美国综合游戏群疗法在儿童孤独症干预中的应用_自闭症论文

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       分类号 B846

       1 引言

       游戏能力发展不足及其社会沟通互动缺陷已成为自闭症谱系障碍儿童面临的主要问题。诸多的研究表明，自闭症谱系障碍儿童在游戏的社会层次和象征层次方面均表现出缺陷，如不会主动与他人游戏[1]，较多地表现出感官操弄性游戏而非假装游戏[2]。自闭症谱系障碍儿童的社会沟通及其游戏发展的缺陷不仅影响到其自身社会能力的发展，同时也更容易排斥在普通同伴游戏之外，造成更大的社会隔离[3]。因而，促进自闭症谱系障碍儿童与普通同伴互动，提升他们的社会沟通技能和游戏技能成为自闭症谱系障碍康复训练中的核心目标[3]。近些年来，越来越多的干预研究考虑如何促进自闭症谱系障碍者社会沟通技能及其游戏技能的发展。在众多的干预策略中，使用最多的策略则是同伴干预策略[4]。同伴干预策略大多选择自然的游戏环境，通过教导普通同伴正确的互动方式，让普通同伴指导自闭症谱系障碍儿童社会沟通技能[5]。其中游戏是同伴干预中不可缺少的方式。通过游戏，可以不断提供互动的机会和多元的互动形式，而作为同伴干预方法之一的整合性游戏团体疗法则结合自闭症谱系障碍儿童的特点与儿童的游戏特性，以结构化的环境、时间表与游戏材料，加上受过训练的教学者与普通同伴，在结构化的情境中提供鹰架式的游戏引导来有效提升自闭症谱系障碍儿童的游戏与社会技能。该疗法由美国旧金山州立大学Pamela Wolfberg教授及其团队于1992年创立[6]。它最初源于城市小学的实验性项目，该疗法不断调整，经历了近20年的相关研究和实践，它已成为提升自闭症谱系障碍者社会互动、沟通及想象力发展的重要疗法，并被美国听语协会(American Speech-Language-Hearing Association)、美国自闭症中心(National Autism Center)以及众多研究者认为是基于循证实践的有效疗法[7]。整合性游戏团体疗法逐渐引入我国，但很多实践工作者对其核心理念并不清楚，导致在实践干预中存在着诸多问题。本文通过对美国整合性游戏团体疗法及其相关研究进行介绍，以期能促进我国自闭症谱系障碍儿童干预实践的发展。

       2 整合性游戏团体疗法介绍

       2.1 整合性游戏团体疗法的理论基础

       2.1.1 游戏理论

       游戏是儿童互动最重要的形式，通过同伴游戏所获得的经验可以促进儿童认知、社会能力、语言、情绪表达、创造力与艺术表现以及知觉动作的发展。此外，儿童参加游戏活动是出自内在动机，是完全主动自愿的，其本质是获得成就感、愉快体验，能激发自闭症谱系障碍儿童以及普通儿童参与的愿望，从而可以很好作为自闭症谱系障碍儿童与普通儿童社交互动的媒介[8]。基于此，整合性游戏团体疗法采用将游戏作为理论基础。

       2.1.2 社会文化理论

       与其他同伴干预和游戏干预方法不同的是，整合性游戏团体疗法将维果斯基的社会文化理论作为其理论基础。社会文化理论认为，父母、照顾者、同伴所建构的文化对儿童发展具有重要作用。对自闭症谱系障碍儿童而言，普通同伴文化对其游戏及社交能力发展有重要影响[9]。由于普通同伴缺乏对自闭症谱系儿童及其差异的理解，而自闭症谱系障碍儿童也难以理解普通同伴的文化，他们更容易被普通同伴所忽视、拒绝。因此，若要提升自闭症谱系障碍儿童的社交能力，则需将其置于普通同伴的文化中以及让普通同伴了解其文化。此外，在游戏理论方面，维果斯基认为游戏从本质上是社会性的，即使是假装游戏，也从一开始就是社会性活动，儿童看到周围成人活动，并模仿这些活动，将其迁移到游戏中。当在发展过程中出现了大量超出儿童实际能力，不能立即实现时，就发生了游戏。儿童正是在现有水平与可能发展水平之间的差距，即所谓的“最近发展区”，给予鹰架支持而得到发展。

