贵阳市第四人民医院泌尿外科 贵州贵阳 550001
【摘 要】目的 探讨电子输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾下盏结石的安全性、有效性。方法 我院2014年9月—2016年1月采用电子输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石35例。结石直径0.8—2cm，平均1.3cm。先将输尿管硬镜置入患侧输尿管，观察输尿管管腔情况并置留导丝，退出输尿管硬镜，将输尿管软镜鞘沿导丝置入输尿管，输尿管软镜在直视下置入患侧输尿管至肾盂，观察肾盂及各肾盏，寻找结石，术中使用200µm光纤，0.8—1.5J/10—20Hz（10—30W）功率碎石。将结石碎成<0.3cm的碎石，对于较大结石使用套石网篮将结石取出。结果24例均一期成功完成输尿管软镜碎石术，11例因输尿管腔狭窄，输尿管软镜无法上行，留置双J管2—4周后再次行输尿管软镜手术成功。手术时间30—100min，平均50min。围手术期均未发生严重并发症。术后1—6个月随访，无泌尿系结石残留，或残留结石直径<3mm。结论 电子输尿管软镜图像清晰、视野放大，与钬激光联合治疗肾下盏结石安全、有效、值得在临床上推广使用。
泌尿系结石中肾结石占40%—50%，其中肾下盏结石约为36%，肾下盏结石由于独特的解剖结构等，体外冲击波碎石（ESWL）后的结石清除率较低，给临床治疗带来很大的困难。随着输尿管软镜的不断发展，尤其是电子输尿管软镜的出现和发展，为肾下盏结石的治疗提供了很好的方法。我科2014年9月—2016年1月使用电子输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾下盏结石35例，疗效满意，报道如下。
1临床资料与方法
1.1 一般资料
本组35例，男18例，女17例。年龄34—65岁，平均48岁。21例因腰背部疼痛不适、血尿等症状来就诊，病程2周—20个月；11例无临床症状，体检发现；3例为PCNL术后残留肾下盏结石。均经B超、静脉尿路造影（IVU）及CT等检查确诊为肾下盏结石，结石直径0.8—2.0cm，（1.3±0.6）cm。18例曾行ESWL治疗1—5次，碎石效果不佳。病例选择标准：肾下盏结石，直径0.8—2.0cm。
1.2方法
全身麻醉，截石位。F8.0¬/9.8输尿管硬镜进入膀胱，向患侧输尿管放入导丝，在导丝引导下将输尿管硬镜放入患侧输尿管，上行至肾盂，扩张输尿管，然后留置斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿导丝放置输尿管软镜外鞘，撤出导丝，将电子输尿管软镜（日本奥林巴斯公司）直视下沿外鞘进入肾盂。软镜进入肾盂并进入肾下盏寻找结石。然后经输尿管软镜工作通道置入粗细为200µm钬激光光纤，光纤连接钬激光碎石机（美国科医人），功率（0.8—1.5J，10—20Hz，10—30 W），光纤伸出输尿管软镜前端0.5cm，粉碎结石，碎石同时使用灌注泵保证术野清晰。若结石位置较偏，碎石困难，可以使用碎石网篮将结石套住后放置在肾盂后碎石。将结石击碎至直径<3mm碎片，对于较大的结石碎片，使用套石网篮套住结石后从输尿管软镜外鞘取出体外。碎石满意后留置导丝至肾盂，撤出输尿管软镜，撤出外鞘，留置双J管。
2结果
24例均一期成功完成输尿管软镜碎石术，11例因输尿管腔狭窄，电子输尿管软镜无法上行，留置双J管2—4周后再次行输尿管软镜手术成功。术中未发生严重并发症，未发生输尿管穿孔、撕脱、断裂，发热及大出血等并发症。手术时间30—100min，平均50min。术后1—5d出院，平均3d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后2—4周后拔除双J管。术后1、6个月查X线腹部平片（KUB），提示无泌尿系结石残留，或残留结石是直径<3mm。
3讨论
随着腔道内镜技术的不断发展，碎石设备和取石工具的不断完善，泌尿系结石的治疗发生了革命性的变化，传统开放手术已逐渐被以腔道内镜为代表的微创治疗手段所取代。肾下盏结石由于其解剖特殊性，治疗较为困难，目前治疗的方法有ESWL、经皮肾镜技术（PCNL）、输尿管软镜等。ESWL治疗肾下盏结石受下盏的解剖结构、结石大小、成分、数目及 结石嵌顿等影响，虽然可以借助于体位排石，但整体排石率低，仅为35%【1】，疗效较差。当结石直径大于1cm时，随着结石直径的增加，ESWL后结石清除率逐渐下降。PCNL疗效确切，但需要从肾实质打孔进入肾盂，创伤较大，有严重的并发症如出血、感染等，甚至可能行肾脏血管栓塞、肾脏切除、感染性休克甚至死亡。该手术主要治疗较大的结石。
