中国人民解放军南部战区总医院 创伤骨科 广东省广州市510010
【摘要】为了有效预防髋部骨折术后谵妄，本文主要研究了谵妄综合症以及诱发因素，包括人口、基础疾病和术后治疗等,而当下尚无有效治疗谵妄（Postoperative Delirium，POD）方法，因此，预防措施至关重要。旨在加强术后谵妄预防效果，为谵妄预测、预防提供参考。
【关键词】老年人；髋部骨折患者；谵妄护理
老年人随着身体机能的不断弱化，骨骼与机体各方面性能也随之下降，身体协调性迅速降低，容易跌倒造成髋部骨折。而人们也更加重视老年患者髋部骨折术后谵妄护理，对患者恢复健康具有积极意义。很多学者就此展开谵妄护理研究，具体报道如下：
1.谵妄综合征简析
谵妄是一种急性脑综合征，常见表现有意识障碍、行动无障、胡言乱语、感知异常、认知功能降低、记忆下降以及无法集中注意力，具有起病急、病情波动明显等特征，而导致这种临床综合征的原因较多[1]。而老年人由于运动协调能力降低、骨质疏松、髋部自我保护能力弱化等原因，一旦跌倒极易造成髋部骨折。有研究者分析，到2020年我国老年髋部骨折患者中，骨质疏松导致的髋部骨折问题概率将达到16%～20%。而手术是患者首要治疗方式，但在术后易出现谵妄并发症，出现概率高达65%[2]。且出现并发症后，还会增加死亡率，诱发更多并发症。
2.老年髋部骨折患者术后谵妄引发因素
2.1人口因素
国内外众多骨科医院研究表明，高龄是POD的危险因素。老年人神经系统功能弱化，身体协调性降低，脑血流自主调节年龄衰退，容易导致脑灌注不足，使神经功能受损，诱发谵妄。胡玲[3]等研究者借助国内外相关资料，对老年患者髋部骨折术后谵妄护理进行回顾性研究，将患者年龄以70和79为分界点分为三组，综合多因素回归分析发现，年龄为70～79岁与80岁以上患者，发生POD风险概率分别是70岁以下组的6.33倍和26.27倍，说明年龄越大谵妄发生率越高[3]。
2.2基础疾病因素
2.2.1认知问题
认知功能障碍是高龄因素外另一种重要因素，常见的表现形式有痴呆。上海人民医院骨科部门对国外相关多因素回归分析结果进行研究，发现有痴呆病史的老年髋部骨折患者出现POD危险概率更高。但痴呆临床确诊率不高，但可以使用简易智力量表等进行认知评估，统计评估分析结果可以预测POD，研究表明术前存在认知功能问题老年患者诱发髋部骨折POD风险可能性，高于无认知功能障碍患者6.346倍（P＜0.001）[4]。因此，术前了解患者有无痴呆病史和认知功能状况，利于识别高危患者。
2.2.2并合症
根据美国帕金森病患者住院样本的倾向性评分和回归分析发现，有帕金森病患者POD风险发生率高于无帕金森患者2.63倍。同时许多学者根据300多例年龄在70岁以上患者调查数据，构建多因素回归分析模型，从中得出帕金森病是术后谵妄独立预测因素结论。
2.3治疗因素
2.3.1手术方式
当下治疗髋部骨折采用的主要是髋关节置换、螺钉内固定等手术，但置换髋关节后，容易造成较大创伤，引发大出血，谵妄发生率会提升，POD危险因素增加，且持续时间长。
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2.3.1麻醉方式
术中麻醉方式和程度与术后谵妄有关，一些研究学者对572例老年髋部骨折患者进行调查，通过分析临床资料，发现全身麻醉使用药物较多，含有诱发谵妄麻醉性药物也会增加，影响患者血液流动稳定性。而欧洲麻醉协会相关指南，也明确指出对髋关节患者谨慎用药，尤其是抗胆碱能、抗精神病和苯二氮卓类药物[5]，否则因导致术后谵妄。
2.3.1术中输血
