1.昆明医科大学第三附属医院?云南省肿瘤医
院ICU，云南 昆明650118； 2.昆明医科大学第一附属医院急诊科，云南 昆明 650032
[作者介绍] 肖云，男，硕士，主治医生 研究方向：危重患者镇痛镇静治疗
[通讯作者] 董敏娜,，女，硕士，主治医师 研究方向：急重症患者镇痛镇静治疗
[摘要] 目的观察右美托咪啶在重症监护病房( ICU) 镇静治疗的效果及安全性。 方法 选择全身麻醉下腹部手术后保留气管插管转入 ICU 患者120例，将其随机分为右美托咪啶组（D组）、咪达唑仑组（M组）和丙泊酚组( P 组) 各40例。D组予右美托咪啶负荷量1μg/ kg经中心静脉20min泵完，每1h依据Ramsay评分调整药物泵入剂量为0. 2~ 0. 7μg ? kg-1 ? h-1；M组予咪达唑仑负荷剂量0.05mg/kg中心静脉推注，根据镇静程度维持剂量为0. 02~ 0. 1mg ? kg-1 ? h-1；P组予丙泊酚负荷剂量1mg/kg中心静脉推注，根据镇静程度维持剂量为0. 5~ 3mg ? kg-1 ? h-1。每2h进行疼痛数字评分(NRS)，当NRS评分> 4 分时,予芬太尼1μg / kg，达到脱机条件者拔出气管导管。比较3组患者的镇静效率，芬太尼剂量，机械通气时间、停药唤醒时间、拔管时间，心血管事件及谵妄发生率。结果 与M和P组比较，D组镇静效率较高（P﹤0.05）、芬太尼用量明显减少（P﹤0.05）；停药后唤醒、拔管时间明显缩短（P﹤0.05）；与P组比较心血管事件发生率明显减少（P﹤0.05），而与D组无显著差异（P﹥0.05）；术后谵妄发生率与P组比较无无显著差异（P﹥0.05），与D组比较明显减少（P﹤0.05）。结论 右美托咪啶用于ICU患者，镇静、镇痛效果好，苏醒快，可缩短拔管时间，循环更平稳，明显减少瞻望发生，是ICU较理想的镇静剂。
[关键词] 右美托咪啶；ICU；镇静；机械通气
【中图分类号】R971+.3【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0352-02
重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)患者由于疼痛、束缚、睡眠紊乱、创伤应急等影响，多存在焦虑、恐惧等不良刺激，尤其是气管插管机械通气患者，更易出现躁动，进而产生更大的损害，影响治疗，延长住院时间。因此，镇痛镇静对于ICU患者至关重要，是ICU的常规治疗。目前，ICU最常用的镇静药是咪达唑仑和丙泊酚。咪达唑仑容易发生苏醒慢，高谵妄发生率；丙泊酚易导致呼吸、循环抑制，且此两药均无镇痛作用。右美托咪定（dexmedetomidine DEX）是一种新型α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静，抑制交感神经活性，不良反应少等特点。但目前国内ICU尚未普遍使用，因此本研究通过与咪达唑仑、丙泊酚比较，旨在观察右美托咪定用于ICU镇静治疗的效果及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年12月至2015年6月收住我院ICU全麻下腹部手术后患者共120例，排除神经系统疾病，精神病史，肝肾功能不全，使用肌松剂，服抗精神病类药物史，长期服用镇静剂、镇痛类药物，及血流动力学不稳定者，将其随机分为右美托咪啶组（D组，40例），咪达唑仑组（M组，40例）和丙泊酚组（P组，40例）。D组男18名，女22名，平均年龄( 64.86±11.72 ) 岁， 体质量 ( 57.45±14.34)kg，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）为( 14.13±3.56) 分；M组男23名,女17名，平均年龄(65.92 ±12.27) 岁， 体质量( 56.14±13.29) kg， APACHEⅡ评分为( 12.96±4.11) 分。P组男21名，女19名，平均年龄( 62.71±14.52 ) 岁， 体质量 ( 53.93±16.14)kg，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）为( 12.81±4.32) 分。三组在性别、年龄、体重、APACHEⅡ评分方面，无统计学差异（P﹥0.05）。
治疗方法
术毕患者带气管导管，从手术室转入ICU。入室后继续予呼吸机支持治疗和生命征监测。入ICU之后, D组予右美托咪定1μg/ kg的负荷量，中心静脉20 min泵完，之后根据不同镇静程度维持剂量在0. 2~ 0. 7μg ? kg-1 ? h-1；M组予咪达唑仑0.05mg/kg负荷量静脉快速推注完，根据不同镇静程度维持剂量在0. 02~ 0. 1mg ? kg-1 ? h-1；P组予丙泊酚1mg/kg负荷量静脉缓慢推注，根据不同镇静程度维持剂量在0. 5~ 3mg ? kg-1 ? h-1。三组均每1 h进行1次Ramsay镇静评分[1]，依据评分 (目标为2~4分) 调整药物泵入剂量, 维持目标镇静深度。每2小时进行1次疼痛数字评分(NRS)，当NRS评分> 4 分时,予芬太尼1μg / kg。镇痛镇静时间均不超过24 h。当导致患者机械通气的因素改善或去除后进行撤机筛查试验，通过筛查试验的停用镇静药，随后进行自主呼吸试验（SBT），达到脱机条件者拔出气管导管[2]。
1.3 观察指标
①Ramsay 评分评估镇静深度，NRS评分评估疼痛程度。②三组镇静效率（镇静效率:在目标范围的次数/总的评估次数×100%）。③芬太尼静推次数。④镇静目标范围内三种镇静药停药后唤醒时间、拔出气管导管时间和机械通气时间。⑤用药期间心血管不良事件[3]。⑥术后第一天采用监护室患者意识模糊评估法[4]（confusion assess mentmethod, CAM-ICU）判断三组谵妄发生率。
