医保异地结算的全域化发展
——以长三角地区为例
杨筱丽 袁可晗 江苏大学
摘要： 随着长三角地区一体化程度的加深，异地工作、就医、居住的群体越来越壮大。为了顺应区域合作发展的趋势，上海市、江苏省、浙江省和安徽省在不断完善省内医保异地结算的基础上，逐步建立起长三角地区医疗保险异地就医协作的机制。本文通过问卷调查，分析长三角地区的异地就医需求，梳理相关政策文本来探讨长三角跨统筹区就医结算的历史演进，最后根据现实情况提出建议。
关键词： 医保异地结算；全域化发展；长三角地区；医保改革
一、问卷调查
针对医保异地就医的话题我们在长江三角洲地区展开了调研。该次调查中我们共分发了140份有效问卷，其中有过异地就医经历的人为62人，占比高达44%，因此如何让民众更加快捷、经济的进行异地治疗就成为了我们小组重点关注的话题。
长三角地区的跨省医保就医问题处于缓慢推进的过程中。随着近年来长三角各地区紧密性的不断提高，民众对医疗的需求也不仅仅停留在本省，尤其是上海、江苏两省已成为长三角地区人民就医的首选之地。在这样的大背景下，民众对跨省结算提出了更高要求。68%的调查对象对目前跨省医保结算情况不满意，大部分跨省就医的患者一年开销在一万元以上，甚至超过十万元。而在这之中有近50%的患者的医疗费是全部自费的，这给患者带来很大的经济和精神压力。现今，虽长三角各地也在加紧合作，一些城市在进行医保联网试点工作，但相较省内就医而言，大多数跨省就医的患者对现状仍不满意，48%的调查者表示其就医压力完全没有减轻。因此，跨省就医的政策改进道路依然任重而道远。
二、长三角地区异地就医结算的历史演进
本文将以相关政策文本、政府资讯为调查对象，研究长三角地区异地就医结算的演进过程。为确保权威性与真实性，本文选取相关政策文本、政府资讯均来自于江苏省、浙江省、安徽省、上海市人力资源和社会保障厅及各省辖市人力资源和社会保障局官方网站，共遴选出18份研究样本进行深入研究。
复杂工程突发事件[1]是指超出正常资源和组织应对能力的突发事件，以及对健康、生命、财产或环境构成直接风险的情况。国内外学者对复杂工程突发事件应急情报管理体系、情报流程优化及情报理论支撑突发事件应急应用等方面进行了相关研究。
从2008年开始，为了建立社会保险关系跨统筹区转移制度和完善参保人员社会保险关系的转移和衔接，上海首先与杭州市建立异地就医协作机制，采取双边委托联网报销结算模式，实现了医保联网，完善了医疗保险信息网络。2009年，为了加强长三角城市医疗保险工作合作、推进城市间医疗保险异地就医结算和长三角地区医疗保障制度全面协调可持续发展，上海市，江苏省的南京、苏州、无锡、常州、扬州、镇江、南通、泰州市和浙江省的杭州、宁波、湖州、嘉兴、绍兴、舟山、台州市以联网实时结算或委托代理结算方式启动了异地结算工作。2010年，江苏省为了与上海进一步提高参保地的异地就医结算服务水平和效率、大力推进区域统筹和建立异地协作机制，发行了《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》，实现了异地就医费用互相代为报销的协作并与南通实现了医保异地就医的实时联网结算。2011年，“医保互通”登陆沪杭两地，有力推动了长三角地区的医疗保险异地结算工作。2012年，上海与丹阳实现了医保异地直接结算，与此同时，上海与江苏省常州、南通、连云港、扬州、镇江、无锡及大丰、太仓等地实现了异地就医费用互相代为报销。进一步加强了长三角城市医疗保险的区域化发展。2013年，海宁市医保与上海长海医院实闲了医保联网结算。同年，盐城与上海三所三甲医院实现异地就医“一卡通”。2015年，上海与江苏南通在2010年实现医保异地实时联网结算的基础上，实现了医疗保险的异地报销。2018年，为了进一步开展长三角地区异地就医门诊直接结算工作、共享长三角地区优质医疗服务资源、增强群众获得感，上海实施了长期在外地居住、工作的参保人员，在南通、盐城、徐州，嘉兴、宁波、滁州、马鞍山市的试点医院门诊就医时，可以直接拉卡结算的措施。
由此可以看出，长三角地区在建立医保异地结算协作机制的过程中，始终坚持整体规划、分步推进的原则；始终坚持先易后难、先急后缓、先少后多、先起步后深入的总体思路。
对于一些医保异地结算制度相对欠发达的地区，优先进行医保关系转移接续工作，主动完善与所属省的医保联网工作，简化医保结算手续，统筹城乡参保人员接续医保关系，为实现医保异地联网结算奠定基础，如浙江省海宁市继2012年12月市民卡可在浙江省内定点医院实现联网结算后，2013年7月1日，又与上海长海医院正式实施联网结算。
从2008年开始，长三角地区将实现三省一市医保“一卡通”结算作为总体目标，以上海为中心，江苏省、浙江省和安徽省在异地就医人员较为集中、医疗保险信息系统相对完善的统筹地区，优先实行异地就医医疗费用联网结算，建立异地就医协作机制，如浙江省杭州市于2008年领先与上海医保联网，又于2009年与上海建立异地就医协作机制。
由此可知，针对各地区医保异地结算的发展程度，长三角实施不同策略以推进建立异地结算协作机制。对于医疗系统较完善的地区，优先实行异地医保结算的联网工作，而对于异地结算发展相对落后的地区，则将省内医保联网作为首要目标。截至2018年长三角地区的异地就医首批试点获得很大的成功，三省一市统一刷卡结算管理方式，使异地结算趋向标准化和简便化。但同时，由于推进时间较短，经验不足，异地结算在范围不断扩大的过程中出现了许多亟待解决的问题，因此长三角地区要想医保异地结算获得长足推进，使相应地区的群众获得到更优质的医疗资源，必需要不断完善政策，规范管理。
三、结语
截至2018年，江苏南通、浙江嘉兴、安徽滁州和上海市成为长三角地区异地就医门诊费用直接结算的首批试点。为了解决医疗机构分级结算的难题，为了弥补医疗保险信息系统统一化的空白、药品编码标准化的缺失，三省一市按照就医地目录、参保地政策和就医地管理方式，实现实时刷卡结算，有效的解决了难题。
参考文献：
[1]上海市人力资源社会保障厅．国务院关于进一步推进长江三角洲地区改革开放和经济社会发展的指导意见[Z]．2008-09-29．
[2]江苏省人力资源社会保障厅．长三角地区医保异地就医结算合作稳步开展 [Z]．2010-03-17．
中图分类号： F840
文献识别码： A
文章编号： 1001-828X(2019)019-0061-01
作者简介：
第一作者：杨筱丽(1998-)，女，汉族，江苏苏州人，本科，经济学学士，单位：苏州大学，主要从事财政学研究。
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秦明月站起来说，这样吧，中午我请大家去对面的老四川说吧。刘志武高呼头万岁，邢慧却愁眉苦脸地说：“我一想到那具尸体就恶心想吐。”
第二作者：袁可晗(1999-)，女，汉族，江苏南京人，本科，经济学学士，单位：苏州大学，主要从事财政学研究。