山东省潍坊市人民医院 山东 潍坊 261041
基金项目课题：山东省潍坊市卫生局（2012-095）
摘要目的评价不同镇静催眠方法对老年病人全麻恢复及术后早期认知功能的影响。方法随机选取2014年5月至2015年4月于我院行全身麻醉的老年骨科手术患者60例作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为对照组（c组）和不同剂量右美托咪定组（D1-2组）共3组，右美托咪定持续注射组（D1组）以0.4ug/kg/h持续泵注；右美托咪定标准注射组（D2组）以0.4ug/kg（15min）负荷剂量后，以0.4ug/kg/h持续泵注；对照组（C组）不用右美托咪定。记录三组患者BIS值；全麻恢复指标（睁眼时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间、Aldrete评分≥9分时间和苏醒期SAS评分）；不良事件的发生情况及心血管活性药物的使用情况。结果与C组相比，D1-2组严重高血压的发生率降低，乌拉地尔的使用率降低；D2组心动过速的发生率降低，艾司洛尔的使用率降低（p﹤0.05）。与术前24h比较，三组患者术后24h时的MMSE评分降低（p﹤0.05）；与C组比较，术后24h时D1组和D2的MMSE评分升高（p﹤0.05）而POCD的发生率降低（p﹤0.05）。结论右美托咪定可维持老年病人全麻恢复期血流动力学稳定，且无延长苏醒时间，并且可以减少POCD的发生率。
关键词：右美托咪定；麻醉恢复期；老年；血流动力学；术后认知功能障碍
【中图分类号】R911【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0002-02
Abstract: Objective The objective was to explore influence of different calm hypnosis method on anesthesia recovery and POCD of senile patients. Methods 60 patients taken general anesthesia in our hospital from May 2014 to April 2015 were divided randomly into three groups, with 20 patients each group. The patients in group C were not given dexmedetomidine. The patients in group D1 were given 0.4ug/kg/h dexmedetomidine by continuous pumping. The patients in group D2 were given a load dosage with 0.4ug/kg（15min）dexmedetomidine and then 0.4ug/kg/h dexmedetomidine by continuous pumping. BIS value, general anesthesia recovery index(eye opening time, spontaneous breathing recovery time, orientation recovery time, extubation time, Aldrete grade higher than 9h time, awakening period SAS score), the occurrence of adverse events and the use of cardiovascular activity drug of the three groups were compared. Results Comparing with group C, the severe high blood pressure incidence rate of group D1-2 was lower, and usage rate of urapidil was lower; The tachycardia incidence rate of group D2 was lower, and usage rate of esmolol was lower(P<0.05); Comparing with preoperative 24 h, MMSE grade of postoperative 24h of patients in the three groups was lower(P<0.05); Comparing with group C, MMSE grade of patients in group D1-2 in preoperative 24 h was higher(P<0.05) but POCD incidence rate was lower(P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine has a good effect on the maintenance of anesthesia recovery hemodynamic stability of senile patients and the reduce of POCD incidence rate, and it has no extend awakening time.
