医疗保险制度对不同收入阶层的影响&基于辽宁省城镇居民的分析_医疗保险论文

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       中图分类号：F047 文献标识码：A 文章编号：1000-7636(2016)02-0107-08

       税收、转移支付和社会保险是医疗保障制度在筹资和给付过程中实现收入再分配的主要机制[1]。通常而言，风险和不确定性是医疗保险市场的重要因素[2]，每个人都有患病的可能性，但何时患病，患何种病，需多少医疗支出，事前一般是不确定的。根据保险制度的设计原理，医疗保险能在不同人群中分散疾病风险，使得社会财富在患病的参保人和不患病的参保人之间进行再分配[3]。医疗保险的再分配通常不仅是指从低风险人群到高风险人群的再分配，而且是指从高收入阶层向低收入阶层的再分配。因此，医疗保险具有疾病风险分担和国民收入再分配的功能。那么，中国医疗保险制度对不同收入阶层的作用是否相同?是否帮助了最需要的人，究竟谁会从医疗保险中受益?医疗保险是否有利于公平?本文拟在现有研究的基础上，以辽宁省城镇居民为例，采用实证方法更全面地回答这些问题。

       一、文献综述

       本文的研究与医疗保险的公平性相关，现有的文献可分为两大类。第一类侧重研究卫生筹资的公平性。在中国，现有研究的结论大致分为两种：一是中国的医疗支出具有累退倾向，魏众(2005)认为这种不公平性根源于中国城乡和东、中、西部在平均医疗支出水平上的差异[4]。而吕文洁(2009)指出，中国个人现金卫生支出的累退程度不断增加，主要归咎于医疗保险覆盖不广泛以及分布不公平[5]。二是中国的医疗保险具有累进性，万泉等(2009)认为这一结果可能来源于分析全省累进性时将城市和农村的数据混合在一起[6]。张毓辉(2013)则认为主要是由于居民身份、地域差别导致其享受的医疗保险类型和水平的差别[7]。上述研究表明，不同的卫生筹资渠道在不同的地区，使用不同的数据来源，得出的累进性结论不同。其中有些文献还进行了扩展研究，对包括卫生筹资累进性在内的再分配效应进行了更为细致的分析。按照阿伦森等(Aronson，et al.，1994)[8]的观点，卫生筹资的再分配效应可分解为三部分：垂直效应、水平效应和再排序效应①。在中国，卫生筹资是“亲富人”还是“亲穷人”的再分配效应，在城乡和东、中、西部具有显著差异性，并与卫生筹资的渠道有关，具体到再分配效应的分解，垂直效应、水平效应和再排序效应的贡献程度不同[9-11]。

       第二类文献侧重研究医疗服务利用的公平性。根据按需分配的原则，医疗服务利用的水平也可分为垂直公平和水平公平：垂直公平是指获得的医疗服务与需要正相关，需要多的人获得的医疗服务多；水平公平是指同等需要平等对待。但现有的研究主要集中于评价水平公平[12-15]，研究发现使用不同的研究方法得出的结论不同，并且不同类型的医疗服务的公平程度不同。在中国，吴成丕(2003)的研究结果表明1999年实行的城镇职工医保改善了收入影响的卫生服务利用不平等程度[16]，而解垩(2009)、林相森和艾春荣(2009)都认为中国当前仍存在不同收入阶层之间的医疗服务利用不平等[17-18]。

       以上研究都没有单独分析医疗保险对收入分配的影响，由于医疗保险是医疗需求和保险需求的双重结合，明显区别于养老保险、失业保险等其他社会保障项目，因此，有必要结合中国医疗保险制度的最新发展情况，单独分析医疗保险对收入分配的影响，而这一研究对于完善中国医疗保险制度和调整收入再分配政策具有重要意义。

       二、分析模型、方法与数据说明

       本文在研究医疗保险收支综合效应的同时，测算医疗保险对不同收入阶层的影响。在分析模型与测算方法上，本文借鉴了金双华(2012)[19]的做法，利用洛仑兹曲线及其衍生的基尼系数两个指标测算医疗保险对收入差距的影响，其中，基尼系数从总体上测度医疗保险的收入再分配效应，洛伦兹曲线则度量医疗保险对不同收入阶层的影响程度。

