人口健康与农村合作医疗制度，本文主要内容关键词为：农村合作论文,医疗制度论文,人口论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
【中图分类号】C924.24 【文献标识码】A 【文章编号】1004-129X(2004)05-0023-05
健康之于人类，无论其贫、富，无论进化到何种阶段，都是永恒的追求。健全的社会医疗保障体系是维护国民健康的体制保证。中国城镇居民自建国以来便享有国家提供的各项社会保障，而占全国总人口数63%的广大农村居民却被完全排除在外。合作医疗制度是中国政府在解决农村人口医疗问题上的历史性探索。这项曾经在中国农村的广袤大地上遍地开花，并对改善当时农民的健康状况卓见成效的制度，在经历了繁荣到衰退之后，当前再度为众多学者以及政府官员所关注。一时间，众说纷纭。本文拟从人口健康角度探讨农村合作医疗制度的进退及其合理的发展方向，祈对解决当前农村医疗保障问题有一定的参考价值。
一、增进人口健康对于发展的意义
健康是人类最基本的需要和权利。何谓健康？1948年世界卫生组织宪章提出了健康新概念：“健康不仅仅是指没有疾病或不受伤害，而且是生理、心理和社会适应的完好状态。”明确了健康的真正内涵，是包括生理健康、心理健康、社会适应完好三个方面的动态体系。其中生理健康即无疾病困扰，是心理健康和社会适应完好的前提条件，是构成完整健康体系的基础。拥有雄厚的人口健康存量是一国经济发展的强大推动力，这在发展中国家的崛起过程中表现尤为突出。发展中国家改造传统经济，加速现代化进程的关键措施是进行人力资本投资，而人力资本投资正是由健康投资和智力投资两大部分构成。各国在人口健康投资方面主要通过发展医疗卫生事业，这作为人力资本投资的一部分，是其初期经济迅速发展的重要因素。当经济形态从传统农业经济向现代工业经济逐步转变，生产方式和生产技能发生重大的革新，对人口的健康状况、专业知识、职业技能、工作经验的需求日益提高，人力资本越来越发挥出重要的作用。人口健康状况的改善之于发展尤其必不可缺，其意义主要有以下三方面：
1.有利于促进经济增长
增进人口健康可以从四个方面促进经济增长：(1)提高个人生产率，即减少病休，提高劳动效率，延长工作寿命，增加教育培训投资的激励；(2)一些卫生投资改善了人口的生存环境，促进了对自然资源的利用，有利于提高土地生产率；(3)增加儿重入学人数，提高学习能力，改善女孩受教育的处境；(4)减少医疗费用，解放并合理配置相关资源。
2.有利于减轻贫困
贫困人口是最容易患病的人群，而对贫困人口而言，最大的资产是其自身，尤其是体力。所以，增强贫困人口的体质就意味着增加人力资本。
3.有利于促进国家整体经济发展
70个国家1960年至1990年人均收入与以儿童死亡率为指标的卫生状况之间的关系分析显示，儿童死亡率分别为126‰、116‰、106‰时，人均收入增长率分别为1.26%、1.4%、1.55%[1]。
二、农村人口的医疗保健现状与需求
中国的城乡差别，如泾渭之分明，这一点也充分体现在社会保障制度上。我国长期以来一直处于城乡二元分割状态，城乡社会保障体系同样处于这种状态。80年代以后，随着医疗卫生体制的市场化改革和农村合作医疗的解体，农村人口失去了最基本的医疗保障，90%的农村人口成为毫无保障的自费医疗群体。经济建设的步伐日益推进，然而农村人口看病难的问题并未得到改观，医疗保健费用的增长速度远远超过了其实际平均收入的增长幅度。1991年到2001年，农村卫生费用年均增长12.8%。而农民的收入增长率仅为7.7%。1990年到1999年，卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2 891元，增长了6.2倍和5.1倍[2]。医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。1998年国家卫生服务调查资料显示，在患病未就诊中有37.7%、应住院未住院中有63.7%，是因为经济困难[3]。越来越多的农民不堪承受日渐增长的医疗费用，农村人口的健康状况令人堪忧。婴儿死亡率和孕产妇死亡率是反映健康水平改善的最敏感的指标，不仅能够反映卫生投入情况，更能反映卫生系统的运行效果。90年代中期之后，婴儿死亡率的下降出现了平台，从1995年的41.6‰下降到2000年的37‰，只下降了8.65%；孕产妇死亡率从1995年的76/10万下降到2000年的69.6/10万，下降了8.42%[4]。农村地区某些已经得到控制的地方病、传染病的发病率出现了反弹甚至死灰复燃。一些农村地区职业病和环境污染所致疾病明显上升，对农民健康造成新的威胁。