       2.1.3 引导式参与的理论

       引导式参与(guided participation)是Rogoff 1990年提出的理念，是指儿童通过与父母、成人或其他更有经验的同伴参与有意义的活动来主动掌握新技能和问题解决的能力。引导式参与强调儿童在发展过程中的主导角色，而其他人员更多的是提供支持的角色。这种支持包含口语和非口语的指导或更精细的安排。基于引导式参与的理念，整合性游戏团体疗法将安排教师、有经验的普通同伴与自闭症谱系障碍儿童进行游戏。在此过程中，普通同伴及其教师给予自闭症谱系障碍儿童引导支持，使自闭症谱系障碍儿童能逐渐学会更多复杂的社交行为和游戏方式[10]。

       2.2 整合性游戏团体疗法的游戏结构

       2.2.1 组建游戏团体人员

       基于引导式参与及其社会文化理论的原则，每个游戏小组通常由3-5名儿童组成，包含了游戏新手和游戏老手。游戏新手是指自闭症谱系障碍儿童，而游戏老手指的是具有经验的普通同伴或兄弟姐妹。通常而言，游戏老手的比例要高于游戏新手的比例(高于1∶2)。游戏老手的选择是成功实施整合性游戏疗法的重要前提。因此，游戏老手的选择需考虑如下因素。(1)自闭症谱系障碍儿童可以是原本其社交网络的成员(如同学、邻居等)[11]。(2)能与自闭症谱系障碍儿童友好相处[12]。(3)具有较高的游戏技能，沟通能力及社会能力。(4)不同社交风格的游戏者参与(如安静型的、主动型或喜欢搞笑的游戏成员)[13]。此外，为了能让游戏老手能更好对自闭症谱系障碍儿童进行引导，游戏成员之间可以进行不同性别、不同年龄的混合配对。

       2.2.2 选择自然整合式的游戏情境及合适的游戏空间

       整合性游戏团体疗法需要一个自然整合式的游戏环境，可以是学校(幼儿园的游戏角、普通班级教室、游戏室或户外场地)、治疗室、社区、家里等。此外，还需对游戏空间进行特别设计：(1)限制空间的密度和大小；(2)清楚界定游戏空间的边界；(3)明确的空间安排(哪些是活动区域，哪些是摆放玩具的区域)；(4)系统化的摆放游戏材料[14]。

       2.2.3 选择适合的游戏材料

       游戏材料是保证自闭症谱系障碍儿童和普通同伴能持续发生社交的重要道具。因而，选择适合的游戏材料十分重要。在选择游戏材料时，需考虑如下几方面：(1)要基于游戏活动本位(如运动类游戏则可选择运动类器具)；(2)各种感官动作的、可探索的、可组合的社交游戏玩具；(3)具有高动机的、与发展年龄相当的、具有高社交可能性的、高想象力可能性的材料；(4)能反映文化、种族、性别角色、能力的多样性；(5)需考虑游戏材料的非暴力性、安全性、耐用性[15]。如果可以，儿童也可创建自己的游戏材料。

       2.2.4 固定的时间表和规则

       确定固定的游戏时间表是为了便于对游戏实施清晰的安排。常规的每周训练2-3次，每次时间约为30-60分钟，至少持续3个月以上。除了确定常规的时间表外，同时需对每个学生建立个别化的视觉时间表，以帮助自闭症谱系障碍儿童了解游戏进程及其注意事项。此外，还需利用视觉提示建立游戏规则(如友好对待玩具、如果需要玩具，需举手询问等)以及游戏过程的仪式(如游戏的开始仪式、游戏中间指导过程、游戏的结束仪式等)，以增加游戏成员对游戏活动及其规则的可预测性[16]。

       2.3 整合性游戏团体疗法的实施

       2.3.1 整合性游戏团体疗法的评估

       如表1所示，在对自闭症谱系障碍儿童进行干预之前，需对自闭症谱系障碍儿童的社交风格、游戏层次、社会沟通、游戏偏好、社会沟通等进行评估[16-17]。评估社交风格目的在于了解自闭症儿童社交类型，以便根据其社交风格制定干预方案；评估游戏的社会层次和象征层次在于了解自闭症谱系障碍儿童的游戏水平，为选择合适的游戏干预目标以及设计游戏活动提供依据；对游戏偏好的评估在于了解自闭症谱系障碍儿童现有的游戏状况，以便根据其兴趣进行游戏活动的设计；对社会沟通能力的评估在于了解儿童现有的沟通方式及沟通功能，便于找到社会沟通介入的起点。

