肖海霞1 彭淑华2(通讯作者)
（1海南省海口市妇幼保健院 海南 海口 570100）
（2湖南省长沙市四医院 湖南 长沙 410006）
【摘要】 目的：通过对我科患者发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）影响因素的分析，针对其采取相应的护理对策, 探讨有效的防护对策。方法：对本科室128例患者都进行痰培养、胸片检查、血常规化验。结果：128例患者中有38例发生了发生了VAP，出现感染率为29.7%。结论：ICU呼吸机相关性肺炎（VAP)发病因素诸多,发病机制比较复杂。因此，医护人员应采取积极有效措施,才能降低VAP的发病率。
【关键词】 ICU；VAP；护理对策
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）14-0312-02
随着医疗技术的快速发展，建立人工气道进行机械通气在临床医疗上得到广泛的应用。另一方面，也使得呼吸机相关性肺炎(venti-lator associated pneumonia,VAP)的发生率大幅度升高，而且伴随着通气时间的延长逐渐增加，这情况使得病人的生命受到严重的威胁。2005年，美国胸科学会(americanthoracicsocie-ty,ATS)新指南提出：VAP是经气管插管或者是气管切开等进行了机械通气48h-72h后发生的医院获得性肺炎[1]。在医院重症医学科(ICU)中发生VAP比率较高，而且目前致病菌耐药现象越来越严重。本文对我科室重症医学科（ICU）机械通气病人发生VAP的相关因素进行了总结，详细阐述了护理对策。
1.临床资料及方法
1.1 临床资料收集
对本科室2013年1月至2015年1月期间进行机械通气48小时以上病人进行统计，共计128位。统计资料显示，有38例患者发生了VAP,发生率达为29.7%。
这38位患者都开展了气管切开术或气管插管术，这其中男性患者为18例,女性患者为20例，平均年龄为63岁。38位患者原发病中：15例为脑血管疾病，5例为严重创伤后导致急性的呼吸窘迫综合征，15例为慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭症，3例为心肺复苏。
1.2 方法
根据中华医学会呼吸学分于1999年制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中的VAP诊断标准[2]，对本科室128位病人进行痰培养、检查及化验结果及同时结合临床表现进行判断。
2.结果
对我科室128位患者检查结果如下：肺炎克雷伯为7位，金黄色葡萄球菌为6位，大肠埃希菌为3位，肠球菌为1位，铜绿假单胞菌为9位，鲍氏不动杆菌为12位。
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3.分析与对策
3.1 VAP影响因素分析
重症监护室里的病人多为危重患者，且年龄偏大，抵抗力差；长时间使用呼吸机，使得呼吸机管道、螺纹管及其附件中的清洗、消毒不彻底，另一方面，冷凝液中的细菌容易在开展管道移动时进入气管；严重污染的口咽部积液常常在声门和气管插管气囊间的间隙中存在；ICU病房患者常取仰卧位，该体位容易使患者发生胃内容物误吸；建立人工气道务必导致气管向外界直接暴露，另外，各种护理操作会使污染机会更多；长期使用抗生素造成细菌的耐药性；长期使用呼吸机进行辅助呼吸，很容易导致患者出现焦虑、恐慌、等诸多心里负担，进而使患者延长脱机时间。综上所述，这些因素都会增加VAP发生的机会，从而使得病情的危险性增加。
3.2 护理对策
3.2.1病房内空气要保持清洁，定时进行通风和换气。每周要用循环风消毒机进行病房空气消毒2到3次，每月进行1～2次物体表面细菌监测。限制重症监护室的人员流动，严格限制探视时间和探视次数，合理改革现场探视为视频探视。气管切开、气管插管、呼吸道分泌物等接触者要彻底洗手，防止患者交叉感染。对于严重患者或特殊感染患者，必须进行床旁隔离，部分甚至进行单间隔离。
3.2.2对呼吸机加强管理
