唐媛
（四川省肿瘤医院头颈外科 四川 成都 614000）
【摘要】 总结了27例分化型甲状腺癌侵犯气管及喉患者围手术期的呼吸道护理。在护理过程中对于该类患者应制定针对性的呼吸道护理，注意术前个体化的呼吸功能训练，术后5-7天佩戴经鼻气管插管保持呼吸道通畅，精细化气管切开护理，有效湿化气道，预防肺部感染、呼吸困难等并发症。本组27例患者术后有1例发生皮下气肿，均痊愈出院。
【关键词】甲状腺癌；气管肿瘤；呼吸道护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）30-0277-02
甲状腺癌（thyroid carcinoma）是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%［1］。而分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90%以上，临床预后较好，而临床上局部晚期浸润性分化型甲状腺癌并不少见，气管和喉是常见的受侵部位，有报道分化型甲状腺癌侵犯喉、气管的发病率为1～13%［2］。手术是这类患者的首选治疗方式，因其手术难度大，根治性手术后可能导致生活质量差、社会适应能力降低、家庭支持系统缺乏，因此对其围手术期的护理尤为重要[3]。期间，针对性的个体化护理措施对患者伤口愈合、及时康复极其重要。本研究对四川省肿瘤医院头颈外科2004年3月至2014年3月收治的27例侵犯气管及喉的分化型甲状腺癌围手术期个体化的呼吸道护理收到较好效果，总结如下。
1.临床资料
本组男15例，女22例；平均年龄49.56（18～73）岁；初诊手术16例，再次手术21例，就诊时伴有肺转移3例。单纯喉受侵6例，喉、气管受侵4例，气管受侵16例，喉、气管受侵伴有带状肌及皮肤受侵5例。临床表现：声嘶13例、呼吸困难14例、咯血6例、吞咽困难2例、皮肤溃烂4例。病理诊断：乳头状腺癌23例，滤泡状腺癌4例。所有患者均行甲状腺全切除术，8例局部侵犯喉、气管患者行肿瘤削除术，将肿瘤及喉、气管壁受侵的软骨一并削除，创面用电刀烧灼。19例喉、气管软骨内面或腔内侵犯患者中，2例行气管部分窗式切除造瘘术，未行修复；9例行气管袖状切除气管端端吻合术；4例行气管部分切除胸锁乳突肌肌骨膜瓣修复术；2例全喉切除，气管造瘘；2例部分喉切除。4例同时伴有带状肌及颈部皮肤受侵，应用胸大肌肌皮瓣修复颈部软组织及皮肤的缺损，术后均带经鼻气管插管5-7天。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1患者心理护理 患者及家属术前心理护理很重要。本组病例患者均存在不同程度的心理反应：①患者术后5～7天不能说话，与患者沟通障碍，患者易出现情绪不稳定，易怒；②担心术后气管切开，不能说话；③担心术后不能耐受气管插管。因此，对于该类患者及家属，术前健康教育极其重要，主管医生向患者及家属交代治疗方案及手术谈话后，主管护士还应对患者及家属详细介绍手术前后护理上的注意事项，告知患者手术的重要性，术后可能出现的不良事件及应对措施，同时介绍同类疾病患者术后恢复情况，使患者事先有一定的心理准备和对手术及术后恢复建立充分的信心。此外，还要告知患者家属，患者手术前后的饮食准备、必要的辅助工具（比如手写板，患者术后不能说话，手写板便于交流沟通，以减少患者不良情绪）、康复训练等。
2.1.2完善术前准备 包括：（1）常规术前准备：术前12小时应禁食，4～6小时要禁水，更换病员服、备皮、抗生素皮试、合血、修剪指甲、清洁皮肤、去除金属物品或饰品，贵重物品家属保管。（2）呼吸功能训练：有效咳痰训练对于患者术后有效排痰可以起到明显的作用，可预防和减少术后肺部感染、肺不张的发生率[4]。有效咳痰是指咳出气管内和肺部痰液，预防肺部感染。深吸气，屏气2秒，再爆发性咳嗽，咳出深部痰液。但是对于分化型甲状腺癌侵犯喉、气管的患者应进行个体化的术前咳痰训练，该类患者有以下几种呼吸情况：①无呼吸困难：术前进行深呼吸、咳痰训练。先让患者深吸气，屏气2秒左右，再缓慢呼气，以改善肺功能，提高患者自主呼吸能力，预防术后肺不张、肺通气量低。②单纯呼吸困难：无法完成深呼吸及有效咳痰，指导患者家属有效拍背的方法：我们示范空心手掌叩击患者双侧背部，由下往上，由外向内的方法，同时讲解术后采取机械辅助排痰及经口、鼻腔吸痰的必要性；③呼吸困难伴痰中带血：此类患者不能剧烈咳嗽，以免剧烈咳嗽造成肿瘤破溃大出血或肿瘤组织脱落堵塞呼吸道引起窒息。术前药物雾化吸入稀释痰液(如糜蛋白酶、开顺、沐舒坦)，同时拍背或机械辅助排痰帮助患者排除痰液。（3）必需生活物品准备：准备打浆机（食物加工用）、便盆（术后床上大小便）、促胃动力及补充维生素辅助药物（预防术后长期卧床胃蠕动功能减退和维生素缺乏）及陪护。（4）体位训练：平卧位、肩部垫高、颈部伸直、头后仰卧位，手术前锻炼。
