杨涛
（烟台海港医院 山东 烟台 264100）
【摘要】 目的:探讨PFNA治疗股骨粗隆间骨折的临床价值。方法：选取我院2011年9月～2015年3月收治的股骨粗隆间骨折患者32例，对所选的股骨粗隆间骨折患者均采用PFNA内固定治疗。结果：所有病例均行充分术前准备，并随访，随访时间5～20个月，平均14个月。手术时间平均60min，术中平均出血量100mL，术后骨折均获得骨性愈合，疗效评定依照Harris标准评分，优22例，良7例，可3例，优良率90.6%。结论：PFNA为中心固定，固定牢靠、创伤少、操作简单，值得在临床上推广。
【关键词】 PFNA；股骨粗隆间骨折；内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）05-0157-02
随着我国人均寿命的延长，人口老龄化程度逐步加深，骨质疏松病例越来越多，导致股骨粗隆间骨折的发生率逐年升高。由于该疾病保守治疗的致残、致死率居高不下，在患者身体条件许可的情况下，予以坚强的内固定和行早期的功能锻炼已成为医学界的共识。目前主张在充分的术前准备下，早期积极行手术治疗。现选取我院2011年9月～2015年3月收治的股骨粗隆间骨折患者32例，均采用PFNA内固定手术治疗，取得了满意的效果。现总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2011年9月～2015年3月收治的股骨粗隆间骨折患者32例，其中男性10例，女性22例；年龄45～90岁，按照Evans分类法，2例为II型，18例为Ⅲ型，7例为IV型，5例V型。合并高血压12例，糖尿病10例，心脏疾病6例。
1.2 术前准备
患者入院后行常规术前检查，评价心肺功能，拍摄骨盆正位，对于复杂骨折常规行骨盆CT重建，视骨折移位情况行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引，合并内科疾病患者请相关科室及时会诊纠正，确定无手术禁忌后争取早期手术，一般入院后2～7d行手术治疗，术前30分钟预防应用抗生素。
1.3 手术方法
采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，双下肢置于牵引床上，健侧屈曲牵引患肢，根据骨折类型复位骨折，C型臂监视复位良好后，消毒铺巾，从大粗隆上向近端作一约3cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下，分离臀中肌，显露大转子顶点，在股骨大粗隆顶点开槽，将球头导针沿进针点置入髓腔，沿导针近端扩髓，保留导针，旋入PFNA主钉至合适位置并拔除球头导针，安装侧方瞄准器，调整前倾角至15°，经套筒定位，取2cm切口，钻入螺纹导针，透视确定导针正位位于股骨头颈的中下1/3，侧位位于股骨头颈中部，导针深度距股骨头下约5～10mm，测深，扩外侧皮质，打入选好长度螺旋刀片，再次透视确定锁定螺旋刀片位置良好后锁定螺旋刀片，然后取1cm纵切口，通过套筒打入远端锁定螺钉，再次透视确定骨折内固定位置良好，安装尾帽，切口冲洗止血后，放置负压引流管一枚，逐层关闭切口。
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1.4 术后处理
术后抗骨质疏松治疗，低分子肝素钙预防下肢血栓，术后第1天伤口换药，拔除引流管并行股四头肌收缩锻炼，第2天开始行踝泵锻炼，伸屈髋、膝锻炼，2～3周后可扶助行器行走，6～8周后可完全负重。所有病例术后1周内复查X片，了解骨折复位及内固定情况。根据情况决定何时负重。采用Harris评分系统评价髋关节功能。Harris髋关节功能评分标准，满分100分。其中优为90～100分；良为80～89分；中为70～79分；差为小于70分。
2.结果
手术平均时间60min，术中平均出血量160ml。全部病例均行随访，随访时间10～20个月。全部患者都获得骨折愈合，以x线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能负重为骨折愈合标准,疗效参照Harris功能评分，优22例，良7例，可3例，优良率90.6%。
3.讨论
以上数据表明PFNA在治疗股骨粗隆间骨折中固定强度牢靠，骨折愈合可靠，并发症少，如尹东[1]等曾采用DHS、PFN、FHR三种方法治疗股骨粗隆间骨折，最后确定PFN对治疗股骨粗隆间骨折的有效性高。早期的积极手术干预治疗已被广大患者和医务工作者所接受，对于股骨粗隆间骨折的患者，均应早期行手术治疗[2]，最大限度减少髋内翻的发生率，促使患者能早期活动，而减少许多临床并发症，缩短骨折愈合的时间，提高患者的生活质量。股骨粗隆间骨折的固定方法有很多,一般分为髓内固定和髓外固定[两种，其中包括DHS、Gamma钉、PFN、外固定支架等，髓内固定系统主要以动力髋拉力螺钉(Dynamic hipscrew，DHS)为代表，但DHS为偏心固定，力臂较长，且在股骨头颈内为单钉固定，抗旋能力差，对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折，容易出现内固定物松动、断裂以及螺钉对股骨头的切割，导致手术失败[3]。而PFNA为中心固定，更符合生物力学原则，缩短了负重力臂，增强了骨折的稳定性及内固定物的抗疲劳性，并且PFNA的刀片为直接打入,不需要预先钻孔，从而大大减少了股骨头颈内骨质的进一步丢失，并且打入时对股骨头颈的松质骨造成挤压，确保了最大程度上骨质的填压以及理想的锚合力,且刀片自动锁定，增强了内固定的抗旋能力[4]。
我们对我院32例股骨粗隆间骨折患者均采用PFNA治疗，取得了满意的效果，现将我们的经验总结如下：（1）由于PFNA本身无骨折复位作用，这就要求术前在牵引架下仔细复位，C臂透视位置良好后行再行PFNA治疗；（2）由于PFNA设计的特性，其螺旋刀片的置入不能重复，因此术中对导针的位置要求高，首先摄正位片，确定导针在股骨头颈的中下1/3处，因为该处的骨密度较高，对螺旋刀片的把持力较强，同时，进导针时一定要注意把握股骨头颈的前倾角，透视斜、侧位片，使导针在股骨头颈的中央，导针进针的深度应距股骨头至少5mm，并且避免穿透关节面，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离；（3）由于PFNA比较短，远端髓腔一般不用扩髓；（4)球形导针进入髓腔后不要随意拔出，直到主钉满意后才可拔出，这样节省时间；（5）打入PFNA远端锁钉时，注意角度和控制电钻速度，防止断钻。
通过本组病例的临床实践表明：PFNA具有较为精确的定位效果，手术创伤小、操作方法便捷、术中出血量少、术后固定牢固等优点，适用于我们基层医院临床上开展治疗股骨粗隆间骨折。
【参考文献】
[1]尹东,郑秋坚,刘斌等.DHS、PFN与FHR治疗股骨粗隆间骨折的临床比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2010(4).
[2]闫军，周劲松，孙成良等.闭合复位PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2012，18(6)：503-509.
[3]陈刚，叶永杰，银毅等.PFNA与PFNAII治疗老年不稳定性股骨转子间骨折的疗效比较[J].创伤外科杂志，2013，15(4)：326-330.
论文作者:杨涛
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/23
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