【摘要】目的：探讨使用vitapex糊剂根充的根管治疗术在牙周牙髓联合病变治疗中与传统意义上的根管治疗术相比有无优势。方法：采用回顾性研究的方法,选取牙周牙髓联合病变的患者25例共27颗患牙,分为3组，每组9颗牙。牙周基础治疗合并常规机用镍钛器械根管预备，根管治疗完成前使用vitapex糊剂根管内封药半年后去除vitapex糊剂并使用大锥度牙胶尖合并热牙胶根充组（vitapexRCT组）；牙周基础治疗合并常规机用镍钛器械预备根管后大锥度牙胶尖合并热牙胶垂直加压充填组（RCT组）；仅牙周基础治疗，无RCT组（无RCT组）。比较分析3组治疗完成后3个月、半年的探诊深度（PD）、临床附着丧失（CAL）及松动度（TM）。结果：PD及CAL在vitapexRCT组术后3个月时较术前显著改善（P＜0.01）。常规RCT组及无RCT组在术后3个月时较术前无统计学差异（P＞0.05）。PD及CAL vitapexRCT组、牙胶RCT组及无RCT组在术后半年时较术前均显著改善（P＜0.05）。结论：在牙周牙髓联合病变的治疗中，vitapex可以起到有利于牙周组织恢复的作用。
【关键词】牙周牙髓联合病变；RCT；Vitapex；牙周再生
【中图分类号】R781 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）01-0070-02
Vitapex的主要成分为氢氧化钙和碘仿，因其具有良好的抗菌性，组织相容性和促进硬组织新生的功能而广泛应用于临床，多项研究表明，vitapex能够诱导牙周组织中的间充质细胞分化为成骨细胞或成牙骨质细胞，促进牙骨质的沉积，随着术后时间的推移，vitapex的优势逐渐显露[1]。牙周牙髓联合病变（combined periodontal endodontic lesions）是重度牙周炎常见的伴发病变，随着牙周炎的进展，患病率呈逐渐上升趋势，已成为失牙的主要因素之一，牙周牙髓联合病变表现多样，增加了诊断与治疗的难度，临床上对其治疗方法错综复杂，且预后不明确[2]。而对于牙髓状态不能确定的疑难病例，是否需要进行根管治疗术（RCT），RCT完成前选用vitapex糊剂封药是否必要等问题仍存在争议。我们采用回顾性研究方式，对广州市第十二人民医院口腔科2014年—2017年就诊的牙体牙髓联合病变的患者治疗预后进行分析，以期为临床提供参考。
1.资料和方法
1.1 一般资料
采用回顾性研究方法，选择2014年9月—2017年9月在我院综合口腔科就诊的牙周牙髓联合病变患者的临床资料25例共27个患牙，其中男15例女10例，年龄28～70岁，平均年龄 43.38.6岁，前牙12个，后牙15个。
纳入标准：①牙周牙髓联合病变诊断明确，临床资料齐全；②患牙出现牙髓活力降低或者慢性牙髓炎的表现；③患牙有深达根尖区的牙周袋，至少有一个位点探诊深度（PD）＞6mm或附着丧失（AL）＞5mm，有探针出血、溢脓或窦道，伴有咬合不适；④患牙松动度（TM）0～2度；⑤X线片显示患牙至少有一个位点出现垂直骨吸收达根尖，很尖区牙周膜有不规则增宽。
排除标准：①患牙有其他牙体牙髓疾病；②患有全身性疾病；③12个月内接受过牙周基础治疗，3个月内服用过抗生素、皮质激素类非甾体类抗炎药或双磷酸盐类药物；④妊娠或服用避孕药物；⑤吸烟≥20支/d。
纳入25例患者的27颗患牙均属重度牙周牙髓联合病变，且均完成牙周基础治疗，在治疗期间均未出现急性牙髓炎的症状。
1.2 方法
患牙常规牙周基础治疗后4周，根据RCT的实施状况将患牙分为3组，第一组为vitapexRCT组，即常规镍钛器械机扩预备根管后即行vitapex根管内封药，半年后取出根充物vitapex使用热牙胶充填；第二组为RCT组，即常规镍钛器械机扩预备根管后热牙胶充填；第三组为无RCT组，不行RCT。各组间年龄及性别无统计学差异（P＞0.05），牙周基础治疗及RCT均由同一名医生完成，并且在术后第3个月与术后半年进行检查记录各项牙周临床指标。
1.3 疗效评价
牙周临床指标：使用Williams牙周探针检查PD、CAL、松动度（TM）等牙周临床指标[2]，PD、CAL检查患牙颊、舌侧的近中、中央、远中共六个位点。纳入患牙松动度为0～2度，根据松动程度，计分为0～2。
