任敬伟
农垦北安分局引龙河农场医院 164141
摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊阑尾联合切除术临床价值。方法 回顾性分析2006年6月～2011年10月我院42例腹腔镜胆囊阑尾联合切除术患者的临床资料，全麻下先行腹腔镜胆囊切除术，然后调换进镜孔和主操作孔位置，再行腹腔镜阑尾切除术。结果 42例腹腔镜胆囊阑尾联合切除手术均获成功，无中转开腹，手术时间40～105min，平均（65.0±10.5）min，无1例并发症发生。结论 腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术将需分两次进行的上、下腹手术简化为一次微创手术解决，具有创伤小，并发症少，恢复快的特点，值得临床推广应用。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜阑尾切除术；联合切除
随着腹腔镜技术的进步和操作经验的积累，其手术范围已越来越广，腹腔镜联合手术更能体现腹腔镜技术创伤小、恢复快的优势。2006年6月～2011年10月，我院普外科共实施腹腔镜胆囊阑尾联合切除术42例，疗效满意，现道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 42例中，女30例，男12例。年龄19～76岁，平均（46.2±13.6）岁。胆囊疾病（胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉样变等）合并急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性等）30例，合并慢性阑尾炎12例，均经术后病理证实。
1.2方法 气管插管全身麻醉，取脐孔下缘10mm 弧形切口建立人工CO2气腹，压力维持为12～15mmHg，该孔置腹腔镜探查腹腔；剑突下稍右缘2cm 处做10mm切口为主操作孔，右锁骨中线肋缘下和右腋前线脐下3cm处分别做5mm切口为辅助操作孔。先取头高足低左倾卧位，采用后三角入路，解剖出胆囊管、胆囊动脉，顺行切除胆囊后，将胆囊标本置右肝上间隙。改取头低足高左倾卧位，将主操作孔与监视孔对换位置（即监视镜位于剑下孔，主操作孔换至脐孔）。探查阑尾的病变情况后，以分离钳游离阑尾，钛夹夹闭阑尾系膜动脉后以电钩切断，游离阑尾系膜至阑尾根部，距肓肠0.5cm处钛夹（或Hem-O-lok）夹闭阑尾，再于钛夹远端0.1cm处剪断阑尾，电凝钩电凝阑尾残端粘膜。于脐孔处分别取出胆囊、阑尾标本。
2 结果
42例腹腔镜胆囊阑尾联合切除手术均获成功，无中转开腹。手术时间40～105min，平均（65.0±10.5）min，术后24h下床活动，予流质饮食，术后1～3d肛门排气，住院3～6d，平均4d出院。无1例并发症发生。
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3 讨论
胆囊和阑尾疾病是普外科常见病、多发病，传统开腹手术多需分二次完成，因胆囊位于右上腹，阑尾位于右下腹，两者相距较远，若开腹手术一次完成，常需较长的切口或两个切口，创伤较大、恢复较慢、并有可能增加并发症的发生。腹腔镜腹部联合手术是指在同一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时处理两个或两个以上不同器官病灶的手术[1]。随着腹腔镜技术的不断完善和发展，腹腔镜联合手术已成为一次性处理多种疾病的重要手段，并取得了令人满意的临床效果[2]，它具有创伤小、术后恢复快、并发症少，并且具有良好的美容效果，符合当今微创外科发展的潮流。
3.1手术时机的选择 急性阑尾炎确诊后一般立即手术，急性化脓性阑尾炎，病史不超过3d，经B超等检查无阑尾周围包块。急性胆囊炎、胆囊结石一般应在发病后72h内手术，此时胆囊属于急性水肿期、粘连一般较轻，胆囊三角和胆囊床解剖间隙清楚，便于手术操作。