疾病往往与贫困相伴而生，有着天然的联系。疾病通过损害农村劳动力的健康来增加其经济负担。1998年国家卫生服务调查资料显示，1993年，因支付医疗费用而生活在贫困线以下的家庭数占生活在贫困线以下的家庭总数的26.4%；但是，到1998年，这个数字已经增加到了45.1%，5年间增加了近20个百分点。按照国际惯例，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口高达1.2亿人，其中50%在西部。在农村最贫困的农户（约占4%）中，50%左右属于因病致贫或因病返贫。
2000年世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第4位[5]，绝大多数农村人口失去医疗保障是重要原因。这是建国以来前所未有的，不得不引起高度警惕。我国城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但绝不可以此为借口，推卸国家的责任。病有所医、保持健康是维持一个人生存的基本条件之一，必须得到应有的保护。各个国家因其国情和国力的不同，无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任。
2003年全国抗击非典型肺炎的斗争，更加显现了在农村地区建构基本医疗保障制度的迫切性。同处一片蓝天下，农村人口理应享受社会保障的阳光雨露。面对医疗保障缺失状态下无助的贫困农民，采取切实可行的措施已刻不容缓。
三、合作医疗制度的过去与发展的客观条件
在保障农村人口健康问题上，中国人民和政府曾经进行过有力的探索，那就是实行农村合作医疗制度。这项制度最早起源于40年代陕甘宁边区的医药合作社，正式出现于1955年农业合作化高潮时期。山西、河南等省出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，采取由会员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助互济。这一制度产生以后得到了中央的肯定并加以推广。合作医疗大面积普及是在1966年以后的文革时期。由于农村防病治病的需要，更由于毛泽东肯定了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，合作医疗在全国一哄而起，迅速发展。到1976年，我国农村90%以上的农业生产大队建起了合作医疗，基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药的问题，被世界银行认为促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，被誉为成功的“卫生革命”[6]。1983年以后，由于农村实行家庭联产承包责任制，集体经济结构发生变化，同时也由于农村合作医疗本身存在的问题逐渐暴露出来，合作医疗制度呈现大幅度的回落，我国大部分农村地区的合作医疗解体。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%，1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅4.8%[7]，而这些地区主要集中在经济相对比较富裕的苏南、上海和浙江部分农村。
由于合作医疗制度的历史成就，又由于它对政府财政的依赖性较小，从民间到政府部门，都对合作医疗制度寄予厚望，希望能够继续让合作医疗发挥更大的作用。自90年代以来，政府在推进城镇医疗保障制度改革的同时，也提出了“恢复与重建”合作医疗制度的任务，农村地区的合作医疗保健比例略有回升。然而，尽管卫生部在1997年的日程安排里决心到2000年底恢复合作医疗计划的历史最高水平90%，但6年多下来，其覆盖面仍只有10%左右，恢复的情况远不如设想的那么顺利。
