【摘 要】目的 探讨不同类型带蒂皮瓣修复拇指指腹缺损的疗效。 方法 对37例37个拇指指腹缺损的病人，分别采用示指背岛状皮瓣（13例）、拇指同指背侧逆行岛状皮瓣（17例）、邻指皮瓣（7例）予以一期修复，术后指导患者进行康复训练。结果 术后随访6-12月，37例皮瓣全部存活，弹性、质地良好，静态两点辨别觉：示指背岛状皮瓣平均为6.4mm，同指背皮瓣平均为4.2mm，邻指皮瓣平均为8.5mm。其中采用示指背侧皮瓣患者术后3例出现静脉危象及张力性水泡，经及时处理后皮瓣转为正常，2例病人术后虎口出现轻度挛缩，不能充分外展及对掌；采用邻指皮瓣患者均有不同程度的指端异位感，2例病人虎口区亦出现轻度挛缩。结论 指腹缺损的修复方法较多，各种带蒂皮瓣均有其优点，应根据创面的实际情况、性别、年龄及职业，选择合适的治疗方案。
【关键词】外科皮瓣；拇指损伤；治疗结果
随着现代工业发展和城镇建设的步伐不断加快，手部创伤日益常见，而拇指对于人体手部各项功能的完成具有决定性作用，可以说，拇指上每一毫米长度对于人类来说都意义重大。拇指指腹对于人体的触摸、拿捏、感觉等功能有着极其重要的作用，因此，拇指指腹缺损的治疗绝不仅仅是简单的闭合创面，而是要在保证拇指长度的条件下最大程度的恢复良好的外观及功能。因此，越来越多的临床医生开始选择各种皮瓣手术来修复拇指指腹缺损。长沙市中医医院&创伤一科从2015年10月-2017年10月，采用多种带蒂皮瓣修复拇指指腹缺损，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共37例，男26例，女11例，年龄17-53岁。损伤原因：电锯伤20例，电刨伤9例，冲压伤8例。指腹缺损面积大小为0.8cm×1.5cm~2.0cm×2.6cm，均伴有不同程度的肌腱、指骨外露。手术方法：示指背岛状皮瓣13例，拇指同指背侧逆行岛状皮瓣17例，邻指皮瓣7例、均为一期修复。
1.2 手术方法
受区彻底清创，找到并标记指固有神经及血管，测量指腹缺损面积。
1.2.1 示指背侧岛状皮瓣 于示指近节背侧用龙胆紫描画出比受区实际缺损面积大2mm~2.5mm、形状相同的岛状皮瓣，以第1，2掌骨间隙近端桡动脉进入手掌处为中心旋转点，用软尺测量确保岛状皮瓣的神经血管蒂的长度足够，根据上述解剖位置做“S”形切口，找到并分离、标记第一掌背动脉其伴行静脉、桡侧指背神经，切取岛状皮瓣，注意保护腱周膜，为保证皮瓣血运，血管蒂宽度不应小于10mm，将皮瓣掀起后，放松止血带，确保皮瓣血供，然后通过皮下隧道覆盖创面。指背神经通过显微镜用9-0无创伤尼龙线与拇指尺侧固有神经吻合，于第1、2掌骨间隙处（蒂部）放置橡皮引流条。供区用中厚皮片植皮并加压打包，虎口区用“围脖”石膏撑开，防止虎口挛缩。
1.2.2 拇指同指背逆行岛状皮瓣 根据创面损伤情况，灵活选取拇指尺背侧或桡背侧皮神经营养血管皮瓣，尺背侧皮瓣以拇指指间关节背侧与掌指关节背侧中点尺偏1cm为轴线，桡背侧皮瓣以拇指指间关节桡侧与腕掌关节桡侧连线为轴线[1]，皮瓣位于第一掌骨背侧，皮瓣旋转点不远于指间关节近端0.5cm，皮瓣大小比创面实际缺损面积稍大，于皮瓣近端找到并标记、切断指背神经，确保指背动脉及其伴行的静脉位于其中，皮瓣远端设计成三角尖皮蒂，蒂部宽度不小于0.8cm，将皮瓣掀起，经明隧道转移覆盖拇指创面，指背神经与一侧指固有神经吻合，供区直接缝合或中厚皮片植皮并加压打包。