统计学处理
数据采用SPSS14.0统计软件进行处理。计量资料采用±s 表示，计数资料比较采用χ2检验，两组间比较采用t检验，组间比较采用方差分析，P﹤0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛、镇静效果
三组镇静深度通过调节药物泵入速度均能控制在Ramsay评分2~4分的目标，但D组镇静效率高于M组和P组（P﹤0.05）。D组NRS评分低于M组和P组（P﹤0.05），D组芬太尼静推次数少于M组和P组（P﹤0.05），见表1.
3 讨论
对ICU患者进行适度的镇静治疗有利于病情恢复，是ICU治疗中最基本的环节[5]。DEX作为一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可通过作用于中枢和周围神经系统的α2受体，而产生镇痛、镇静、抗焦虑、抑制交感神经活性等效果。DEX的分布半衰期约为6min；清除半衰期为2h，具有起效快、作用时间短，可控性强，安全性高等特点。2009年FDA批准该药用于全身麻醉气管插管和机械通气时的镇静，之后该药在我国正式上市。目前，DEX多用于气管插管，ICU镇静尚未普遍使用，作为一类新型镇静剂，在ICU的应用已备受关注。
本研究结果显示，右美托咪定与咪达唑仑、丙泊酚均能达到预期镇静要求，但三组的镇静效率明显有差异。维持目标镇静范围内，DEX调节泵入剂量的次数最少，镇静效率最高，表明其镇静效果更理想。这可能与DEX与咪达唑仑、丙泊酚镇静机制不同有关。DEX是通过作用于脑干的蓝斑核α2受体产生催眠镇静作用，而咪达唑仑、丙泊酚则是通过激活γ氨基丁酸(γ-GABA)系统产生催眠镇静作用，故DEX产生镇静效果的部位不在大脑皮层，而是启动内源性睡眠机制，因此它能表现出一种类似于自然睡眠的镇静状态。通过功能性磁共振成像技术已证实，DEX镇静时脑部血流信号变化与自然睡眠状态下脑部血流信号变化类似[6]。本研究中，DEX组芬太尼用量明显少于M组、P组。DEX用于机械通气患者，只要少量甚至不需要镇痛药就能达到镇痛目标水平。DEX可有效镇痛，明显减少阿片类镇痛药物的用量，这与Arderson J等[7]的研究一致。DEX是通过作用于脑干、脊髓的α2受体产生神经细胞超极化抑制效应，而起到中枢镇痛作用。Cooper L等的研究证实[8]，注射DEX0. 25μg、0.5μg、1.0μg/kg产生的镇痛效果与2.0 μg/kg的芬太尼相当。DEX与阿片类镇痛药联合使用，即可减少镇痛药用量又可延长其作用时间。本研究表明，用DEX镇静的患者更易唤醒，且无呼吸无抑制，可缩短拔管时间。这源于DEX能激动可产生非动眼睡眠的蓝斑区活动，从而表现出一种类似于自然睡眠状态的“可唤醒”（也称之为“合作”）镇静[9]。此外，DEX对呼吸无抑制作用，即使用量达到最大推荐剂量的5-10倍，仍能够保持自主呼吸，且呼吸频率几乎无变化[10]。对动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaC02)和酸碱度（pH）等指标无影响。有效镇静同时，无呼吸抑制，易被唤醒，唤醒后可与医护交流，这可能是其缩短气管拔管时间的原因。三组机械通气时间无差异，可能与术后机械通气时间稍长（平均﹥7h）及样本较少可能有关。谵妄在ICU发病率较高，尤其机械通气患者可高达50-80%[11]。谵妄可导致ICU住院时间延长、明显提高死亡风险。在ICU诱发谵妄的危险因素中，最突出的一个就是镇静药物的应用。DEX组谵妄发病率15%，显著低于咪达唑仑组的35%，这与苯二氮卓类药物与GABA受体结合会释放致谵妄介质，促使澹妄形成有关[12]。DEX能降低谵妄发生率可能与其抑制交感活性，减轻应激反应，抑制皮质醇合成，减少高糖皮质激素血症对海马细胞的损伤有关[13]。丙泊酚组谵妄发生率20%高于DEX组但统计学无差异，这与Richard R.Riker等[14]研究结果不一致，可能与本研究对象均为术后患者，机械通气和镇静时间短（﹤24h）有关。由于DEX具有抑制交感活性的作用，因此对血流动力学有一定影响。DEX影响循环主要与给药速度有关，快速推注负荷量时可引起短暂的血压升高，反射性心率下降。但通过延长负荷量给药时间，可明显减少血压升高和心动过缓的发生[15]。研究中观察到，通过延长DEX负荷量输注时间，D组未出现高血压、心动过缓；在维持剂量阶段，因其抗交感增强迷走神经活性作用，有患者出现了血压、心率轻微下降，但均在安全范围内（下降幅度不超过基础值的10%）[16]。与M组心血管不良事件发生率无显著差异，而P组由于丙泊酚对心血管的抑制，低血压、心动过缓发生率明显高于DEX。另外，由于DEX的去交感作用，可降低气管插管等不良刺激所产生的应激反应，使得其血流动力学更稳定。
综上所述，DEX兼具镇静与镇痛作用。镇静效果好，且具有无呼吸抑制、易唤醒的特点，可明显缩短拔管时间。镇痛作用确切可明显减少镇痛药用量，而且血流动力学稳定、谵妄发生率低、安全性高，是ICU较理想的镇静药物。
[参考文献]
[1] 刘大为.实用重症医学[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2010:882-885.
[2]邱海波,管向东.重症医学高级教程[M].第一版.北京:人民军医出版社,2013:43-44.
[3]刘大为，邱海波．重症医学［M］．北京:人民卫生出版社，2010: 339 -342．