       (一)分析模型

       1.模型选择

       家庭或个人收入的数据，通常来源于抽样调查，并且是以收入等级分组的方式提供的，根据不同收入区间的人数和收入，可以计算不同收入区间的人数占总人数的百分比和相应的收入累积比，因此，本文选择收入是离散分布的情形[20]测算洛伦兹曲线和基尼系数。

      

       上述公式近似估计的基尼系数只考虑不同收入区间之间的差异，但仅仅是在收入区间内部的差异为0的情况下这一估计是准确的。因此，上述公式计算的基尼系数偏低。

       2.模型运用

       个人医疗保险的支出和收入对其收入分布的影响是多种多样的，但大部分影响表现为线性形式。线性形式下基尼系数变化的一个基本结论如下：

       设收入随机变量X的基尼系数为G，线性函数(a+bX)(b＞0)的基尼系数为

，则有：

      

=bμG/(a+bμ)=[1-a/(a+bμ)]G

       μ=E(x)

       当a=0时，

=G，这意味着所有的收入都乘以一个相同的常数，其不均等性不变；当a＞0时，

＜G；当a＜0时，

＞G。

       (1)比例模式

       在这种模式下，社会成员按照个人收入的一定比例缴纳医疗基金或获得医疗保险收入。设收入随机变量X的基尼系数为G，缴纳医疗基金或获得医疗保险收入的比例为β，-1＜β＜1，其中，0＜β＜1表示缴纳医疗基金；-1＜β＜0表示获得医疗保险收入；β=0表示既不缴纳医疗基金也不获得医疗保险收入。将这三种情况合并，个人缴纳医疗基金或获得医疗保险收入之后的收入变量为：

       Y=(1-β)X

       对应的基尼系数为：

      

=G

       根据洛伦兹曲线的含义，个人缴纳医疗基金或获得医疗保险收入之后的洛伦兹曲线不变，即不同阶层的收入分布没有变化。目前中国城镇职工医保的个人账户就是这种模式。

       (2)无差异受益(受损)模式

       这种模式是将所有社会成员同等看待，每个人都缴纳相同的医疗基金或获得相同的医疗保险收入。设收入随机变量X的基尼系数为G，d为常数，代表每个人缴纳相同的医疗基金或获得相同的医疗保险收入的数额，则医疗保险支出或收入之后对应的收入变量为：

       Y=X+d

       对应的基尼系数为：

      

=μG/(μ+d)

       当d＞0时，社会成员获得相同的医疗保险收入，

＜G，由于边际收入效用与收入成反比，低收入阶层的边际收入效用更大，相同的医疗保险收入使得低收入阶层受益更多；当d＜0时，社会成员缴纳相同的医疗基金，

＞G，不利于社会公平。目前中国许多地方大病医疗保险就是采用所有参保人缴纳相同保费的模式。

       (3)医疗保险综合收入模式

       设收入随机变量X的基尼系数为G，d＞0，为常数，是每个人获得相同的医疗保险收入，β是根据收入X确定的特殊医疗保险收入的比例，并且0＜β＜1，为常数，则获得医疗保险收入之后的综合收入变量为：

       Y=X+d+βX

       对应的基尼系数为：

      

=(1+β)μG/[d+(1+β)μ]

       此时

＜G，有利于社会公平，并且

会随着d的增加而减少。但上述结论不适用于β不是常数的情形，此时应将洛伦兹曲线和基尼系数结合起来分析医疗保险对收入分配的影响。目前中国城镇职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的情况与这种模式类似。

       (二)分析方法

       本文利用基尼系数从总体上度量城镇基本医疗保险的再分配效应，参照马斯格雷夫和辛尼(Musgrave&Thin，1948)[21]的研究方法，使用MT指数度量不同阶层缴纳医疗基金及获得医疗保险收入之后总体收入差距的绝对变化，并构建R系数度量总体收入差距的相对变化。相关的计算公式如下：

