关键词 食管癌；肺部感染；吻合口瘘；护理
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其治疗以手术为主。肺部感染是常见的并发症，而吻合口瘘是困扰临床的严重并发症，既往的发生率高达20%以上，死亡率高达50%[1-3]。因此积极有效的护理是食管癌术后并发症治愈的关键。2019年9月我院收治一名食管癌术后并发肺部感染和吻合口瘘的患者，经过积极有效的治疗和护理，患者病情稳定并转入普通病房，现将护理体会汇报如下。
1 病例介绍
患者，男性，72岁，因“进食哽咽感20余天”于2019年9月19日入院，9月26日在全麻下行“左侧食管癌切除术+胃食管弓上吻合术”，9月29日患者转入我科治疗。入科诊断：肺部感染，呼吸衰竭，心力衰竭，食管癌术后，慢性胃炎，十二指肠球部炎。既往有三十余年抽烟史。入科时患者神志朦胧，腋温37.1℃，HR170次/分，R23次/分，BP145/106mmHg，SpO292%，氧和指数67.5mmHg，听诊两肺哮鸣音和湿罗音，带入十二指肠营养管通畅；鼻胃管引出咖啡色液体；右侧颈内静脉置管通畅；左侧纵膈引流管和左侧胸腔闭式引流管，接胸腔闭式引流瓶，保留尿管通畅。立即予面罩吸氧5L/min，遵医嘱予以抗感染、化痰、抗心律失常等治疗，禁食、告病危、多功能监护、特级护理,使用约束用具保护性约束。9月30日01：00患者HR200次/分，R35次/分，SpO290%,立即经口气管插管，行机械通气,气道分泌物为黄色Ⅱ度。12:50予拔除气管插管，改气切套管置入。10月4日患者神志转浅昏迷，予拔除左侧胸引管，继续保留纵膈引流管，胃肠减压引流出黄褐色液体。10月6日纵膈引流管突然出现大量咖啡色液体，考虑吻合口瘘发生。再次置入左侧胸腔引流管，胸管未见咖啡色液体引出。10月7日于纵膈引流管内置入冲洗管行纵膈冲洗。10月9日予拔除左侧胸腔闭式引流管。10月20日拔除右侧颈内静脉置管。10月21日经右侧上肢贵要静脉置入PICC导管。10月25日患者予脱机，持续气切处喉罩吸氧，流量4L/min。入科期间，患者多次行床边行纤支镜下肺泡灌洗。11月5日患者神志清楚，生命体征平稳，转入病区继续治疗。住院期间RASS评分-3~0分，CAM-ICU评估阳性，后转阴性，Braden评分9~12分。
2 护理
2.1 疾病护理
2.1.1肺部感染的护理Q4H监测患者体温的变化，体温过高时遵医嘱给与物理降温治疗；每2小时翻身拍背，按需吸痰，注意观察痰液的颜色、性状以及量的情况；动态观察痰培养的结果；遵医嘱使用抗生素，观察用药效果以及副作用；协助医生床边纤支镜下肺泡灌洗。
2.1.2呼吸衰竭的护理 密切观察呼吸以及氧饱和度的变化；关注呼吸机模式和参数，注意报警值的设置；动态监测血气分析的结果；加强人工气道的护理，合理使用镇静剂，维持浅镇静为主。
2.1.3心力衰竭的护理 观察心率、心律的变化，动态调整报警值的设定范围；合理安排补液的速度；遵医嘱使用抗心律失常的药物并观察用药效果；保持大便通畅，必要时遵医嘱灌肠；监测心功能指标。
2.1.4吻合口瘘的护理 吻合口瘘是食管癌根治术后最严重的并发症之一，也是手术死亡的主要原因[4]。10月7日患者腋温39.5℃，白细胞28.76*109/L，纵膈引流管引出咖啡色液体，约850ml，引流量较前明显增多，颜色与胃肠减压引流液相同，立即汇报医生，考虑食管癌术后吻合口瘘。患者神志朦胧，地佐辛静脉使用，故胸部疼痛表现不明显。医生予纵膈引流管内置入PICC中长导管作为冲洗管，遵医嘱予50ml碘伏+0.9%NS450ml以60-80滴/分冲洗，一日两次。定时挤压纵膈引流管保持引流通畅，准确记录冲洗量，观察引流量和色。
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2.2导管护理
2.2.1鼻胃管、鼻肠管的护理 采用Y型3M弹力胶布的分叉分别缠绕两根导管，用棉质盘带扎紧两导管经过鼻腔处，绕枕后1周，固定于耳朵上方，松紧度可容一指为宜[5]。耳朵上方盘带压迫处预防性使用水胶体保护。导管q4-6小时冲洗，鼻胃管行胃肠减压，鼻饲口服药；鼻肠管肠内营养摄入。