逆行输尿管软镜治疗肾结石损伤介于PCNL和ESWL之间。近20年来，随着医学工程技术、电子技术、材料技术等的迅猛发展，输尿管软镜及配套碎石设备日趋完善，为治疗肾结石开辟了一条安全、有效、微创的新途径【2】.电子输尿管软镜的出现，使图像放大率进一步的增加，操作更加灵活，较以往普通纤维光学软镜有了质的飞跃。随着钬激光碎石技术的发展，200µm超软光导纤维较普通光导纤维更柔软，使软镜的转向影像大大降低，钬激光配合逆行输尿管软镜碎石术治疗肾结石取得了很好的效果【3】。对于肾下盏结石可先用套石篮将结石拖到肾盂后在行碎石，输尿管镜在使用200µm可致最大弯曲角度降低9.9%。因此，对于肾下盏结石可先用套石篮将结石拖到肾盂后在行碎石【4】。
使用电子输尿管软镜下碎石，也需要选择合适的钬激光碎石功率，一般钬激光碎石功率为0.8—1.5J/10—20Hz，过高功率的激光束可能会发生折射、损伤软镜，过高能量也易损耗光纤。一般采用<30W小功率进行碎石，对于质地坚硬的结石可调高功率至30—40W进行碎石。碎石方法主要有以下2种：1.从结石周边区开始，逐渐粉碎结石，使用相对较小的功率将结石粉碎成<3mm碎片，便于术后结石碎片排出体外。2. 从结石中央区开始，将结石分割成数个较大的结石碎片，然后对其分别碎石。对于较大的残留结石，可疑使用套石网篮套取结石碎片并取出【5、6】。
电子输尿管软镜行肾下盏碎石取石术需要注意以下几点：1.软输尿管镜上行输尿管时要随时调整输尿管镜方向，将输尿管腔始终置于视野中央，遇到输尿管管腔狭窄通过镜子困难时，切忌盲目暴力上镜，可先放置双J管扩张输尿管腔2—4周，然后再行输尿管软镜手术。2.对于肾下盏结石，可以先将结石使用套石网篮套置于肾盂，然后进行碎石。3使用钬激光200µm光纤碎石时注意设置合适的功率和频率，光纤伸出输尿管软镜5mm左右进行碎石，防止损伤输尿管软镜。4<3mm结石碎片可自行排出，>3mm结石碎片可疑使用套石网篮取出体外。5位于肾下盏的结石碎片可以使用水流将其冲至肾盂，以利于日后排石。6整个手术过程中，尤其是对于感染性结石，灌注压力不宜过高，尽量减少手术时间，不要过于强调碎石程度，延长手术时间。
总之，输尿管软镜钬激光治疗肾下盏结石具有微创、安全和高效的特点，可以进一步提高结石治疗的成功率。
参考文献：
【1】钟文，曾国华.肾下盏结石的微创外科治疗.国外医学•泌尿系统分册，2005，9（25）：621—624.
【2】薛蔚，潘家骅，陈海戈，等，输尿光软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告。中国微创外科杂志，2009，9（3）：213—215.
【3】程跃，施小东，胡嘉盛，等。电子输尿管软镜下钬激光碎石术。中国内镜杂志，2011，17（2）：212—217.
【4】Shvarts O，Perry KT，Goff B，et al Improved functional deflection with a dual —deflection flexible ureteroscope .J Endourol，2004，18（2）：141—144.
【5】周薇，李文威，丁智兵。新型组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石的初步疗效观察（附37例报告）。临床泌尿外科杂志，2013，28（3）：169—171.
【6】程跃，刘冠林，输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与展望，现状实用医学，2014，24（6）：603—606.
论文作者:何江波,蔡平昌,高虹,黄,毅,陈定华,邹红东
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/5
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 肾盂论文; 激光论文; 网篮论文; 泌尿系论文; 《航空军医》2016年第14期论文;