（昆明医科大学第二附属医院普外 云南昆明 650032）
【摘要】目的：探讨知情程度对胃肠道恶性肿瘤患者术后系统化治疗依从性的影响。方法：采用回顾性队列研究方法，选取我院胃肠外科一病区、二病区于2017年9月—2018年7月收治的75例临床经术后病理检查确诊为胃肠道恶性肿瘤且在此期间按预定周期可以完成至少6次化疗的病人。根据医务人员的告知程度将患者分为完全知情组（n=27）、部分知情组（n=24）和不知情组（n=24）。分析三组患者单次化疗的准时性、疗程的完整度、对医务人员的配合度等指标的差异。结果：（1）知情程度越高术后返院化疗越准时。三组第1次化疗的准时性差异不具有统计学意义（P=0.269＞0.05）；之后5次化疗的准时性分析差异具有统计学意义（P＜0.05），且随着化疗的进行该差异更加显著。（2）完全知情组疗程的完整度最高（P＜0.05），但其余两组疗程完整度的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。（3）知情程度越高对医务人员的配合度越高（P＜0.05）。结论：医护人员在临床工作中完全告知胃肠道恶性肿瘤患者实际病情有利于提高患者术后化疗的依从性，进而提高患者生活质量。
【关键词】不同知情程度；术后系统化治疗；依从性
【中图分类号】R740.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）32-0081-02
胃肠道恶性肿瘤俨然已成为我国最为多发的恶性肿瘤疾病之一[1]，而一旦被诊断为恶性肿瘤，对患者本人隐瞒病情已成为众多中国病患家属的共识。该做法与几十年来心理学专家对肿瘤患者的心理研究成果，即“1/3的肿瘤病人是被吓死的”这一著名论断密不可分，后者也成为家属对患者隐瞒病情最有利的支持证据。
但是医务工作者在实际临床工作中要对患者隐瞒病情并且自圆其说确非易事，出于人道主义考虑，加之《执业医师法》第二十六条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”[2]医务人员往往会满足家属这一待验证其是否有效的要求。本文将从胃肠道恶性肿瘤患者术后系统化治疗依从性方面出发，科学地评价“善意的谎言”与“残酷的事实”的效益。
1.材料与方法
1.1 材料
选取我院胃肠外科一病区、二病区于2017年9月—2018年7月收治的75例临床经术后病理检查确诊为胃肠道恶性肿瘤且在此期间按预定周期可以完成至少6次化疗的病人。所有病人均接受腹腔镜或开腹胃肠道恶性肿瘤根治术，按其知情程度分为完全知情组、部分知情组和不知情组３组。完全知情组：男13例，女14例；年龄28岁～85岁，平均60.7岁；胃癌6例，结直肠21例。部分知情组：男16例，女8例；年龄41岁～82岁，平均60.8岁；胃癌7例，结直肠14例，其他3例。不知情组：男15例，女9例；年龄36岁～80岁，平均60.7岁；胃癌5例，结直肠癌18例，其他1例。三组病人病程、病情、年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、手术方式等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除原则：（1）早癌无需化疗；（2）肿瘤分期Ⅳ期（因存在远处转移，手术不能彻底切除转移灶，预期生存时间短且术后并发症多）；（3）患者在首次住院期间即表现出对医务人员很强的不配合；（4）患者转至肿瘤内科或其他医院接受后续治疗。
1.2 方法
1.2.1干预方法 根据家属的要求告知患者不同程度的真实病情，然后根据医务人员的告知程度将患者进行分组。完全知情指患者知道自己的恶性肿瘤分期、后续治疗方案、预后及可能出现的病情变化；部分知情指患者知道自己的诊断，但不知道恶性肿瘤的分期，仅知道术后需要做化疗，不知道具体治疗方案、预后及可能出现的病情变化；不知情组指患者完全不知道自己的诊断及其他事宜，家属及医务人员往往告知其胃巨大溃疡、炎症性肠病等良性疾病的诊断，手术已将其疾病完全治愈，术后仅需按时复查即可。