2.2.2胸引管、纵膈管的护理 在医生缝合固定的同时，用3M弹力胶布7*14cm纵向剪成Y型，未分叉端黏贴在导管周围敷料上，分叉端的两根分别缠绕住导管根部以加固。每班交接置管刻度，观察引流液的颜色和量。床边常规备有胸引急救包，翻身时双血管钳夹闭引流管，防止引流液反流。
2.2.3气切套管的护理 使用导管固定带，质地偏柔软，可随时调节松紧。将泡沫敷料作为气切敷料，吸收气切口周围分泌物，每天换药一次。根据气道声门下分泌物的量，采用以间断声门下吸引为主的吸引方式，负压控制在-60~-80mmHg，以能有效吸引的最小负压未最佳。机械通气期间，气道吸痰以密闭式吸引为主，动态评估气道湿化的效果并及时干预。非机械通气时，关注气道隐性失水，加强湿化和雾化治疗。
2.3心理护理
为患者提供安静舒适的环境，有利于患者情绪稳定。患者神志转清后却因留置人工气道无法言语，常规的需求表达通过自制的《ICU护患沟通本》进行，其他的内容通过纸和笔书写完成，与患者耐心沟通，给予心理支持。操作前充分解释，减少恐惧、焦虑；充分利用家庭支持系统，允许范围内适当延长探视时间，让家属多给患者支持和鼓励。
2.4皮肤护理
2.4.1颈部 患者存在吞咽困难，口水外流致颈部皮肤持续潮湿。使用口腔科吸唾管，管体轻巧且侧壁埋藏一导丝，使整个管体可塑形成“7”的形状悬挂于一侧口角，管头正前方是一凹陷的开口和周围环形凸起带缝隙的侧壁，分散吸力不致粘膜破损。维持负压值在-60~-80mmHg，持续吸引。
2.4.2 会阴部 患者多汗，双侧大腿根部持续潮湿致失禁性皮炎。予以下肢尽量外展，维持体位摆放，暴露会阴部。床尾使用微型电风扇，使空气流通。经皮肤科会诊，遵医嘱予萘替酚酮康唑乳膏和炉甘石洗剂交替涂抹，保持会阴部干燥。在失禁性皮炎愈合后，用水胶体预防性保护双侧腹股沟及阴囊周围。
3 讨论
肺部感染是食管癌术后常见的并发症，除遵医嘱使用抗生素以外，加强人工气道管理，及时有效的清理呼吸道分泌物，促进肺部感染的局限。一般吻合口瘘发生在术后7~10天，及时发现和处理是护理的重点。留置纵膈引流管对于食管癌手术的患者有着重要的意义，能够有效减少炎性介质的释放，减轻肺淤血症状，降低心肺功能紊乱的发生，降低胸腔内张力等 [6、7]。因此，妥善留置和维护导管的有效极为重要。护理内涵涵盖着人文关怀，顾及患者的内心，充分考虑患者的感受，做好基础护理，尽量维持患者的舒适和安全。
参考文献
[1]田烨, 周凌霄, 任光国. 1208 例食管癌患者术后吻合口瘘风险因素分析. 重庆医学, 2014, 43(15): 1924-1927.
[2]陈传贵, 于振涛, 金庆文, 等. 食管癌术后吻合口瘘的临床特点及危险因素分析. 中华外科杂志, 2015, 53(7): 518-521.
[3]Thrift AP. The epidemic of oesophageal carcinoma: Where are wenow? Cancer Epidemiol, 2016, 41: 88-95.
[4]陈传贵, 于振涛, 金庆文, 等.食管癌术后吻合口瘘的临床特点及危险因素分析[J].中华外科杂志, 2015, 53 (7) :518-521.
[5]卜素,陈晓芬,陈芳,等. 食管癌术后吻合口瘘防止护理经验总结. 当代护士,2019,26（22）:66-67.
[6] 徐建康,田文泽,陈其友,等.预防性引流在食管癌术后患者的应用.江苏医药,2017,43（4）:250-252.
[7]王志强,罗俊辉.胸腹腔镜食管癌手术后单根纵膈引流管的可行性临床研究.中国胸心血管外科临床杂志,2018（1）:71-73.
论文作者:王丽霞,张艺通讯作者
论文发表刊物:《健康世界》2020年5期
论文发表时间:2020/4/22
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