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1.4 统计学分析
用SPSS20.0软件对数据（x-±s）进行统计分析。牙周临床指标评价的组内及组间比较均采用单因素方差分析，检验水准α=0.05
2.结果
见表。
3.讨论
牙周牙髓联合病变涉及牙周组织和牙髓组织，牙周组织和牙髓组织通过各种途径相互联系，例如侧枝根管、牙本质小管、根尖周组织等，这些相互通联的途径是造成牙周炎和牙髓炎相互影响的原因。牙周炎发生的时候，牙髓通过这些与牙周组织相互通联的途径也会受到影响，但是局部的小面积的牙髓坏死也许很难在临床表现出来，因为当主要神经不受影响或是牙髓的主要血运循环正常运转，牙髓就不会出现典型牙髓炎的表现，而只是表现为牙髓活力部分减弱，在多根牙中此现象尤为常见[3]。如果不是主要管腔受到波及，牙髓往往不会呈现退行性变，即使受牙周炎影响，牙髓中已经出现了病理性改变[4]。有研究认为，未经治疗的牙髓感染可以影响牙周治疗的疗效，加重附着丧失[5]。当牙周病与牙髓病相互影响，最终形成牙周牙髓联合病变[2]。Vitapex糊剂经过多年的临床使用，已被证明具有非常好的促进牙骨质形成作用和封闭牙本质小管的作用，对于慢性根尖周炎中大量根尖周骨质吸收的病例，促进骨质形成效果良好，对于根尖发育不完全的年轻恒牙，促进根尖孔闭合的效果良好，是临床常用的根管封药糊剂。当牙周炎持续进展，出现牙髓症状时，进行牙髓治疗是常规手段，但是根管预备后，是直接进行常规根充完成RCT还是封药vitapex一段时间后再次完成常规牙胶根充，以及这种操作是否有必要采取值得探讨。
本研究回顾性分析了2014年9月至2018年9月四年间在我科就诊的病例，并将符合纳入标准的患牙分为3组进行了回顾性研究，研究发现，vitapex在RCT期间进行根管内封药的患牙，其牙周袋探诊深度（PD），附着丧失（CAL）在3个月时较之术前有显著性改善，6个月时，vitapexRCT组，常规RCT组，和无RCT组均较术前有显著改善，这一发现提示，vitapex可以促进牙周牙髓联合病变的治愈，其疗效也许与vitapex良好的促进牙骨质形成，更加完善的牙本质小管封闭以及更好的根管消毒作用有关。但因为vitapex的可吸收性及临床报道中长期封药的不确定性，不建议恒牙单纯使用vitapex作为永久根充物。
本结果还表明，无论是否进行RCT，在进行了牙周基础治疗的基础上牙周情况都会有明显改善，但是牙髓活力降低的问题始终存在，除牙周炎诱因外，压力变化、冷热刺激，隐裂、咬合创伤等都可诱发牙髓急性炎症，一旦急性炎症爆发，牙周情况也会受到不良影响，这将成为牙周牙髓联合病变的隐患。牙周基础治疗的过程中，所以预防性进行RCT已逐渐被临床采用，不但有助于牙周炎的控制，而且有助于牙周再生[6-7]。综上所述，预防性进行RCT在牙周牙髓联合病变中有重要意义，vitapex作为根管封药糊剂在牙周牙髓联合治疗中可以促进牙周病变的恢复，相比于常规的根管治疗效果更好，但本研究涉及病例较少，观察时间尚短，还需要进一步长期、大样本追踪观察。
【参考文献】
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[7] Eun-Young Kwon,Yunjung Cho,Ju-Youn Lee,Sung-Jo Kim,Jeomil Choi.Endodontic treatment enhances the regenerative potential of teeth with advanced periodontal disease with secondary endodontic involvement.J Periodontal Implant Sci.2013 Jun;42(3):136-140.
作者简介：张歌畅（1987.11-），女，汉族，山东枣庄，本科，住院医师，口腔内科学.
通讯作者：陈家欢，(1970.2-)，女，汉，广西玉林，学士，口腔科副主任，口腔内科副主任医师，口腔内科，邮箱：alicesing@tom.com.
论文作者:张歌畅,陈金萍,陈家欢
论文发表刊物:《医药前沿》2019年1期
论文发表时间:2019/2/27
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