       MT=G-

       G代表初始收入的基尼系数，

代表各收入阶层缴纳医疗基金或获得医疗保险收入之后的基尼系数，MT＞0表示医疗保险改善了收入不平等程度，具有正的再分配效应；MT＜0表示医疗保险加大了收入不平等程度，具有负的再分配效应。

       R=MT/G×100

       (三)数据说明

       本文使用的数据主要来源于《辽宁统计年鉴2014》和《中国统计年鉴2014》。由于与养老等其他风险相比，疾病风险具有特殊性，因此，医疗保险的不确定性更大，更体现了罗尔斯(Rawls，1971)[22]提出的“无知之幕”原则——结果平均。基于此，本文假设人们均等享有医疗保险收入，即城镇基本医疗保险的基金支出在所有参保人之间平均分配，也就是说本文在结果公平的视角下，探讨医疗保险是否发挥收入再分配的功能，从而实现机会公平和制度公平。

       三、城镇基本医疗保险支出和收入的实证分析

       (一)医疗保险对不同收入阶层的影响

       表1给出2013年五个收入阶层的初始收入和相应的缴纳医疗基金及获得医疗保险之后的收入情况，并计算出相应的缴费率和改善率②。

      

       项目A的含义是人均家庭总收入，即初始收入；项目B是初始收入-个人缴纳的医疗基金；项目C是初始收入-个人缴纳的医疗基金+个人获得的医疗保险收入，即医疗保险收支的净收入，这形成医疗保险收支的综合效应。

       从绝对数额上看，在缴纳医疗基金之后，从低收入户到高收入户这五个收入阶层的收入都下降，而在获得相同的医疗保险收入之后，各收入阶层的收入增加，并且各收入阶层项目C的数值均明显大于项目A的数值，说明医疗保险收支的净收入大于初始收入，即医疗保险提高了所有收入阶层的收入水平，可以说，医疗保险制度对所有收入阶层来讲都具有个人受益大于个人支付的特点。表1中的数据显示，缴费率和改善率均为正值，并随着初始收入的增加而减少。缴费率由低收入户的2.23%下降到高收入户的0.79%，改善率由低收入户的9.78%下降到高收入户的1.43%。产生这样结果的原因在于不同收入阶层的初始收入不同，而边际收入效用与收入成反比。

       2013年五个收入阶层缴纳医疗基金及获得医疗保险之后的收入分布和基尼系数由表2给出。根据《2014辽宁统计年鉴》的指标解释，工资收入不包括单位出资缴纳的包括医疗基金在内的各种社会保障费，因此表2中个人的医疗保险支出还应包括单位出资缴纳的医疗基金。在单位缴纳与个人缴纳成比例的假设下，项目B中所有阶层的收入分布和基尼系数根据基本结论都保持不变。项目C中个人获得的医疗保险收入既包括个人缴纳的部分，也包括单位缴纳和财政补贴的部分。

      

       在缴纳医疗基金之后，从低收入户到中等收入户三个阶层的收入分布比重都下降，中高收入户和高收入户两个阶层的比重上升，基尼系数增加，表明缴纳医疗基金加大了收入差距。在获得相同的医疗保险收入之后，将项目C和项目A相比可以发现，基尼系数下降，不同阶层之间的收入差距缩小，从低收入户到中等收入户三个阶层的收入分布比重都上升，而中高收入户和高收入户两个阶层的比重下降，说明从综合效应上看，医疗保险有利于公平，它改善了两个低收入阶层和一个中等收入阶层的状态。从收入总量上看，个人的医疗保险支出占项目A的1.05%，而个人获得的医疗保险收入占项目A的3.53%，多出的2.48%是由单位缴纳和财政支付的，这意味着医疗保险公平性的总体提高主要来源于单位和财政向所有阶层的收入转移。