      

       2.3.2 整合性游戏团体疗法的干预

       在对自闭症谱系障碍儿童游戏能力及社交沟通的评估基础上，对其制定个别化干预计划后，则需对自闭症谱系障碍儿童实施引导式参与。其干预过程包括了监控游戏的自发性、提供鹰架式的游戏、提供社会沟通指导以及游戏指导4个方面。对Wolfberg及Zercher等相关文献的整理，其干预过程如表2所示。

      

       3 整合性游戏团体疗法干预成效相关研究

       3.1 对自闭症谱系障碍儿童的成效研究

       目前，已有不同的研究者进行了一系列的实验研究和质性研究来探讨整合性游戏团体疗法对不同年龄、不同性别、不同能力、不同语言和文化背景下自闭症谱系障碍儿童的干预成效。整理相关研究发现整合性游戏团体疗法的主要成效体现在以下几点。

       3.1.1 提升社会游戏和象征游戏能力

       1993年Wolfberg和Schuler对3名自闭症谱系障碍儿童进行整合性游戏团体疗法的干预，研究结果表明他们隔离性的游戏减少，社会性游戏增加，功能性物品游戏增加；其中2名被试在干预结束之后，出现象征性游戏[18]；1995年，Wolfberg对1名非裔美国自闭症女孩的研究发现，使用整合性游戏团体疗法后，该女孩经历了从单独玩到能够参与同伴游戏并维持互动，从刻板的操弄游戏到整合性的假装性游戏的变化[19]。2003年，Yang，T和Wolfberg研究发现整合性游戏团体疗法提升了自闭症谱系障碍儿童在学校和家庭的社会游戏和象征游戏能力[20]；胡珮筠、杨宗仁的研究发现通过在家庭中实施整合性游戏团体后，1名自闭症谱系障碍儿童社会游戏和象征游戏能力均有所提高[21]；罗素如对1名学前高功能自闭症儿童进行研究，发现其在实施整合性游戏团体方案后，社会游戏能力显著增加，该研究还建议增加社会沟通策略指导[22]。Wolfberg采用组间实验设计对48名自闭症谱系障碍儿童进行为期12周的整合性游戏团体干预，发现他们在社会游戏和象征游戏方面得到极大改善[23]。除了获得立即的干预效果外，也有一些研究表明当取消干预后，其干预效果仍能维持和迁移。如O'Connor研究发现当取消整合性游戏团体干预后，自闭症谱系障碍儿童社会游戏能力仍能得到维持[24]；Wolfberg研究发现自闭症谱系障碍儿童还能将所得游戏技能迁移到不熟悉的同伴中[25]。

       3.1.2 提升社会互动能力和沟通能力

       社会互动及其沟通能力是研究者们考察的另一重点。Zercher等对两名双胞胎自闭症谱系障碍儿童实施16周的整合性游戏干预后，发现他们在共同注意、口语表达以及象征游戏能力方面都有明显增加，取消干预后，其效果仍能得到维持[26]；陈淑芬对1名高功能自闭症儿童进行整合游戏团体干预后，发现其口语沟通次数明显增加，口语沟通功能增进[27]；叶琬婷对采用社会故事和整合性游戏团体两种干预方法对1名高功能自闭症儿童进行干预后，发现其在自发性社会互动和回应性社会互动行为方面都有显著提升，某些行为表现还能迁移到其他情境中[28]；孙美丽采用整合性游戏团体疗法对1名自闭症儿童进行干预后，发现整合性游戏团体疗法对该名自闭症谱系障碍儿童社会互动能力的发展具有促进作用，其在社会互动的主动、维持和回应三个层面均有显著提升，语言也有显著提高[29]。

