积血主要病因回顾性分析.中华眼底病杂志.2013，29：45-47
【6】Turner GS，Inglesby DV，Sharriff B，et al .Natural history of peipheral neovas cularisation in diabetic retinopathy[J].Br J Ophthalmol，1985，69：420-424.
【7】Coscas G．Loewenstein A，Augustin A，et a1．Management of retinal vein occlusion-consensus document．Ophthalmologica，2011，226：4-28．
【8】Mitry D，Singh J，Yorston D，et al . The predisposing pathology and clinical characteristics in the Scottish retinal detachment study.Ophthalmology 2011；118（7）：1429-1434
【9】Lindgren G，Sjodell L，Lindblom B. A prospective study of dense spontaneous vitreous hemorrhage.Am J Ophthalmol 1995；119：458-465
【10】Tan HS，Mura M，Bijl HM.Early vitrectomy for vitreous hemorrhage associated with retinal tears.Am J 0phthalmol 2010；150：529-533
【11】 Mason JO 3rd，NixonPA，WhiteMF，Intraciteal injection of bevacizumab（Avastin）as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy[J].Am J Ophthalmol，2006，142（4）：685-688
【12】 Ahn J，Woo SJ，Chung H，et al. The effect of adjunctive intravitreal bevacizumab for preventing postvitrectomy hemorrhage in proliferative diabetic retinopathy[J].Ophthalmology，2011，118（11）：2218-2226
【13】Oshima Y，Shima C，Wakabayashi T，et al. Microincision vitrectomy surgery and intravitreal bevacizumab as a surgical adjunct to treat diabetic traction retinal detachment [J].Ophthalmology，2009，116（5）：927-938.
【作者简介】王婵娟，女，硕士学位，宁夏回族自治区人民医院（西北名族大学第一附属医院）宁夏眼科医院从事玻璃体视网膜疾病的临床工作。
论文作者:王婵娟,何利东,容维宁,毕小军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第2期
论文发表时间:2018/4/12
标签：视网膜论文; 体积论文; 玻璃体论文; 玻璃论文; 患者论文; 裂孔论文; 视力论文; 《中国误诊学杂志》2018年第2期论文;