（宿迁市第一人民医院；江苏宿迁223800）
目的：探讨有创机械通气治疗好转撤机拔管后的AECOP患者静脉应用肺脑合剂与使用无创呼吸机通气序贯治疗的临床疗效有无差别；方法:对因呼吸衰竭入住ICU65例AECOPD患者行有创通气治疗好转，撤机拔管后分别纳入无创呼吸续贯治疗组（34人）和肺脑合剂治疗组(31人)，两组患者分别予无创呼吸机续贯治疗和肺脑合剂治疗；结果：两组患者体重指数（BMI），年龄，性别和有创通气时间上无统计学差异（p＞0.05），经过治疗，肺脑合剂治疗组重返ICU4例（12.9%）好转出院27例（87.1%），无创续贯治疗组重返ICU5例（14.3%），好转出院29例（85.7%），两组在好转出院率上无统计学差异，p=0.834，无创序贯治疗组出ICU后平均住院天数为9.82±2.50天，肺脑合剂治疗组在出ICU后平均住院天数为12.23±4.40天，两组患者在出ICU后平均住院天数上具有统计学差异，p=0.01；结论：对于不愿接受或没有条件实施无创机械通气的出ICU机械通气后AECOPD患者肺脑合剂治疗有效，但较无创通气续贯治疗会延长住院时间。
关键词：AECOPD；有创通气；肺脑合剂；无创通气；疗效
Comparison of curative effects between intravenous lung-brain pharmaceutical mixture and non-invasive ventilation sequential in AECOPD patients after invasive ventilation
Cao kunyue1 Wen yan2 Zhang huimin3 Zhang peipei4
Suqian First Hospital 223800
Objective:To investigate the clinical efficacy of intravenous lung-brain pharmaceutical mixture and non-invasive ventilation in the treatment of AECOP patients after invasive mechanical ventilation.Methods: 65 cases of AECOPD patients with respiratory failure were treated with invasive ventilation in ICU.These patients were treated with intravenous lung-brain pharmaceutical mixture (31persons)and non-invasive ventilation (34persons) respectively after withdrawal invasive ventilation and extubation.Results: there was no statistical difference between the two groups in the sex ratio, the average age, the body mass index and the duration of the invasive ventilation (P > 0.05). After treatment, 27 cases (87.1%) were discharged from the hospital and 4cases(12.9%) returned to ICU in lung-brain pharmaceutical mixture group, 29 cases (85.7%) and 5 cases (14.3%) were discharged from the hospital and returned to ICU respectively in non-invasive ventilation group.The average hospitalization days after ICU in the non invasive sequential therapy group were 9.82 + 2.50 days, while the lung-brain pharmaceutical mixture group was 12.23 + 4.40 days, The average hospitalization days in the two groups were statistically different, p=0.01.Conclusion: Intravenous lung-brain pharmaceutical mixture for AECOPD patients after ICU mechanical ventilation is effective to those who are not willing to accept or unconditional mechanical ventilation, but the duration of hospitalization is longer than that of non-invasive ventilation.
Key words: acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease;invasive ventilation;lung-brain pharmaceutical mixture;non-invasive ventilation;curative effect.
慢性阻塞性肺病是临床常见疾病,其急性加重导致住院者长期预后很差，5年死亡率约为50%[1],一旦急性加重患者未能及时控制病情可出现呼吸衰竭,严重者常常需要入住ICU进行机械通气治疗。本文收集我院2016年1月至2018年3月因慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭入住ICU机械通气患者共65例，现报告如下。
资料和方法
1.资料
1.1一般资料
肺脑合剂治疗组肺脑合剂组年龄50~90岁，平均年龄岁74.39±7.98岁，总计31例，其中男性25例，女性6例；无创续贯通气组年龄54~87岁，平均年龄71.76±8.25岁，总计34例，其中男性26例，女性8例，。两组患者体重指数（BMI），年龄，性别和有创通气时间上无统计学差异（详见下表）。
1.2诊断标准与排除标准