1.2.2观察指标 ３组病人单次化疗的准时性、疗程的完整度、对医务人员的配合度等。
1.2.3疗效判定标准 准时性：按正常间隔疗程返院化疗者判定为准时（除外因医院床位紧张等不可抗力因素导致的延期化疗），否则即不准时。疗程的完整性：术后化疗完成6次及以上的判定为完整（即100%），5次的为83.33%，4次的为66.67%，以此类推。对医务人员的配合度：由管床医生及护士进行评定，分为配合佳、配合欠佳、配合不佳。
1.2.4统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计量资料采用独立样本ｔ检验，计数资料采用有序分类资料（双向）的统计分析方法进行检验（即选用“线性和线性组合”一行的输出结果），以P＜0.05为差异有统计学意义[3]。
2.结果
2.1 6次化疗的准时性统计结果一致
完全知情组＞部分知情组＞不知情组，但三组第1次化疗的准时性差异不具有统计学意义（P=0.269＞0.05），6次化疗三组统计学差异P值见下表。
从该表中可见，第2次化疗开始，三组的准时性差异具有统计学意义，且随着化疗的进行，该差异更加显著。
2.2 疗程的完整度
完全知情组＞部分知情组（P=0.001＜0.05），完全知情组＞不知情组（P=0.007＜0.05），且两次比较的差异具有统计学意义。不知情组＞部分知情组（P=0.788＞0.05），该差异不具有统计学意义。
2.3 对医务人员的配合度
完全知情组＞部分知情组＞不知情组（P=0.000＜0.05），该差异具有显著的统计学意义。
3.讨论分析
3.1 隐瞒病情并非明智之选
众多家属对恶性肿瘤患者隐瞒病情这一现状，主要源自于对其心理关注程度的提升，但是该做法却忽略了其后续治疗问题。医务人员的配合只能暂时隐瞒真实病情，却无法合理解释其术后频繁返院检查及治疗的原因，加之临床病友的渲染，长此以往，对其进行所谓的“保护性治疗”几乎不可能。诸多家属甚至觉得帮助隐瞒病情是医务人员必须履行的一种义务，对于患者从医务人员口中不慎得知自己真实病情而发生的不良事件，家属往往大吵大闹甚至大打出手，将责任归结于医务人员，更有甚者要求当事医务人员赔偿所谓的“精神损失费”。事实上，告知患者真实病情才是医务人员的义务，隐瞒病情只是出于人道主义考虑并且增大了医务人员的工作量。管床医护人员可以做到坚守秘密，但是不知情的值班人员可能无意中道出实情。
3.2 知情不完全造成后续复查、治疗意识的淡薄
完全知情组、部分知情组、不知情组的患者术后检查、治疗的准时性呈梯度递减，且随着化疗的进行该差异更加显著。术后第一次返院化疗的差异不具有统计学意义，考虑系常规腹部手术后一月确需返院复查，不论患者知情程度高低，以术后返院复查的理由要求其输液治疗也能自圆其说。
这种差异同样体现在对医务人员的配合程度上。不知情的患者往往被灌输良性胃巨大溃疡、炎症性肠病等诊断，这能解释其手术的必要性，但不能解释术后频繁复查及输液治疗的动机。患者的怀疑情绪主导着化疗的全过程，负性情绪的影响对患者心理造成的伤害不可估量。即使是深信自己并非恶性肿瘤的患者，也会因为盲目乐观而不按时、不按疗程返院检查及治疗，进而影响其预后。
3.3 术后化疗疗程不足的危害及在不知情状态下接受化疗对患者及家属心理的影响
关明飞等[4]曾对不同疗程新辅助化疗对早期巨块型宫颈癌的疗效进行分析，发现2个疗程新辅助化疗较1个疗程有效率更高，可以降低淋巴脉管间隙浸润率，有利于控制微转移灶，建议宫颈癌新辅助化疗至少进行2个疗程。可见化疗不完全不利于肿瘤患者术后康复。
崔雅静等[5]曾采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)分别测量并比较不同知情程度的患者及其家属焦虑、抑郁水平。发现适当告知晚期肿瘤患者病情，有助于减轻患者及其家属的焦虑、抑郁情绪。