       (二)医疗保险的再分配效应

       2013年医疗保险的再分配效应由表3给出，通过计算MT指数和R系数两个指标分别测算各收入阶层缴纳医疗基金及获得医疗保险收入之后的收入不平等程度的绝对变化和相对变化。

       在缴纳医疗基金之后，MT指数为-0.0018，表示缴纳医疗基金加剧了收入不平等，具有负的再分配效应，总体公平程度变差，相应的R系数为-0.58%，稍微扩大了收入差距。在获得医疗保险收入之后，MT指数为0.0118，表示获得医疗保险收入改善了收入不平等，具有正的再分配效应，总体公平程度变好，相应的R系数为3.88%，明显缩小了收入差距。总体上讲，城镇基本医疗保险缩小了收入差距，具有正的再分配效应。

       (三)门诊统筹对收入分配的影响

       按照现行的制度设计，城镇职工医保实行“统账结合”的模式。其中，职工个人缴纳的基本医疗保险费，所有收入阶层的缴费比例③相同，并全部计入个人账户。但这看似公平的缴费背后存在着事实上的不公平：2%的缴费比例对于高收入阶层和低收入阶层的意义是不同的，对于中低收入阶层来说，要挤出基本生活开支的2%；对于高收入阶层来说，缴费对基本生活毫无影响。用人单位缴纳的医疗基金分为两部分：建立统筹基金的部分能够实现不同收入阶层之间的互助共济，有利于收入再分配；划入个人账户的部分一般与职工工资成比例，工资越高划入资金越多，工资越低划入资金越少，不同阶层之间的收入差距拉大，因此，收入再分配的功能较弱。

       本文以辽宁省大连市实行的门诊统筹为例，具体考察个人账户调整对不同收入阶层的影响，尝试分析门诊统筹对收入分配的调节作用。

       门诊统筹的资金来源包括城镇职工医保统筹基金和个人账户，其中，来源于个人账户的门诊统筹资金从个人账户资金中用人单位缴费的部分划拨，划拨比例为0.5%。在划拨门诊统筹基金后，参保人每月个人账户按照个人缴费工资的划入比例调整如下：(1)职工不满45周岁的为2.3%；(2)职工45周岁及以上的为2.8%；(3)退休人员按个人退休金的6%划入，若个人退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金的6%划入④。门诊统筹基金用于支付参保人在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用。在分析门诊统筹对收入分配的影响时，本文仅考虑来源于个人账户的门诊统筹资金，即按照个人缴费工资划拨比例为0.5%的资金，根据“无知的面纱”原则，这部分门诊统筹资金在所有参保人之间平均分配。表4给出不同收入阶层在门诊统筹前后的收入分布和基尼系数。

      

       项目A的含义是工资及补贴收入，即工资收入；项目B是工资收入-个人缴纳的医疗基金，其中，缴纳比例为个人工资收入的2%；项目C是工资收入-个人缴纳的医疗基金+平均划入个人账户的资金，即以个人账户为基准的医疗保险收支的净收入，这同样形成医疗保险收支的综合效应。

表示建立门诊统筹之前，以个人账户衡量的医疗保险收支的综合效应；

表示实行门诊统筹之后，以个人账户衡量的医疗保险收支的综合效应，其中，个人账户的资金划入比例为3.7%，同时，由于假设个人账户资金划出的0.5%作为门诊统筹资金的一部分在所有参保人之间平均分配，因此，平均划入个人账户的资金为工资收入的3.7%+个人账户门诊统筹资金的平均值。