[4]Allen J, Alexander E. Prevention, recognition, and management of delirium in the intensive care unit [J]. AACN Adv Crit care, 2012, 23(1)：5-11.
[5]Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, etal．Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult [J]. Crit Care Med， 2002,30:119-141
[6]PandharipandePP, PunBT, HerrDL, etal. Effects of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the mends randomized controlled trial[J]. JAMA , 2007,298(22):2644-53
[7] Arderson J,Ngwenyama NE, Hoemschemeyer DG, et al.Effects of dexmedetomidine
on propofol and remifentanil infusion rates duringtotal intravenous anesthesia for spine surgern in adolescents[J]. Pedia Anest,2008,18 (12):1190-1195.
[8]Cooper L, Candiotti K, Gallagher C, et al. A randomized, controlled trial on Dexmedetomidine for providing adequate sedation and hemodynamic control for awake, diagnostic transesophageal echocardiography[J]. Cardiothorac Vasc Anesth, 2011, 25(2): 233-237
[9]Jones M,Coull J, Egan T,etal. Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for longterm sedation during mechanical ventilation[J].Intensive Care Med,2009,35:282-
290.
[10]Yild M , Tavlan A, Tuncer S, et al . Effects of dexmedetom idine on haemodynamic
responses to laryngoscopy and intubation:periopertive haemodynamic and an esthestic requirments [J]. Drugs R D,2006, 7 ( 1): 43-52.
[11]Monk TG, Weldon BC, GarvanCW,et al.Predictors of cognitive dysfunction after
Major noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):28-30.
[12]Anthony T Gerlach, Claire V Murphy, Joseph F Dasta. An Updated Focused Review of Deamedetomidine in Adult [J]. Critical Care, 2009, 43(12):2064-2074.
[13]Sapolsky RM. Glucocorticoids and hippocampal atrophy in neuropsychiatric disorders[J].Arch Gen Psychiatry, 2000, 57: 925-35.
[14]Richard R.Riker,Yahya Shehabi,Paula M,et al. Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically 111 patients:A Randomized trial[J].JAMA,2009,301(5)
:489-499
[15]Keane MJ.Dexmedetomidine and procedural sedation[J].Anaesth Intensive
Care,2011,39:133-134.
[16]Snapir A，Posti J，Kentala E，etal．Effects of low and high plasma concentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects[J].Anesthesiology, 2006, 105( 5) : 902- 910, 1069-1070.
论文作者:肖云1,董敏娜2, 王永顺1
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/11/2
标签：剂量论文; 患者论文; 芬太尼论文; 时间论文; 评分论文; 发生率论文; 负荷量论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;