【摘要】目的：研究分析磁共振成像在原发性肝细胞癌经导管化疗栓塞术后（TACE）的早期临床疗效并评价其应用价值。方法：选取2014年2月—2016年8月在我院收治的30例原发性肝细胞癌患者在TACE术前、后分别5～12d内进行MR、PWI检查，比较分析术前、后负增强积分（NEI）及病灶达峰时间（TTP）、最大信号下降率（MSD）及信号增强比（SER）的各指标差异。结果：TACE术后NEI明显增多，TTP明显缩短且SER降低相比术前（P<0.05）,TACE术前、后MSD值比较无明显差异，具有统计学意义（P>0.05）。结论：MR、PWI能够敏感地观察到术前后的血流变化,用于评价TACE早期疗效。
【关键词】磁共振成像；原发性肝细胞癌；经导管化疗栓塞术；早期疗效；应用价值
【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）33-0229-03
Application value analysis of MRI on primary hepatocellular carcinoma after TACE
Xian Kun.
People’s Hospital of Shifang City Radiology Department Shifang Sichuan 618400,China
【Abstract】Objective To investigate the application value of MRI on primary hepatocellular carcinoma after TACE. Methods 30 cases with primary hepatocellular carcinoma in our hospital from February 2014 to August were selected. Before TACE, patients were all given MR、PWI within 5～12 d, compare the NEI、TTP、MSD、SER before and after surgery. Results After TACE, NEI obviously increased, TTP obviously shorten and SER declined when compared with before surgery (P<0.05), MSD had no obvious difference after TACE, the difference was statistic significant (P>0.05). Conclusion MR、PWI can sensitively observe the hemodynamics changes before and after surgery and can be used for evaluating TACE early effect.
【Key words】MRI; Primary hepatocellular carcinoma; TACE; Early effect; Application value
原发性肝细胞癌（HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，据统计我国肝癌的死亡率（晚期）占恶性肿瘤（例肺癌、胃癌）第二位，属于高发地区[1]。然而肝癌的治疗及检查一直是充满挑战的难题，但近年来，有相关专家提出为患者制定个体化综合治疗方案[2]，以手术为主并包含术前后的TACE等治疗方式，而TACE为延长肝癌患者的生存时间和改善生活质量上发挥着巨大的作用，也为部分不能手术切除的患者赢得了再次手术切除的机会，已成为原发性肝癌非手术治疗的有效和首选方法，其作用是通过导管经血管途径选择性地对肿瘤的供血动脉进行栓塞或灌注化疗药物。正确评价肝癌介入术后早期疗效对制定治疗方案，把握治疗时机有重要意义，对于复发或残留病灶者，予以早发现并早治疗[3]。目前，影像学上，磁共振功能成像在肝脏应用MR PWI对评价HCC治疗后早期疗效评估及应用价值有重要意义，然而学术上文献对TACE的疗效评价较少，为此我们做出了相关研究，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年2月至2016年8月在我院住院患者中符合条件的30例原发性肝细胞癌经导管化疗栓塞术后患者。纳入标准：（1）年龄≧21岁，且≦79岁；（2）患者均符合原发性肝细胞癌的临床诊断及分期标准[4]；（3）患者均符合且同意经导管化疗栓塞术的治疗方式；（4）无其他血液病；（5）患者均无精神及语言、沟通交流障碍；（6）均获得患者或家属知情且同意调查研究。排出标准：（1）患者有手术禁忌症；（2）患有其他严重急性病症；（3）患者拒绝进行下一步治疗。本研究一共纳入30例原发性肝细胞癌经导管化疗栓塞术后患者，其中男21例，女9例，年龄25～77岁，平均年龄（48.86±12.92）岁，病程8～15年，平均病程（9.24±2.13）年，病灶部位：22例肝右叶，8例肝左叶且均为巨型或结节型，其中最小的病灶有9cm×10cm×10cm，最大的病灶有15cm×10cm×15cm，本研究的患者均进行TACE治疗1～6次内，平均次数（1.98±0.87）次，住院总时间为9～70d，平均（26.73±15.87）d。多次TACE者治疗间隔4～8个周，最后一次TACE距手术切除的间隔时间为7天～60天，平均（39.86±15.24）天。本研究经医院伦理委员会批准同意执行。
1.2 检查方法