诊断标准: ①.依据2017GOLD指南[1]作为诊断标准，所有入组患者均通过病史，体格检查,肺功能和胸部影像学检查，符合慢性阻塞性肺病诊断；②.ICU通气治疗患者符合中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[2]中以下标准：静息状态下在海平面呼吸空气条件下：PaO2＜50mmHg,PaCO2＞70mmHg,PH＜7.30。
排除标准：（1）.肺脑合剂组：①.地塞米松或氨茶碱过敏者；②.合并需要糖皮质激素替代治疗的内分泌系统疾病者；③.合并需要糖皮质激素治疗的血液，风湿性疾病和自身免疫病者；④.合并活动性消化性溃疡出血或新近胃肠吻合术后者；⑤.合并严重高血压或严重糖尿病者；⑥. 呼吸频率≧40次/分或≦8次/分或再次出现严重低氧酸中毒，意识障碍者。
（2）.无创通气组：①.拒绝配合无创通气治疗者；②.鼻出血，鼻窦炎，中耳炎或颌面部创伤/术后/畸形者；③.气道内分泌物或出血，咳嗽无力排痰不畅或误吸可能性较高者；④.合并新近胃肠手术患者；⑤. 呼吸频率≧40次/分或≦8次/分或再次出现严重低氧酸中毒，意识障碍者。
1.3药物及设备
肺脑合剂药物为地塞米松5mg+氨茶碱0.25g+尼可刹米1.5g+5%葡萄糖41ml混合制剂;无创通气序贯组使用飞利浦V60呼吸机通气支持。所有患者入住ICU期间均行气管插管，使用迈柯唯servo-i呼吸机有创通气治疗。
2方法
2.1研究方法
有创通气治疗好转的65例慢阻肺呼吸衰竭患者在转出ICU后分别依据是否愿意接受无创呼吸机续贯治疗分为无创呼吸续贯治疗组（34人）和肺脑合剂治疗组(31人)，两组患者均依据临床情况及药物敏感性试验给予抗感染，营养支持，布地奈德和特布他林吸入治疗，指导家属对患者拍背排痰，指导患者呼吸功能锻炼等措施。无创通气组患者在停用有创通气后给予无创呼吸机续贯治疗，肺脑合剂组患者在停用有创通气治疗后给予肺脑合剂静脉持续泵入治疗。
2.2统计学方法
采用SPSS22.0 统计分析软件对临床数据进行分析，其中计量资料以 ±s表示，并对数据进行t 检验，本文中计数资料比较采用χ2 检验,当p＜0.05有统计学意义。
结果
两组患者分别经过无创呼吸机序贯通气和肺脑合剂治疗，肺脑合剂治疗组患者再次加重并重返ICU有创通气4例（12.9%）好转出院27例（87.1%），无创续贯治疗组患者再次加重而重返ICU有创通气5例（14.3%），好转出院29例（85.7%），无创呼吸机序贯治疗组和肺脑合剂组两组在好转出院率上无统计学差异，p=0.834，但无创呼吸治疗组出ICU后平均住院天数为9.82±2.50天，而肺脑合剂治疗组在出ICU后平均住院天数为12.23±4.40天，两组患者在出ICU后平均住院天数上无创通气序贯组患者明显较肺脑合剂组患者缩短，两组间具有统计学差异，p=0.01（见下表）。
讨论
慢性阻塞性肺病急性加重期，由于患者气道壁存在持续炎症，出现诸如嗜酸性粒细胞，中性粒细胞和淋巴细胞等炎症因子参与的炎症反应进一步加剧[3]，常表现为咳痰量的增加和/或脓痰，呼吸困难的变异超出平常，导致日常的药物和剂量不能够缓解上述症状 [4]。部分患者出现因严重通气不足导致的CO2潴留和缺氧甚至出现需要呼吸机支持的临床治疗手段。有创机械通气作为急性加重期治疗手段之一，在经鼻或经口气管插管甚至是气管切开基础上实施，为更好的实现人机协调往往适当镇静和镇痛治疗，该措施能够使患者的呼吸肌肉得到充分休息，有利于在气道炎症得以控制和气道痉挛状态缓解后患者的自主呼吸功能得到恢复。但临床上脱机拔管后再次插管在慢阻肺急性加重中并非少见，所以无创通气做为有创的序贯往往能够使患者安全平稳度过急性期，目前得到大家的认可。中华医学会2013年指南[2]中也对部分慢性阻塞性肺病患者指出长期家庭无创呼吸机辅助通气是非常必要的。本研究所涉及的慢阻肺合并呼吸衰竭患者在有创通气后，经过无创呼吸机通气序贯治疗85.7%的患者成功脱离呼吸机辅助通气。慢性阻塞性肺病患者气道炎症持续存在，急性加重期炎症反应更加明显，对脱机后不愿实施无创通气或不能耐受无创通气的患者，我们通过使用地塞米松，氨茶碱，尼可刹米组成的肺脑合剂，进行有创通气后的序贯治疗87.1%患者成功过渡到慢阻肺稳定期，与无创通气组无明显差异。肺脑合剂中地塞米松为糖皮质激素，能够有效抑制气道炎症，减轻气道炎性水肿，利于患者气道通气功能的改善。氨茶碱为茶碱与乙二胺的复盐，通过抑制磷酸二酯酶，减慢环磷酸腺苷降解从而升高组织中环磷酸腺苷/环一磷酸鸟苷的比值，药理作用表现为强大的支气管平滑肌松弛作用，扩张COPD患者的支气管，尤其阵对在痉挛状态下的支气管扩张效果更明显，该药还可以改善COPD患者的膈肌收缩力，减少呼吸肌肉疲劳 [5]。尼可刹米是临床常用的延髓呼吸中枢兴奋药，慢性阻塞性肺病患者在应用后加深其呼吸，同时使频率增快[5]，从而提高了潮气量和分钟通气量，改善肺泡通气，降低了缺氧和CO2潴留，使患者临床症状得以缓解，尽管目前对呼吸兴奋剂的使用存在争议，但本文涉及的患者应用后未见明显不良反应，在本研究中，肺脑合剂组患者在有创通气治疗后与无创呼吸辅助通气序贯治疗组患者在治疗成功率和重返ICU率上两组患者疗效相当。但相对肺脑合剂组患者，无创通气序贯治疗可以缩短患者平均住院日。
如上文所述，在从事呼吸内科临床工作中，对于急性加重慢阻肺患者合并了呼吸衰竭，通过有创机械通气治疗好转后，可以予以肺脑合剂应用，尤其适合在没有条件开展无创通气的基层医院和科室使用。
参考文献
[1]GOLD 2017? Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. https://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/.
[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志，2013.36（4）：1-10.
[3] JL Lopezcampos,C Caleroacu?a,C Lopezramirez,et al.Implications of the inflammatory response for the identification of biomarkers of chronic obstructive pulmonary disease.Biomarkers in Medicine , 2016 , 10 (2) :109-122.
[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2017.37(14):1041-1057.
[5]张象麟.药物临床信息参考 [M]．四川：四川科技出版社，2006：667-702．
宿迁市科技支撑计划项目（社发）S201628
论文作者:曹坤跃,文燕, 张慧敏, 张佩佩
论文发表刊物:《医师在线》2019年4月8期
论文发表时间:2019/7/1
标签：患者论文; 合剂论文; 呼吸论文; 两组论文; 呼吸机论文; 统计学论文; 炎症论文; 《医师在线》2019年4月8期论文;