钱会娟等人根据多因素回归分析对不同混杂因素的控制进行研究，发现术中每增加一个单位输血量，引发POD风险概率会提升1.195倍，输血量与POD风险发生率成正比关系。同时根据Behrends等人对472例非心脏手术老年患者资料的二次分析结果，发现输血量超过1000ml时，发生POD风险概率会提升3.68倍，但不可因素输血引发谵妄而规避输血。另有研究表明，贫血会导致脑灌注不足，减少神经递质释放量，造成较大炎性反映。可见，输血量过多和贫血都易引发谵妄，增加POD风险发展率[4]。
3.谵妄护理措施
现阶段，由外科医师、营养师和麻醉师等成员组成的临床实践团队，根据患者特征制定了谵妄早期护理干预计划方案，可降低POD风险发生率，缩减持续时间[5-6]。根据国内外护理研究效果与康复理念，应从多方面实施护理干预。
3.1早期动态评估
国外研究学者曾指出，多数髋部骨折患者受护理不当容易导致谵妄并发症，尤其是术前未对患者实施早期动态评估，术后易忽视谵妄护理。对此，要求医院对初入患者进行全面快速评估，分析可能存现的POD风险因素，使用分层治疗方式，动态观测患者术前反映，结合日常评估进行常规护理，保证患者度过谵妄危险期。
3.2基础疾病控制
以认知功能障碍为例，美国老年协会指出，可利用认知障碍治疗缩减谵妄持续时间和降低严重性。首先，营造舒适治疗环境，保证空间安全、安静、整洁，规避不良刺激因素。其次，增加与患者的沟通交流频率，缓和患者情绪。最后，鼓励病患家属与之增加交流，共同参与康复游戏活动[7]。
3.3心理护理
研究表明，老年髋部骨折患者，容易出现紧张、焦虑、恐惧和绝望等心理。医护人员应通过心理护理掌握患者情绪状态，利用鼓励、引导方式，增强患者身体治愈信心，提高其自觉性和主动性，积极配合医护人员进行治疗。并向患者及其家属告知康复过程中的注意事项、医疗计划，取得其配合，提升治疗效果[8]。
总之，髋部骨折术后谵妄是常见并发症，与死亡率、持续时间和恢复风险相关，已成为亟待解决问题。而因其POD风险因素众多，在临床护理工作中，为控制病发率，应参考引发谵妄因素进行分层护理干预，用多种方式控制病发率，医患协作，优化谵妄护理水平。
【参考文献】
[1]曹敏芳.综合护理干预对老年髋部骨折患者术后谵妄的效果观察[J].中外医学研究,2018,16(30):82-83.
[2]真启云,谢军,庞剑剑等.老年髋部骨折患者围手术期谵妄管理方案的实施及效果评价[J].中华护理杂志,2017(9).
[3]胡玲,胡三莲,钱会娟.老年髋部骨折患者术后谵妄发生现况及危险因素分析[J].中国护理管理,2019,19(02):204-210.
[4]胡玲,胡三莲,钱会娟.老年髋部骨折患者术后发生谵妄的危险因素现况[J].解放军护理杂志,2018,35(22):44-47.
[5]葛丽,汤培凤,刘薇群等.老年髋部骨折患者术后谵妄护理的研究进展[J].中国初级卫生保健,2018,32(11):79-81.
[6]余蓉生,黄雪平,周金花等.老年髋部骨折患者118例术后康复期护理[J].福建医药杂志,2018,40(6):173-174.
[7]董芳辉,胡三莲,岳慧玲等.护理干预对老年髋部骨折患者术后谵妄的效果观察[J].中华关节外科杂志（电子版）,2017(5).
[8]霍妍,彭贵凌,刘静曦等.综合护理干预预防老年髋部骨折患者术后谵妄[J].护理学杂志,2017(20):13-16.
论文作者:孔燕燕,张永红
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第09期
论文发表时间:2019/7/15
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