Keywords: Dexmedetomidine; Anesthesia recovery period; the aged; haemodynamics; POCD
随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，老年患者接受手术的人群不断增加，因此老年患者全麻后恢复情况及术后早期认知功能障碍的发生率受到日益关注。麻醉药物和手术应激反应已证实与老年病人的术后认知障碍密切相关，研究并选择具有脑神经保护或对脑功能损伤小的麻醉药物或麻醉方法，对减少老年患者全麻术后认知功能障碍的发生有重要意义[1]。有研究表明，右美托咪定具有神经保护的功能，能够减轻实验动物短暂性整体或局部脑缺血后的神经损伤；能减轻脑外伤后脑水肿，降低脑组织NSE水平，有一定脑保护作用[2-3]。
本研究2014年5月至2015年4月于我院行全身麻醉的老年骨科手术患者60例作为研究对象，研究右美托咪定对老年患者全麻恢复及术后认知功能障碍的影响，为老年病人的麻醉提供有利的参考。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2014年5月至2015年4月于我院行全身麻醉的老年骨科手术患者60例作为研究对象，本研究经潍坊市人民医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。患者均为ASAⅠ-Ⅱ级， 患者中男31例，女29例，年龄65 ～ 85岁，平均年龄（69.86±5.90）岁，体重48 ～ 75公斤，预计手术时间1-3小时；采用随机数字表法将患者平均分为三组，分别右美托咪定持续注射组（D1组）、右美托咪定标准注射组（D2组）、对照组（C组），为每组20例。排除有严重的心肺脑疾病、长期应用抗焦虑药物、肝肾功能障碍及对右美托咪定过敏的患者。三组患者的年龄、性别等资料方面均无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
患者入室后常规开放外周静脉，监测ECG、NIBP、HR和SPO2。患者平卧10min后，右美托咪定持续注射组（D1组）以0.4ug/kg/h持续泵注；右美托咪定标准注射组（D2组）以0.4ug/kg（15min）负荷剂量后，以0.4ug/kg/h持续泵注；对照组（C组）不用右美托咪定。D1组恒速输注右美托咪定与靶控输注丙泊酚同时进行；D2组输注右美托咪定20min后，开始靶控输注丙泊酚；C组只靶控输注丙泊酚。三组患者丙泊酚皆从血浆浓度2ug/ml开始，每30s升高0.2ug/ml，直至患者睫毛反射消失或对指令无反应记作患者意识消失，静脉注射舒芬太尼0.2ug/kg，顺阿曲库铵0.2mg/kg行气管插管，调整丙泊酚靶浓度和七氟醚的吸入浓度，维持BIS值40-45，间断追加舒芬太尼和顺阿曲库铵，手术结束前30min不再追加，同时停止输注右美托咪定，缝皮结束停用丙泊酚和七氟醚。所有患者术后采用舒芬太尼静脉自控镇痛，舒芬太尼100ug加生理盐水至100ml，背景输注2ml/h，追加2ml/次，锁定20min。
1.3评价指标
记录三组患者BIS值；全麻恢复指标：睁眼时间、自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间、Aldrete评分≥9分时间和苏醒期SAS评分；不良事件的发生情况及心血管活性药物的使用情况；麻醉前24小时、术后24小时、72小时的简易智能量表（MMSE）评分，≤23分定义为发生术后认知功能障碍。
1.4统计学分析
本研究采用SPSS 17.0进行统计学分析，计数资料采用(n, x%)表示，组间对比采用 ?2检验，计量资料采用均数±标准差（?x ±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，检验标准为a=0.05，若P<0.05则说明差异具有显著性。
2 结果
2.1三组患者一般资料和手术特征的比较
三组患者一般资料和手术特征比较无统计学意义（p﹥0.05），见表1。
3 讨论
POCD定义为手术后中枢神经系统综合症，主要表现为精神混乱、焦虑和记忆受损等认知功能的改变，是多种复杂因素相互作用的结果[4]。研究表明，老年患者术后早期认知功能障碍发生率高达47%[5]，其中与高龄、手术类型、麻醉方式、血压变化节律异常和胰岛素抵抗等高度相关。本实验结果表明，三组患者舒芬太尼用量无差别，维持术中BIS值40~45，以保证两组麻醉深度一致，以排除其对试验结果的影响；同时另有研究证实，术后舒芬太尼自控静脉镇痛对术后认知功能无明显影响。