（1）缩少呼吸机的管道更换时间。定期频繁更换呼吸机管道。Stoller等研究发现，正常情况下，每周1次与每日1次更换呼吸机通气环路相比较，并未明显增加VAP的发病率[3]。然而，如果下呼吸道已经感染了，就必须缩短呼吸机管道更换的时间，防止感染。如果管道已经被痰液污染了那就应该立即更换。另外，应该按时对呼吸道管道及气管深处的分泌物进行细菌培养检测，检测结果用于临床用药的指导。
（2）确保呼吸机环路中冷凝管液不被吸入。呼吸机使用当中，集水瓶必须处于呼吸机环路的最低点；另外，更换患者体位时，注意防止冷凝液出现倒流，将集水瓶内的液体要及时倒去清空。
（3）缩少有创机械通气的时间。以肺部的感染控制窗为时机开展早期拔管，置换成面罩无创通气技术，进行有创一无创序贯通气。这使得机械通气时间明显缩少，显著降低VAP的发生。
3.2.3预防与减少误吸
如果患者对机械通气没有禁忌症，可将床头抬高30～45度。这一举措能有效降低VAP发生率。每次进行鼻饲前应注意观察胃内残余物，鼻饲前应该吸痰；在放气囊前，先将分泌物进行吸引，以确保防止分泌物流人肺内。另外，定时翻身、叩背，以促进呼吸道分泌物的排除，对降低VAP的发生率有一定作用[4-5]。
3.2.4加强气道管理
（1）固定好气管插管或气管切开套管。每班护理人员要严格检查气道是否通畅、气管插管有无移位等，如果有误，必须及时进行纠正，确保气管插管和气管切开套管位置正确，管道通畅。将切口周围的纱布及时换掉，保障局部区域清洁、干燥。气囊的冲气应当适度。
（2）严格按照操作规程吸痰。吸痰时将湿化液及时加入。另外，提倡按需吸痰，且每次吸痰前后给予纯氧2至3分钟。美国的呼吸护理协会制定的加湿加温标准：适宜加温温度为(33±2)℃，适宜的加湿，绝对湿度为29～32mg/L。[6]
3.2.5合理使用抗生素
抗生素的合理使用关系到患者感染的控制及疾病的好转时间和程度。抗生素的使用应在明确的指征下，选择适宜的抗菌药物，调节好使用剂量与疗程，从而高效控制感染。另则，可以采用其他相应措施来增强患者免疫力，防止各种不良反应发生。要适时将抗生素进行轮换使用，防止耐药性的产生。
除上所述，还需加强心理支持和支持治疗，供足患者的营养，增强患者的体质，采取积极有效措施，才能降低VAP的发病率。
【参考文献】
[1]NidermanMS.GravenDE.BontenMJ.et al.American ThoracicSociety; Infectious Diseas es Societyof America.Guidelines forthe managenmen to fadults with hospital 2 acquired.vent ilator 2associated.andhealthcare 2 associate dpneumonia.Am JR espirCrit Care Med.2005,171:3882416.
[2]中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-202.
[3] Stoller J K.Orens D K.Fatica C.et al.Weekly versus dailychanges of in - line suction catheters: impact on rates ofventilator associated pneumonia and associated costs[J].Respir Care.2003,48:494-499.
[4]朱以芳,张涛,谷仲平等.开肠术气管切开患者ICU肺部感染原因分析及护理对策.护理学杂志, 2005, 20(20): 79-80.
[5]林晓静.呼吸及相关肺炎的非药物预防策略.中华护理杂志, 2005,40(4): 302-305.
[6]谢仙萍.人工呼吸器的临床应用及管理[J].国外医学.护理学分册, 2003, 22(5):204.
论文作者:肖海霞1,彭淑华2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第14期
论文发表时间:2016/6/22
标签：患者论文; 气管论文; 呼吸机论文; 对策论文; 发生论文; 管道论文; 呼吸论文; 《医药前沿》2016年5月第14期论文;