2.2 术后护理
2.2.1体位 全麻清醒后取半卧曲颈卧位休息。术后取半卧曲颈卧位利于呼吸、利于伤口血浆引流管负压引流、预防术后张力过大而影响伤口愈合，同时避免术后不能耐受麻醉而呕吐造成窒息的发生，取半卧位或端坐卧位，头部垫高、下颌内曲。
2.2.2经鼻气管插管护理 患者术后带经鼻气管插管5-7天，是为了支撑节段性切除气管段并修复后的气管壁，是预防气管塌陷造成窒息及术后疤痕形成使气管狭窄的重要方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，我们护理人员保护好气管插管尤为重要，该类患者我们会指定品管圈(针对该类患者的围手术期护理，由高年资主管护师及科室相关医生行重点培训)及主管护士进行综合评估及护理，及时解决了带经鼻气管插管引起的不良反应，制定出突发事件的应对措施及改进方法。同时在品管圈活动中，积累发现的问题，同时对品管圈存在不能解决的问题，进入下一次品管圈讨论。同时我们做好以下的护理工作：①主管护士每班检查气管插管是否通畅、固定是否良好，测量插管长度有无脱出，并记录；②观察有无因损伤鼻腔或气道粘膜而出血，鼻腔粘膜血管丰富，插管时极易损伤出血，因此插管后应注意观察患者有无鼻出血，若仅有少许出血，可不做处理；③定时将导管移向鼻孔的另一侧，减轻导管对局部鼻腔粘膜的压迫，避免鼻内组织的压迫坏死，并每天清水清洁鼻部，更换固定胶布及固定位置，预防鼻部因长时间粘贴胶布引起的鼻部皮肤损伤；④经鼻气管插管患者口腔护理，减少口腔溃疡、口舌糜烂及其他口腔内感染等并发症，我们采用口泰含漱液口腔护理，可以清除患者口腔内异味。
2.2.3保持呼吸道通畅 气管插管是患者呼吸的重要通道，保持呼吸道通畅也尤为重要。①吸痰：对于该类患者吸痰是一项最常用和最重要的护理操作。其目的是利用负压的作用，经吸痰管将气管内的痰液及误吸物吸出，以保持呼吸道通畅。根据病情协助病人翻身、拍背，经气管插管吸痰时，较短的吸痰管不利于深部吸痰，一般用专用于气管插管的吸痰管为好，（我们吸痰前先雾化吸入后再机械辅助排痰或者拍背，便于吸痰时患者相对轻松咳出深部痰），吸痰时动作要轻、稳、准、快，避免损伤气道粘膜或过强刺激引起剧烈咳嗽。每次吸痰后向气管内滴入稀释痰液的药物，如糜蛋白酶、盐酸氨溴索（开顺）稀释液，如果患者有哮喘病史，则用特布他林稀释液，一次滴注的药液为3～5滴，滴注完成后嘱患者深吸气，利于滴液经气管插管进入肺部。②湿化气管插管：因为气管插管直接与气管相通，不能经口、鼻腔湿化，而经气管插管呼出的水分增加，可引起痰干、粘稠、不易咳出/吸出、痰痂刺激呼吸道引起咳嗽及体液减少使身体水分不足，体液平衡失调等不良反应。因此我们常使用人工鼻接气管插管，防止水分大量蒸发，锁住体内水分；还可用生理盐水或稀释痰液药物的稀释液浸湿纱布，覆盖于气管插管口，患者呼吸时将水分吸入，也可以达到湿化气道的作用。
2.2.4胃管护理 ①妥善固定，防止打折，避免脱出。胃管插入长度适宜，成人一般45～55cm，及时更换鼻部胶布，预防皮肤受损；②术后进行胃肠减压，预防肠梗阻症状发生，吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复，留置胃肠减压1～2天后经胃管流质饮食；③保证胃管通畅，定时冲洗、抽吸胃液。冲洗时用10ml空针抽吸5ml生理盐水冲洗，冲洗时遇阻力先回抽，回抽出胃液表示胃管通畅，可再冲洗；若不能回抽，则通知医生查看原因，避免胃管打折、盘曲或异位；④密切观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色。若为鲜红色，提示胃内有出血，若为咖啡色，提示胃内陈旧性血液，胃液有颜色或性质的改变，应及时通知医生处理；⑤准确记录胃液量：胃肠减压胃液过多，应避免水电解质紊乱发生；⑥保留胃管不能经口进食，给予口腔护理，保持口腔清洁、舒适，预防口腔疾病。因手术创伤、机体抵抗力低下、术后大剂量应用抗生素，均易造成口腔内菌群失调而致真菌感染，术后留置鼻饲管，客观上邪造成口腔自洁能力差。因此，我们采用1%的洗必泰溶液清洁口腔，每天3次，预防口腔疾患的发生，在临床实践中效果极佳。