3.2戳孔位置选择和数目 戳孔位置选择以安全和便于操作为原则，可以灵活选择戳孔位置。具体应用"几孔法"，还要结合患者体型及腹腔内具体情况，术中作者体会三孔法、四孔法无明显区别，虽然四孔法多了一个疤痕，但手术操作更方便，操作空间更大，手术野暴露更好，手术时间更短。故术中不能一味追求减少戳口，不顾患者的安全，而增加麻醉及手术时间，作为外科医生，手术的安全永远要在美容效果之上。
3.3手术顺序 原则上先处理相对无污染的疾病，有利于减少腹腔感染概率。本组42例患者均先行腹腔镜胆囊切除术后，胆囊装塑料袋后暂置于肝右叶侧方，将腹腔镜移至剑突下套管，脐部套管则改作主操作孔，用脐部孔和右中腹孔进行操作切除阑尾，将体位改变为头低足高左倾位，如切除阑尾操作困难，可于耻骨联合与脐边线中点稍偏左作0.5cm横切口，置5mm戳口，阑尾切除后，于脐孔处分别取出胆囊、阑尾标本，取阑尾时注意将阑尾先置入套管内再同套管一起退出，或置入标本袋取出，以避免污染戳孔。
3.4阑尾切除的技巧 阑尾切除手术的关键是阑尾系膜、残端的处理。笔者的体会是：阑尾系膜较薄者，血管清晰可见，可直接用电凝钳电凝或超声刀切断；如果阑尾系膜较肥厚，可先在阑尾系膜根上钛夹或Hem-O-lok夹闭，远端电凝后切断，也可使用超声刀。距盲肠0.5cm用钛夹或Hem-O-lok夹闭，再于钛夹远端0.1cm处剪断3/4阑尾，电凝钩电凝阑尾残端粘膜。如果是盲肠后位阑尾，或者阑尾较长，头体部与肠管或其他脏器粘连无法暴露，不能按常规方法切除阑尾时，可行阑尾逆行切除法：先分离阑尾根部，用钛夹或Hem-O-lok封闭根部后切断，再游离系膜，处理系膜血管，直至完整游离并切除阑尾。
3.5引流管的放置 引流管的放置与否应根据术中具体的情况.如有下列情况时，以放置引流管为宜：①阑尾周围炎性渗液较多或女性患者同时合并急性盆腔炎；②阑尾穿孔或根部情况较差；③胆囊周围炎性渗液较多或术中行胆囊减压；④胆囊管处理不满意或疑有漏过未处理的迷走胆管。引流管的放置能及时了解腹腔内情况，同时有利于术后的恢复。引流管放置的位置一般为Winslow孔和盆腔。
3.6腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的优点 ①仅利用腹壁上3、4个戳孔，同时完成右上腹及右下腹两个相隔较远部位的手术，体现了腹腔镜手术创伤小、恢复快，美容效果好的微创优势；②与传统手术相比，无明显手术切口，手术操作对腹腔干扰少，减少了切口感染、腹腔粘连等并发症的发生；③腹腔镜开阔的视野，在进行胆囊与阑尾切除的同时，可全面观察腹腔情况，同时能发现腹腔内其他部位的病变，并有利于渗出、脓液的清除和冲洗；④单次住院、单次检查、单次麻醉及术前准备，一次性完成两个部位的手术，避免了二次手术对患者造成的心理和身体的创伤，降低了医疗费用。
4 结论
综上所述，腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除术可以施行于有适应证的患者，它将腹腔内相隔较远的胆囊与阑尾病变同时治疗，使腹腔镜技术的优越性充分体现出来，具有创伤小、恢复快，并发症少，美容效果好的特点和优势，符合当今微创外科和快速康复外科的理念，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：275- 289.
[2]张立阳，卢红梅，张思源.腹腔镜联合手术[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：20-21.
论文作者:任敬伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期供稿
论文发表时间:2015/10/30
标签：阑尾论文; 胆囊论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 切口论文; 操作论文; 切除术论文; 《健康世界》2015年7期供稿论文;