炎症和术后认知功能障碍关系密切[6]。本实验中三组患者术后24h的MMSE评分均降低，可能机制是手术对人体内环境的稳定产生影响，激发人体免疫级联反应，大量炎性介质分泌，导致患者术后的MMSE评分降低。POCD多表现为术后睡眠周期紊乱，其可能与脑功能障碍的发展、术后阵发低氧血症和血流动力学的波动有关[7]。明显的睡眠模式改变多发生在术后1周内，主要表现为总睡眠时间的减少，REM和SWS睡眠明显减少或缺失及随后的反弹，病人自觉术后睡眠质量明显下降，大多数病人SWS在术后第三天、第四天逐渐恢复至正常。术后睡眠障碍的可能机制：其中手术大小很重要，术后REM、SWS睡眠的减少和缺乏内在节律与手术大小明显相关，而麻醉本身并不是重要的致病因素。与外科创伤引起的人体应激反应相比，麻醉本身对术后睡眠障碍的病理作用微乎其微。术后交感活跃引起的儿茶酚胺升高可能与术后睡眠障碍有关，因为高水平的去甲肾上腺素作用可维持清醒状态。
右美托咪定主要作用于蓝斑核的a2肾上腺素能受体，可产生剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛和抑制交感神经兴奋的作用，对心血管系统具有双相调节功能，注射初始反应是外周血管收缩，血压短暂升高，反射性引起心动减缓，主要原因是直接激动血管平滑肌突触后α2AR引起，但持续输注引起会导致低血压，这主要是由于作用于心血管调节中枢，降低交感神经的紧张度，增强迷走神经冲动导致血管舒张。本研究中标准注射组选择负荷量15min缓慢静脉输注的方法，从而避免了出现一过性高血压的现象。右美托咪定对心肌没有直接的作用，但可以通过减慢心率和增加后负荷使心输出量减少。研究发现[8]，当右美托咪定缓慢输注>30min，低血压的发生率明显降低，虽然心动过缓发生率低，但要警惕发展成心脏停搏。
右美托咪定激动突触前膜α2受体，抑制了去甲肾上腺素的释放，同时具有明显的抗炎作用，抑制交感神经过度兴奋并能使迷走神经张力增加，抑制应激反应[9]，同时右美托咪定主要作用部位在蓝斑核，它是大脑内负责调节睡眠与觉醒的关键部位，又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中起重要作用；有研究表明，α2AR激动剂能引起并且维持自然非动眼睡眠。右美托咪定减少POCD发生的机制尚不清楚，是否与其抑制了患者睡眠周期紊乱，从而减少了POCD的发生，还有待进一步深入研究。
右美托咪定其临床负荷剂量为1ug/kg，起效时间约为15min，消除半衰期约为2h[10]。有研究表明，术后静脉注射右美托咪定0.6ug/kg也具有镇痛和镇静效应。老年人存在不同程度的器官功能退行性病变，生理调节功能减退，对药物耐受性差。本研究的预试验结果表明，麻醉诱导时静脉注射右美托咪定0.4ug/kg可有效地抑制气管插管诱发心血管反应，且有一定的镇静作用，而不易发生心动过缓和低血压，因此本研究中麻醉诱导时静脉注射右美托咪定0.4ug/kg，随后0.4ug/（kg.h）的速率静脉输注。有研究表明[11]，右美托咪定应用于颅脑神经外科全麻苏醒气管拔管可稳定患者的血流动力学，不影响苏醒时间，可早期气管拔管，有利于及时评估术后神经功能恢复情况。本研究结果显示，右美托咪定各剂量组患者自主呼吸时间、睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间和Aldrete评分≥9分时间都没有延长，且不良反应的发生率和心血管活性药物的使用率与对照组相比并无明显增高，提示右美托咪定主要作用于中枢α2肾上腺素亚型受体，不仅具有剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑和抗交感活性作用，而且具有无呼吸抑制、稳定血流动力学和独特的可唤醒效应，具有很好的安全性。但同时有研究表明[12]，右美托咪定用量随着剂量增加和时间的延长可能对患者有过度镇静的作用，因此在临床应用中不应过度增加用药剂量。
综上所述，右美托咪定可维持老年病人全麻恢复期血流动力学稳定，且无延长苏醒时间，并且可以减少POCD的发生率。
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论文作者:郎堡， 朱艳艳， 孙燕敏， 王绍明
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/28
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