1.2.1 MR PWI技术 采用西门子Magneton Essenza 1.5T双梯度超导型磁共振扫描仪，使用大型柔性线圈进行常规的FSE轴位序列：T1WI、T2WI、T1W压脂成像并进行增强扫描灌注成像，而PWI技术运用单次的激发梯度回波平面回波成像（SS-GRE-EPI）T2WI序列，灌注参数可根据我们研究结果：矩阵128×128，TR 2000ms，TEminimum翻转角10°及激励1次。视野范围36cm×36cm，厚层及间距分别是8.0mm、0.5mm，相位数40和采集时间80s，并通过选择频度再利用脂肪抑制技术。增加呼吸补偿的情况下，在定位的肝脏上下缘的图像上各增加一个空间预饱和带，可嘱咐患者浅慢平静呼吸再进行扫描并采用腹带将腹部绑紧，尤其是TACE术后，巨块型肝癌患者腹式呼吸减弱且疼痛，这时可有效的通过减少呼吸运动来避免对MRPWI图像质量的影响，在扫描5个相位后可使用日本NEMOTO型号的MR高压注射器将对比剂注射，静脉注射对比剂礼钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA），剂量为每体重1kg增加0.2mmol，射率为每秒2ml，对比剂操作完成连续将生理盐水注入20ml并以病灶为中心开始扫描12层，可每层反复采集40次得到480幅原始图像，其总扫描时间80秒。
1.2.2 MR PWI图像分析 得到的原始图像可由两名高龄主治医师判断，但因图像显现关系也会存在许多情况不能进行准确的分析（例图像变形明显或有鬼影肝动脉，门脉及其分支显示差，强化后显示不好图像的呼吸运动伪影明显且模糊等情况）。经MR PWI收集后所得的数据经机器自带的软件Perfusion（MR）进行分析处理。可马上得到时间信号曲线图（TIC）及四种伪彩图形，分别是灌注达峰值时间（TTP）及最大下降斜率值和图（MSD）、负增强积分（NEI）及信号增强比值和图（SER）。在感兴趣区（ROI）的选择：可在含病灶的所有层面上各选择1～2个ROI，但ROI范围不能比相应层面肿块的范围大。所有患者进行肿块TACE术前、后时，检查TTP和MSD、NEI和SER值采取同种方式且选择ROI的位置及大小也基本相同。然后将30例患者术前和术后数据进行记录。
1.3 统计学处理
以均数±标准差（x-±s）描述计量资料表示，TACE术前后各指标比较t检验进行推断；以率和百分比（％）描述计数资料，卡方检验进行推断。以P<0.05为统计学差异。统计分析软件为SPSS 18.0。
2.结果
2.1 TACE术前及术后TTP值及MSD值、NEI及SER值的比较：TACE术后NEI明显增多，TTP明显缩短且SER降低相比术前（P<0.05），TACE术前、后MSD值比较无明显差异，具有统计学意义（P>0.05）。详细记录，见下表1。
表1 TACE术前及术后TTP值及MSD值、NEI及SER值的比较（x-±s）
3.讨论
临床上针对肝动脉栓塞术后肝脏血流变化的研究，其主要检测方法有：（1）超声灰阶超声不能提供血供信息，对肝癌的TACE术后残癌评价作用不大。彩色多普勒超声和能量多普勒超声对肝癌的TACE评价有较大价值，对比增强超声价值最大，但是超声对比剂价格昂贵，目前尚未在临床一泛应用。加之超声受检查者主观性影响较大，巨可重复性差，故其作为后残癌的检测手段尚存在某些不足。（2）血管造影为有创性检查，不能提供肝脏局部血流的定量指标。（3）CT扫描碘油沉积致密的区域也可能有存活肿瘤，增强扫描门静脉期强化病灶可能为炎性肉芽组织。因此CT常规扫描对评价TACE术后残留肝癌也存在局限性。有相关学者研究表示灌注成像可显示活体脏器灌注过程，并作出定量或半定量分析并无创性地检测组织或病变血流灌注及了解微循环状态及血流动力学特征[5]，为此在心脑血管，肿瘤供血研究领域中具有良好的发展潜力，TACE是临床上非手术治疗肝癌的首选方法，从组织病理角度评价原发性肝癌TACE术后的疗效常从两个方面入手，（1）肿块的体积是否缩小，（2）肿块内是否增殖、坏死及凋亡，但因其部分肝癌病灶部位面积较大而无法栓塞完全，所以有部分肝癌栓塞后侧因支循坏建立而复发，临床上普遍肝癌患者都需要接受TACE治疗多次，故准确的评价栓塞效果可更易取的满意疗效。结合本研究TACE术后NEI明显增多，TTP明显缩短且SER降低相比术前（P<0.05），TACE术前、后MSD值比较无明显差异（P>0.05），TTP值越短，则表示代表组织灌注越低，TACE术栓塞了肝动脉血供，使肿瘤血管网减小，故术后会下降，据有关学者认为NEI的增多可能与曲线波动幅度较动脉化疗栓塞前波动幅度减小有关[6]，然而MSD尽管TACE术前、后无明显差异，但术后（38.21±18.63）比术前（40.93±18.72）还是有一定程度下降，据有关学者研究表明MSD值越低，代表组织灌注越低，越接近正常肝组织[7]，本研究同上述，肝动脉栓塞后，肝内扩张的分流肝窦较多，肝内门体分流严重，导致大部分对比剂通过各种潜在通道随血流绕肝实质而出，而进出癌瘤组织的血流供应减少，癌瘤组织接收的对比剂也减少，故有一定程度下降，而SER是由一个比率值来显示象素[8]，肝癌TACE术后肝动脉血供明显减少甚至中断，病灶内癌组织可发生变性及坏死，故而对比剂充盈减少，降低。
综上所述，磁共振波谱是迄今为止能无损伤性研究活体肝脏代谢及生化变化、化合物定量分析的唯一方法，MR PWI精确的观察TACE术前、后的血流变化其对TACE疗效评价是可行的，故随着全肝灌注成像的广泛运用，MRI灌注成像其作用无辐射且无创性技术可作为TACE评价常规的检查方法，对评价原发性肝细胞癌经导管化疗栓塞术后早期疗效具有重要意义。
【参考文献】
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论文作者:鲜锟
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2017/12/22
标签：术后论文; 栓塞论文; 肝癌论文; 磁共振论文; 疗效论文; 术前论文; 原发性论文; 《医药前沿》2017年11月第33期论文;