从世界各国情况看，大范围解决无固定收入社会成员的社会保障问题尚无成熟的经验。合作医疗制度是中国在农村人口基本医疗保障问题上特有的探索与实践。虽因多方面原因而解体，然而曾经的普及以及对农村医疗卫生事业作出的贡献已使之具备了深厚的群众基础，显示出较强的生命力。1985年以后全国仍有5%的行政村保留了合作医疗并延续至今，之所以能保留，缘于它能给农村人口真正带来好处，解决他们发生疾病的多种困扰，减轻他们因疾病造成的经济压力和精神压力。由此可见，农村合作医疗制度可取之处实大于其不足，非不可为，而在于如何为。简单地重复过去，必定再度陷入失败的窘境。清醒地认识，合理地改善，扬精弃疾，方有可为之处。
任何一项制度都必须以一定的客观条件为基础，认清国情是行动的前提。我国最基本的国情是仍然处于社会主义初级阶段，经济发展水平不高，经济实力不够强盛。以目前的国力尚不允许建立一整套城乡一体化的医疗保障体系，用解决城镇职工医疗保险的办法来解决农民的医疗问题。构建农村医疗保障体系必然需要国家财政的支持，而从国家财政状况而言，自90年代以来，国家财政一直收不抵支，举步维艰（见表1[8]）。因此，希望完全依靠国家财政拨款的方式客观上行不通。
表1 国家财政收支总额及增长速度
年份财政收入财政支出收支差额增长速度(%)
（亿元）（亿元）（亿元）财政收入财政支出
19902937.10 3083.59 -146.49
10.2 9.2
19945218.10 5792.62 -574.52
20.024.8
19989875.9510798.18 -922.23
14.216.9
2000
13395.2315886.50-2491.27
17.020.5
2001
16386.0418902.58-2516.54
22.319.0
2002
18903.1422053.15-3149.51
15.416.7
同时，我国东、中、西部地区之间经济发展不平衡，各地农村居民生活水平差异悬殊。改革开放以来，我国农村区域经济发展不平衡呈扩大趋势，1978年，中部和西部的农民收入基本相近，与东部农民收入差距为22%。1985年以后，各区域农民的收入差距逐步加大，并形成了东中西的收入梯度，其收入比1990年为1.79:1.13:1.00，1995年扩大为1.81:1.15:1.00，到2000年进一步扩大为2.00:1.09:1.00。2000年，东、中、西部地区的农民人均纯收入分别为3593元、1953元和1797元[9]。由于各地所处经济环境的差异，不同地区农民医疗保障的发展状况各异，因而即使在农村地区也无法用统一的模式来解决各地的问题。
四、重建农村合作医疗制度的思考
要克服传统合作医疗制度的弊病，彰显该制度模式的生命力，改革就必须从“合作”和“新型”两个角度入手，积极建立新型农村合作医疗制度。所谓新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度[10]。笔者认为重建必须把握以下要点：
1.明确国家的责任
形成一个竞争性的经济需要市场的力量，但是，形成一个相互关怀的社会却需要政府的领导。为社会成员提供必要的社会保障是国家的基本责任，新型合作医疗制度的建立离不开政府的支持。这种支持表现为国家应该在农村人口医疗保障的制度设计和财政投入两方面采取更为积极的态度，实施更为有效的举措。
现代社会保障制度的一个突出特征是它不仅表现为一项经济制度，更表现为一项法律制度，它通过立法形式予以规范化。建构新型农村合作医疗制度，亟待国家制订相关制度，对合作医疗组织的性质和地位、资金的来源和运行管理制度等方面作出完备的规定，各地视本地实际情况按照国家既定的规则建立合作医疗保障体系。同时，政府应充分考虑到农村医疗保障政策的稳定性，减少相关政策之间的摩擦成本。回顾历史，我国合作医疗制度的曲折变动正是国家宏观政策不断变动的体现。文革时期到80年代初，毛泽东对合作医疗大力提倡，成为国家的最高决策。经济体制改革后，我国对合作医疗放任自流，从国家政策变为地方政策，使之失去了坚强后盾。90年代，在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，将合作医疗交费视为农民负担禁止征收。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突。今后，要建立并发展新型合作医疗，保持政策的稳定性和协调相关政策之间的关系至关重要。