此项研究中，完全知情组患者的术后化疗完整度明显优于部分知情组及不知情组，该差异具有统计学意义；但部分知情组与不知情组的差异甚小且不具统计学意义。说明患者只有在完全知道自己病情的情况下才会全身心地配合术后系统化治疗。
3.4 本次研究存在的缺陷与不足
本研究项目时间段自2017年9月初—2018年7月底，即笔者开始研究生阶段的学习一年内，入选的患者须在这一阶段内完成恶性肿瘤根治术且术后接受至少6次化疗，加之入选条件及排除条件的限制，故样本量受限，若延长研究时间，选取更大的样本将使结论更具有说服力。
没有使用客观的心理测试量表对两组患者的焦虑、抑郁等情绪进行研究，若将其作为研究项目，可以调查“善意的谎言”与“残酷的事实”分别对患者不同阶段的心理影响状况。
“与医护人员的配合程度”这一指标不够客观，因为对不知情组病人的治疗中医务人员需要更多的精力应付，这无形之中增加了医护人员的工作和心理抵制情绪。加之，没有对每一次化疗分别进行评分，该项评分主观性比较大，不能准确说明问题。
未对不同部位的肿瘤进行分类，不能判定不同的心理状态造成的不同预后是否会因肿瘤部位引起差异。此外，本次研究属于观察性研究，对三组病人进行分组是根据家属的意愿，可能存在选择偏移。
不知情组的患者中不排除因多次化疗已得知自己罹患肿瘤的事实，但出于对家属感情的考虑继续假装不知情而配合家属的谎言。所以，不知情组病人在后期化疗中可能变成部分知情甚至是完全知情，部分知情的病人也不排除转为完全知情的可能，从而导致数据的不客观。
4.结论
对患者隐瞒病情增加其焦虑、抑郁情绪，不利于后续复查、治疗的进行，医务人员应根据患者的宗教信仰、性格、年龄、文化水平、工作背景等不同的社会学特征及临床特征，分析患者对肿瘤疾病的承受能力，选择恰当的时机、以灵活多样且易于患者接受的方式将残酷的事实告之[6]。通过一小段时间的迷茫，以最佳的状态投入到后续积极的治疗中去，才是患者的最佳选择。即使是焦虑、敏感而又脆弱的患者，接受不了残酷的事实而一蹶不振或是看透人生放弃治疗，那么通过善意的谎言获得暂时的平静，亦不能令其按部就班地接受后续系列治疗，之后频繁而又重复的检查、治疗也会令其陷于无尽的疑病之中。一旦令其感觉到自己的病情，家属和医务人员要花更大的精力去圆谎，这无疑也是一种徒劳的摧残。
综上所述，医护人员在临床工作中完全告知胃肠道恶性肿瘤患者实际病情有利于提高患者术后化疗的依从性，进而提高患者生活质量。
【参考文献】
[1]陈万青，孙可欣，郑荣寿，等.2014年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2018，27(01):1-14．
[2]刘晓燕.患者知情同意权探析——兼评《侵权责任法》第55条、第56条的规定[J].前沿，2012(10):49-51.
[3]姚汝铖，郑军，姚友平.SPSS对有序分类资料的统计方法[J].现代预防医学，2013，40(16):2972-2978.
[4]关明飞，李燕，黄萍，等.不同疗程新辅助化疗对早期巨块型宫颈癌的疗效分析[J].中华临床医师杂志(电子版)，2016，10(22):3344-3347.
[5]崔雅静，宁军.病情知情程度对晚期肿瘤患者及其家属心理状况的影响[J].广西医学，2018，40(8):973-975.
[6]冯婧韵.肿瘤患者知情同意权认知差异的实证研究——以广州市肿瘤病区为例[D].广州:广州医科大学，2017.
论文作者:高帆,许青文,徐鹏远(通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年32期
论文发表时间:2018/12/4
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