       3.1.3 降低刻板行为和单独游戏行为

       Lantz等应用整合性游戏团体疗法对自闭症谱系障碍儿童在学校环境中进行干预，发现经过干预后，其单独游戏行为减少，社会互动行为增加，其感官操弄性的刻板行为减少[30]；Richard和Goupil应用整合性游戏团体疗法对广泛性发育障碍儿童进行干预后发现，其刻板行为得到明显改善[31]；此外，Wolfberg的研究也得到类似的研究结果[32]。

       3.2 对普通同伴的成效研究

       整合性游戏团体疗法同样对普通同伴主要体现在对自闭症谱系障碍接纳度、包容度增加，互动行为变多。1999年，Wolfberg对11位参与3个不同整合性游戏团体的正常同伴以及正常儿童的家长、学校老师与相关人员进行了访谈和观察，研究结果发现这些普通儿童对自闭症谱系障碍儿童显示出更包容与更接纳的态度，虽然在游戏开始之前正常同伴将自己视为一个协助者的角色，但是越来越发现自己也能从中感受到游戏的乐趣，因而能够与自闭症谱系障碍儿童自然发展出一个平衡互惠的友谊关系[32]。O'Connor研究发现，整合性游戏团体疗法增进了普通同伴对自闭症谱系障碍儿童的理解，增加了他们与自闭症谱系障碍儿童社会互动和游戏的机会[33]。胡珮筠和杨宗仁研究发现整合性游戏疗法对于改变普通同伴对自闭症儿童游戏行为的认知，促进他们对自闭症谱系障碍儿童游戏互动行为的调整具有重要作用[34]。Reichow， B也指出整合性游戏团体疗法可以让普通同伴更能认识到自闭症谱系障碍儿童的差异，对自闭症谱系障碍儿童具有更强的包容度和接纳度，促进了相互之间友谊关系的形成[35]。Wolfberg对参与整合性游戏的普通同伴、老师的访谈发现，整合性游戏团体甚至改变了学校的校园文化，普通同伴变得更加包容、更加愿意并更能支持自闭症谱系障碍儿童融入并参与到每日的学校活动中[36]。

       4 整合性游戏团体疗法的发展动向

       整合性游戏团体疗法集合了游戏理论、社会文化理论以及引导式理论的精简，对自闭症儿童谱系障碍儿童的社会互动及游戏发展良好成效。随着对整合性游戏疗法研究不断深入，其显示出如下发展动向。

       4.1 与其他治疗方法相结合

       鉴于游戏对不同的人具有不同的变式，未来可探讨与其他干预方法的结合。如整合性游戏团体疗法和社会故事方法相整合；整合性游戏团体与戏剧相结合，特别是对于年龄稍长的自闭症谱系障碍儿童及青少年而言，将更有效果；整合性游戏团体与视频/电影，动画相结合。该模式建立了从普通同伴认识和接纳自闭症谱系障碍儿童到与自闭症谱系障碍儿童游戏互动的完整体系。

       4.2 干预效果的长期维持与范围拓展

       目前的研究主要探讨了整合性游戏团体疗法对自闭症谱系障碍儿童干预在3个月左右的干预效果，大多干预研究局限于学校或家里限制性的环境。Wolfberg也指出需要进一步探讨更长时间(如超过半年或1年)，在更自然的非结构化的游戏环境中检验其干预成效。

       4.3 探讨其他方面的干预效果

       目前研究主要集中在探讨其在社会游戏和象征游戏的干预效果。鉴于游戏与其他领域都有密切关系，未来可探讨整合性游戏团体疗法对自闭症谱系障碍儿童在社会沟通、认知以及情绪发展等方面的干预效果。此外，还需探讨不同年龄、不同发展水平的自闭症谱系障碍儿童在这些效果之间的差异。

       4.4 创建不同文化背景下的整合性游戏团体模式

       目前的整合性游戏团体疗法是基于美国文化背景发展起来的，由于其理论基础强调同伴文化以及同伴游戏，不同文化背景下的游戏文化、游戏材料、游戏环境上都有显著差异，可创建不同文化背景下的整合性游戏团体模式。如在我国可主要选择音乐游戏、体育游戏等类型的游戏为主，较少采用益智游戏(避免与普通同伴的能力水平差距太大，使得普通同伴不愿继续参与游戏)。在游戏材料的选择上，选择双方都感兴趣的游戏材料较为妥当。

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