1.2.3 邻指皮瓣 用拇指创面在同手中指中节背侧勾画出大体缺损轮廓，然后设计出比缺损面积稍大的矩形皮瓣，蒂部位于桡侧，两端不超过中指侧中线。中指掌指关节及近侧指间关节屈曲90°，拇指指间关节屈曲90°，将皮瓣掀起后覆盖创面，注意保护腱周膜，供区中厚皮片植皮并加压打包。拇指与中指间隙区填充以纱布块或棉垫，防止术后虎口挛缩，患手固定于屈曲位。
1.3 术后处理
术后常规予以“三抗”治疗，采用示指背侧皮瓣患者术后3例出现静脉危象及张力性水泡，考虑为皮下隧道不够宽敞，蒂部受压，或皮蒂长度不够，过度牵拉，静脉回流受阻有关。经及时给与注射器抽吸积液、间断拆线、烤灯照射和应用活血化瘀药物等处理后水泡逐渐消失、静脉危象解除。拆线后在医师指导下进行皮瓣异位感觉康复训练，即早期用棉签、橡皮等钝性物体给予皮瓣压力刺激：先在直视下触摸，再闭上眼睛去触摸。后期则用由大小、质地、形状不同的物体由直视到闭目去触摸和识别，每天重复训练4次以上，每次20min，持续时间不少于6周[2]。
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2 结果
术后随访6-12月，37例皮瓣全部存活，弹性、质地良好，外观满意，供区无肌腱粘连，瘢痕无挛缩等并发症。静态两点辨别觉：邻指皮瓣平均为8.5mm，示指背岛状皮瓣为平均6.4mm，同指背皮瓣为4.2mm。3例出现静脉危象的患者中2例术后出现轻度虎口挛缩，但基本不影响拇指功能，2例邻指皮瓣患者术后8月仍有轻度异位感。
3 讨论
对于拇指指腹缺损，临床上常采用游离植皮、胸腹部随意皮瓣、趾腹皮瓣、带指固有动脉神经血管蒂皮瓣等修复。若采用游离植皮，虽手术操作简单，但耐磨性及感觉差；胸腹部随意皮瓣，则有病程长、长期固定体位不适、二次手术断蒂、皮瓣外观臃肿、感觉功能极差，皮肤颜色不相称等缺点；趾腹皮瓣虽外形好，但手术难度大，技术水平要求高，基层医院难以展开，且对供区有一定影响[3]，尤其不适宜渔民等室外劳动者；带指固有动脉神经血管蒂皮瓣虽安全性高，但需牺牲一根主要供血血管，患者指端血液循环变差，指端温度较正常侧降低，冬季怕冷，甚至出现冻伤等情况。因此，以上皮瓣均未得到大规模推广使用。
3.1 解剖学基础：
3.1.1 示指背侧岛状皮瓣
桡动脉在第1、2掌骨间隙近端的第一背侧骨间肌两头之间进入手掌之前，发出第一掌背动脉（有伴行静脉），该动脉沿第一背侧骨间肌远行，分2支，一支分布于拇指尺侧，另一只分布于示指近节背侧的桡侧部分，桡神经浅支于腕部穿出深筋膜，分成4~5支指背神经；第3支分布于示指桡侧，由于手指广泛存在的交通血管网，皮瓣切取后一般不会影响皮瓣的血液循环，该皮瓣远端不能超过示指近节指间关节水平。
3.1.2 拇指桡、尺背侧皮瓣
桡侧指背动脉在鼻烟窝部由桡动脉侧壁发出，外径约0.6mm，沿途分支分布达腕桡侧及第一掌骨背侧及大鱼际桡侧半皮肤。动脉主干在接近掌指关节处斜行向远端鱼际肌表面，并有分支进入拇指近节背侧皮下组织[4]。拇指桡掌侧动脉在近节中部，近节指骨颈部及甲根部发出分支与指背动脉分支相吻合。拇指桡掌侧动脉与桡背侧动脉间形成的筋膜血管网为拇指桡背侧动脉逆行岛状皮瓣的血管来源提供了解剖学基础，皮瓣的神经支配主要为桡神经浅支外侧支的分支[1]。
3.2 手术注意事项
3.2.1 示指背岛状皮瓣