       在缴纳医疗基金之后，将项目B和项目A相比可以看出，由于个人的医疗保险支出和工资收入成比例，根据比例模式，所有阶层的收入分布都不变，基尼系数也不变。比较项目C1和项目A，由于在建立门诊统筹之前，平均划入个人账户的资金也和工资收入成比例，所有阶层的收入分布和基尼系数也保持不变。比较项目C2和项目A，在建立门诊统筹之后，基尼系数下降，不同阶层之间的收入差距缩小，从低收入户到中等收入户三个阶层的收入分布比重都上升，而中高收入户的比重保持不变，只有高收入户的比重下降，说明从综合效应上看，门诊统筹有利于公平，它改善了两个低收入阶层和一个中等收入阶层的状态。需要注意的是，表4只列入个人缴纳的医疗基金，没有单位缴费，而单位缴费通常和工资收入成比例，因此，根据比例模式，即使包括单位缴费，项目B中所有阶层的收入分布和基尼系数仍然保持不变。项目C中平均划入个人账户的资金还应当包括个人缴纳的医疗基金，由于个人缴纳的医疗基金也和工资收入成比例，项目C1中的收入分布和基尼系数仍保持不变；项目C2中由于平均划入个人账户的资金在调整个人账户的资金划入比例(3.7%)的基础上，加上个人账户划拨的门诊统筹资金(0.5%)的平均值，根据医疗保险综合收入模式，基尼系数仍然下降。从收入总量上看，个人缴纳的医疗基金占项目A的2%，而个人获得的医疗保险收入，无论是否建立门诊统筹，都占项目A的2.2%。项目C2和项目C1相比，在收入总量不变的前提下，改善了两个低收入阶层和一个中等收入阶层的收入分布，实现了医疗保险的收入再分配功能，有利于公平，说明推行门诊统筹对于缩小不同阶层之间的收入差距起到一定的积极作用。

       四、政策建议

       针对本文的研究结论，提出以下政策建议：

       (1)做好医疗保障体系的总体规划和顶层设计。现阶段，中国医疗保障制度主要实行“患病后再保”，强调以“保大病为主”的住院统筹，即参保人不患病时不受益，只有患病时才受益，并且患大病能得到较高的报销比例。但实际上，很多大病是由小病累积成的，但是参保人患病时很多选择看门诊未必住院，即使医疗费用超过起付标准也不能报销，参保人的经济负担较重。减轻参保人患病后的费用负担是一种事后补救，事前的预防保健和健康维护才是医疗保险的根本。因此，医疗保险的制度设计应采用“以保大病为主，兼顾小病”的思路，兼顾住院统筹和门诊统筹。

       (2)逐步弱化并取消个人账户，推行门诊统筹。通过个人账户调整建立门诊统筹，实现收入阶层之间的再分配，不仅能扩大医疗保险的受益范围，减轻参保人的费用负担，还能激励参保人对常见病、多发病和慢性病及时就医，防止“小病拖成大病或重病”，并起到引导患病者社区就医的作用，有利于充分发挥医疗资源的作用。

       (3)进一步完善医疗保险的筹资机制。首先，应拓宽统筹资金的筹资渠道，除职工、用人单位或居民个人缴纳外，各级政府要加大对医疗保险的财政投入和补贴，充分发挥社会救济基金的作用；其次，有针对性降低低收入阶层的缴费比例，可根据历年医疗基金结余情况，进行将固定比例缴费转变为弹性缴费的试点，按照支付能力的原则，收入高的人缴费多，实现筹资机制的累进性。

       (4)适当提高医疗保险的待遇水平。应考虑不同收入阶层的医疗保险需求，照顾低收入阶层等医疗弱势群体，降低其自付比例。同时根据医疗基金收入情况，在保证结余适度的前提下，通过调低起付线，调高封顶线，拓宽诊疗目录和药品目录范围，提高报销比例等方式，逐步提高保障水平。

       注释：

       ①垂直效应是指卫生筹资系统的累进性，即支付与支付能力正相关，支付能力高的人多支付；水平效应是指具有相同支付能力的人实际支付相同；再排序效应是指支付后收入排序变化对卫生筹资公平的影响程度。

       ②缴费率=个人缴纳的医疗基金/人均家庭总收入；改善率=(个人获得的医疗保险收入-个人缴纳的医疗基金)/人均家庭总收入。

       ③这里的缴费比例不同于之前计算的缴费率，缴费比例=个人缴纳的医疗基金/个人的工资收入。

       ④数据来源：大连市人力资源和社会保障局，http://www.dl12333.gov.cn/Pages/defaultNew.aspx。

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