在财政投入方面，政府需要加大对农村医疗保健的支持。但这并不意味着要求政府在本已困难重重的财政支出中拨大额资金投入农村合作医疗建设。笔者认为，政府可以考虑调整农村扶贫资金的使用方向，使之部分投入医疗保障体系的建设中。我国政府每年斥巨资扶贫，至2000年温饱问题已基本解决。而农村因病致贫、因病返贫问题日渐突出。因此，将部分扶贫资金用于改善农村居民的卫生健康状况，不仅可以在新的经济环境下提高扶贫资金的使用效率，又有利于农村人口健康状况的改善和农村医疗保障体系的建立。
2.创新筹资、运行、监管、激励等机制
(1)首先要加快农村合作医疗组织立法，明确合作组织的法人地位。新型农村合作医疗制度是政府引导农民建立的一种以大病统筹为主的合作制度，主要是以农民为主体和依托，将农民联合起来，组成合作组织，并遵守合作组织的基本原则和发展规律。因而，农村合作医疗组织要同政府部门保持密切的联系，积极争取它们的支持。但是，两者关系是相互独立的，农村合作医疗组织并非政府的派出部门或者附属机构。同时要明确农村合作医疗组织不是营利性组织，它以保障和满足农民的利益为首要目标，这和追求利润最大化的企业截然不同。(2)建立健全农村合作医疗的筹资机制，以个人投资为主，集体扶持，政府适当支持的筹资机制，多渠道筹集资金，建立和壮大农村合作医疗统筹金。(3)建立健全科学、严密的管理机制，是农村合作医疗保障制度巩固和健康发展的关键所在。针对农村合作医疗的资金筹集、管理和使用，农民住院费用的确认和报销，医院的检查、治疗、用药等合作医疗运行的各个环节，要制定科学、严密而又便于操作的系列管理制度，加强管理。尤其是要建立健全资金管理和就医住院补偿制度。(4)建立健全合作医疗的民主监督机制。农村合作医疗资金的筹集、使用和管理等有关情况，要接受群众监督，要接受市合作医疗办、市审计局、市财政局等市属单位及镇人大和镇、区审计办、纪检等单位的检查监督，以确保资金的正常运行、合理使用。
3.以大病统筹为核心
无论是经济落后地区还是相对较发达地区，大病医疗费用都是人们医疗支出的重头戏。农村人口尤其是贫困地区人口，一旦遇有重大疾病常常需要倾囊而出，有时甚至变卖家产，债台高筑。不仅使健康严重受损，更有难以负荷的经济压力和心理压力，导致生活水平急剧下降，不少人因病致贫、因病返贫。这些问题直接影响了农村社会经济的健康发展。因此保障农村人口的抗大病能力是新型合作医疗的突出任务，必须尽快建立大病统筹和住院保险制度。国家应通过立法强制实施大病医疗费用社会统筹。“大病”的界定包括两个方面：一是需要住院治疗，医疗费用在一定范围之上的疾病；二是需要重复多次就诊，医疗费用大，给农村居民带来较高经济风险的疾病。具体实施时，各地可根据当地实际情况对此加以归类，确定合理的筹资比例。
4.因地制宜原则
中国幅员辽阔，区域经济发展不平衡，东、中、西部不同省区之间经济发展差异明显，即使在同一省内的不同地区之间也存在较大差异。因此，套用完全统一的制度缺乏可行性。建立新型合作医疗制度必须在国家宏观调控下，将具体的操作权下放给各地方政府和农民自身。各地应依据国家规定，结合本地实际情况，确定合作方式和报销比例。经济不发达地区实施大病统筹的风险型合作医疗。经济较发达地区可以在保大病的同时兼保小病，实行福利型合作医疗。东部沿海一些富裕农村地区还可以在合作医疗基础上发展商业医疗保险进行补充。这样既保证制度的统一性，又能使之更符合各地实际情况，增强操作性和吸引力。同时，必须注意的是，各地由于实际情况有别，在新型合作医疗建立时容许存在差异，但差距不能过大，否则有失公正性，造成资源配置上新的不公。对此，中央政府有关部门应在宏观上予以监督、调控。
人类从追求健康到人人享有健康保障的道路是漫长的。草灰蛇迹，伏行千里。新型合作医疗制度全面建立起来之后，能在多大程度上解决农村的医疗问题，还需要在具体实践中得以总结。笔者以为，这项制度所能解决的是农村人口最基本的医疗保障问题，处于农村医疗保障体系的基石地位。在农村医疗保障真空时期建立新型合作医疗，对于减轻农民负担、解决农民因病致贫问题、维护农村稳定有重大意义与效用。从今后的发展而言，由于各地经济发展客观条件的差异性，经济发展进程的非一致性，社会思想文化的多元化，仅一个新型合作医疗难以应对众多复杂问题与情况。各地宜及时在此基础上发展多种补充医疗保障，逐步建立起完善的医疗保障体系。
［收稿日期］2003-12-18
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