2.2.5饮食护理 该类患者均是甲状腺全部切除，术后必然有甲状腺功能减退症状，食欲下降就是其一，因此，该类患者术后饮食护理极其关键，当然我们也会在术后第三天开始管喂左旋甲状腺素片预防甲状腺功能减退，一般剂量为100ug/天，术后通过查甲状腺激素水平来调整用药剂量。同时根据术后饮食营养的需求，手术后初期一般采用特殊途径供给营养，如静脉高营养、胃管管喂流质饮食，待胃肠道功能恢复后，可以先给清流食或流食，逐步过渡到半流食，经过一段时间拔除胃管后再依次过渡到软膳食或普通膳食。术后留置胃管期间，将所有熟食、水果用打浆机打碎，每2小时管喂一次，每次200ml为宜。为了促进病人的早日康复或尽快接受其它治疗，术后病人原则上给予高蛋白质、高热量和高维生素的营养膳食，有利于伤口愈合，该类患者术后要行碘131治疗，过多碘摄入会影响其治疗效果，故我们该类患者的饮食尽量避免食用高碘食物，比如海产品类。
2.2.6心理护理 术后与患者建立良好的护患关系，良好的护患关系是有效完成术后护理的前提，是开展护理工作的首要关键，有利于护理工作的开展和落实，针对侵犯气管及喉分化型甲状腺癌术后的护理尤为重要。首先，患者术后5～7天不能说话，与患者沟通障碍，患者易出现易怒、情绪不稳定。针对患者这类情况，术前进行良好的沟通，讲解带气管插管的目的是为了支撑节段性切除气管段并修复后的气管壁，预防气管塌陷造成窒息及术后疤痕形成使气管狭窄，让患者了解术后带气管插管的时间、目的及带管的必要性，以缓解病员焦虑、抗拒的情绪。同时术后指导患者与家属、医护人员用非言语方法沟通，如：写字板、语言板、数字提示法，解决患者不能经口说话而至交流障碍。再次，患者担心术后气管切开，不能说话。甲状腺全切术损伤双侧喉返神经，可引起双侧声带麻痹，出现气紧症状，严重者出现呼吸困难甚至窒息；喉头水肿逐渐加重时，出现渐进性呼吸困难，氧饱和度低于90%，加大氧流量仍有下降等情况的发生。我们在床旁备气管切开包，吸痰、吸氧用物，照明灯，与患者及家属说明备用物的目的，同时告知患者24小时有医生、护士值班，发生意外时能及时进行抢救，同时保持床旁通道畅通，无障碍物，以防紧急情况发生时耽误抢救时间，还可以教会家属如何观察患者出现呼吸困难的症状，如：氧饱和度是否低于90%；是否有渐进性的呼吸困难；观察引流液颜色、量及颈部切口有无渗血；同时听取患者主诉，家属不能辨别时，及时通知医生、护士观察患者病情变化，增进医、护、患之间的沟通与合作。其次，担心术后不能耐受气管插管。术后长时间带经鼻气管插管，患者会出现咽喉部疼痛、异物感、鼻腔疼痛、鼻腔粘膜溃烂等不适，使患者出现排斥、抵抗情绪。此时我们除了密切观察患者鼻腔局部情况，还要对着该类患者心理疏导，带气管插管如果出现咽喉部、鼻腔疼痛不适，可以进行止痛治疗，缓解疼痛，及时观察止痛疗效。
2.2.7出院指导 该类患者均是甲状腺全部切除，术后需终身服用甲状腺激素，嘱按时服药，定期复查，若出现疲乏，嗜睡，淡漠、行动迟缓，心率减慢、记忆力明显减退，且注意力不集中，或因周围血循环差和能量产生降低而异常怕冷、无汗，应及时就诊。
【参考文献】
[1] 王准，季文豪，王跃珍.原发性气管肿瘤治疗进展[J].中国肿瘤，2013，22(10):789-793.
[2] 李振玲，黄珍珍，吴慧莉等.局部晚期甲状腺癌气管切开或气管造瘘术的围术期护理[J].解放军护理杂志，2011，28(08):48-50.
[3] 夏红香，徐菁莉，赵云.20例气管肿瘤围术期呼吸道护理体会[J]. 中国肿瘤外科杂志，2010，2（02）:126-127.
[4] 乔瑛，高琪.11例原发性气管肿瘤切除患者的围手术期护理[J]. 中华全科医学，2014，12（12）:2023-2025.
论文作者:唐媛
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/25
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