皮瓣远端不能超过示指近节之间关节水平。为确保第一掌背动脉及指背神经位于皮瓣内，可沿血管走行线保留1~1.5cm宽的筋膜蒂。切取皮瓣时，应保留指伸肌腱上疏松的腱周组织，以便接受皮片移植。皮瓣通过皮下隧道转移时应保证隧道有足够的宽度，以防蒂部受压，同时注意避免神经血管蒂扭转或过度弯曲，影响皮瓣血液循环。
3.2.2 同指背皮瓣
皮瓣一般设计在缺损侧，旋转点应离创面较近，应确保指背动脉、伴行静脉在内的血管网和指背神经在皮瓣内，否则应重新设计或调整皮瓣位置，以确保手术安全；皮瓣切取面积应略大于实际缺损范围，以免缝合时张力过大、导致血供和静脉回流受阻。血管蒂远端不能超过指间关节以远0.5cm；在旋转点旋转皮瓣时切忌做180°翻转，否则蒂部血管将产生“折断”效应，影响血供。
3.2.3 邻指皮瓣
为避免虎口挛缩，一般不选用示指做供区，中指及环指中节背侧为理想选择，而中指中节最佳。皮瓣切取范围应稍大于实际缺损范围，两端不要超过侧中线，注意保护腱周膜，术毕，应在拇指及示指中间填充棉垫或纱布块以撑大虎口区，石膏托固定于屈曲位。
3.3 三种皮瓣的优缺点
3.3.1 示指背皮瓣
优点：供区有良好的血液循环和感觉神经支配，安全性高，感觉功能恢复较好，且手术可一次性完成。缺点：供区皮下脂肪组织含量较少，术后指腹稍欠饱满，对于指腹缺损较多较深者不适宜；少部分病人第一掌背动脉存在变异，手术需切取较宽的筋膜蒂；皮蒂经暗道转移，蒂部易受压；术后拇指异位感；部分病人出现虎口挛缩。
3.3.2 同指背皮瓣
优点：有恒定的供血系统，变异较少；指背神经为纯感觉性神经，与指固有神经缝接后可恢复指腹感觉，因取自本指，因而可以解决异位感的问题；术后拇指不需长时间固定，允许早期活动，有利于皮瓣的康复训练及避免关节僵硬；手术操作层次浅，术野清晰，操作时间短，对供区功能，外形影响较少；皮瓣弹性好，供区和受区色泽、质地相似，因而修复后拇指外形满意，同时不牺牲主干血管，创伤小[2]。缺点：供区在暴露部位，拇指背侧留有显性瘢痕，后期可出现瘢痕挛缩，影响美观；拇指背侧感觉消失。
3.3.3 邻指皮瓣
优点：皮蒂宽，安全性最高，操作简单，一般基层医院均可开展。缺点：蒂部较短；所能切取的面积较小，对于指腹缺损面积较大或缺损近端超过指间关节者不适宜；术后中指及拇指均需固定于屈曲位，患者痛苦性增加，且容易导致关节僵硬及虎口挛缩；需二次断蒂，患者经济负担加重；术后感觉恢复效果差，异位感明显。
参考文献：
[1]张玉海.拇指背侧皮神经营养血管皮瓣的应用.中华手外科杂志，2009，2：80.
[2]张益民，李汉秀，辛杰，等. 手部带知名血管蒂皮瓣转移术后的感觉训练[J].现代康复医学，1998，12（3）：152.
[3]张启旭，乔群，刘志飞，等. 拇指指腹缺损的修复[J].中华显微外科杂志，2002，25：106-107.
作者简介：段超（1987年7月-），男，博士研究生，主治医师，研究方向：中西医结合防治骨与关节疾病。
通讯作者：周细江（1969年6月-），男，硕士研究生导师，主任医师，长沙市中医医院创伤科主任，研究方向：中西医结合防治骨与关节疾病。
论文作者:段超,李俊,车国良,邓超,刘明,黄路玺,周细江（
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第15期
论文发表时间:2017/12/28
标签：拇指论文; 术后论文; 神经论文; 动脉论文; 血管论文; 创面论文; 关节论文; 《中国蒙医药》2017年第15期论文;