南华大学附属第一医院 湖南衡阳 421001
摘要：目的 探讨经皮椎弓根钉外固定联合经皮椎体植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折围手术期的护理方法，方法 对 39 例采用经皮椎弓根钉外固定联合经皮椎体植骨术治疗的胸腰椎爆裂性骨折患者围手术期护理疗效进行总结。结果 39例患者均顺利完成手术，8例D级患者于术后3周～3个月均恢复为 E 级，无压疮发生；术后随访，无断钉、钉道感染病例；确认植骨融合完成后拆除外固定支架并行康复训练。康复训练1个月后，胸腰背部疼痛症状均基本消失，不影响患者的生活质量。术后随访时VAS 评分及JOA 评分较术前明显改善（P ＜ 0. 05），结论 经皮椎弓根钉外固定联合经皮椎体植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折围手术期护理是保证手术疗效、促进术后康复、减少和预防并发症的关键环节之一。
关键词：外固定；椎体植骨；胸腰椎爆裂性骨折；围手术期护理
胸腰椎爆裂性骨折在脊柱外伤中比较常见，一旦发生椎体移位，便容易损伤脊髓或神经。及时的手术减压及椎体固定是神经康复的首选方法。经皮椎弓根外固定联合椎体植骨术一般用于神经压迫症状较轻，或者无神经压迫症状患者[1]。这种手术方式不但减轻了对患者的创伤，而且更有利于术后康复。围手术期的护理干预，不仅减少术中并发症，而且可以有利于术后康复。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2014年2月至2014年12月采用经皮椎弓根钉外固定联合经皮椎体植骨术治疗的39例患者（均为胸腰椎爆裂性骨折），其中男性患者23例，女性患者16例；平均35.6岁（16～49岁），全部患者因外伤致胸背部或腰部疼痛不适、活动受限（最长7天、最短2小时）入院。骨折主要位于胸腰段，神经功能按美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association，ASIA）分级法评定：D级8例，E级31例；术后随访1年。
1.2 手术方法[2]
患者平均受伤后2.9 天（1～7天）行手术治疗，全部患者都采用硬膜外麻醉。成功麻醉患者后，协助俯卧于手术床上，常规消毒铺巾，在C形臂X线机引导下经皮置入Schanz钉。C形臂X线机确认螺钉位于椎弓根内，检查患者双下肢活动良好后安装加压套筒及外固定架复位器。先恢复椎体前中柱高度，再行纵向撑开恢复椎管内径。双侧缓慢交替加压，透视见椎体前柱高度复位理想后在C形臂X线机引导下于伤椎骨折程度较严重一侧（粉碎程度重或椎体高度丢失明显）置入植骨器，植骨器前端至合适位置（椎体前 1/3 处）后植入碎粒状同种异体骨3～5cm3，并用打入器夯实。本组患者均经皮经椎弓根植骨，平均植骨量为 3.6 cm3。植骨完成后，去除大力复位器及加压套筒，并置换为外固定架纵形连接棒，安装横连杆连接固定，敷料包扎伤口及外固定支架。
2. 护理
2.1术前护理
2.1.1体位及病情监测
患者要绝对卧床休息，并每2小时翻身一次，预防压疮的发生。翻身应采用轴线翻身的方法，以免造成二次伤害。密切监测患者患者肢体感觉及运动功能，若有异常随时报告医师并处理。
2.1.2术前常规护理
常规完善术前准备。并向患者解释该手术具有创伤小、出血少、卧床时间短的优越性 [3]，解除患者的心理负担，减少心理刺激，积极与家属沟通，取得支持和鼓励，使患者以良好的心态接受手术。
2.2术后护理
2.2.1 外固定支架和钉道口的护理
钉道感染是外固定手术常见的并发症，于是钉道口的护理尤为重要。本例均采用以下方法护理钉道口：用无菌生理盐水棉球清洁钉道口，以纳米银抗菌凝胶2g覆盖后，用无菌干绷带缠绕包扎，最后用大棉垫覆盖[4]。密切观察手术切口渗血情况，若有异常随时报告医师并处理。
2.2.2神经功能的观察
术后72 h 内注意严密观察患者四肢感觉及运动功能，一旦发现患者肢体感觉及运动功能较术前减退应及时报告医生进行相应的处理。观察术后有无神经系统的损伤及术后肢体恢复情况。
2.2.3 功能锻炼
手术当日嘱病人行踝泵练习及直腿抬高运动，促进血液循环及防止神经根粘连；术后3天协助病人佩戴腰围下地活动，上下床时采取侧起侧卧的方式；根据术后脊柱X片显示是否植骨处达到骨性融合，逐渐行腰背肌功能锻炼[6]。锻炼需循序渐进，如锻炼后有不适症状应终止进行。
2.3出院指导：向患者讲解注意事项（1）坚持四肢功能锻炼及腰背肌锻炼（2）继续予纳米银抗菌凝胶抗外固定支架和针道感染；（3）避免弯腰拾物、举重和剧烈的运动如足球，高强度的训练（跑步，有氧运动）等等；（4）出院后本科室电话随访，出院后如有不适来本科室门诊随诊，于出院后1、3、6、12 月到本科室门诊行胸腰椎椎动力位片、正侧位片和CT检查。
3.统计学分析
用SPSS 18.0 对实验数据进行处理，多组比较用单因素方差分析，若P ＜ 0.05 认为差异有统计学意义。
4. 结果
39例患者均顺利完成手术，8例D级患者于术后3周～3个月均恢复为 E 级，无压疮发生；术后随访，无断钉、钉道感染病例；确认植骨融合完成后拆除外固定支架并行康复训练。康复训练1个月后，胸腰背部疼痛症状均基本消失，不影响患者的生活质量。于术手术前、手术后7天和随访1年时使用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[5]与JOA评分[6] 分别进行临床评估，较术前明显改善（P ＜ 0. 05表1）。
5.讨论
寰枢椎不稳定性损伤常需手术治疗，当合并一侧寰椎侧块损伤时常需行枕颈融合术，患者颈椎运动功能丢失近50%，对患者日常生活影响较大，“三
点式”固定可保留寰枕关节的运动功能，减少对颈椎运动的影响［2］。同时不稳定性损伤患者术前需颈部制动，颈围制动可避免颈椎异常活动导致的神经症状加重；对于存在脱位的患者改良Halo 牵引可以对寰枢椎脱位进行复位并避免颈椎异常活动，方便翻身护理。本组患者无术前术后的神经损伤症状加重，定期翻身护理可以避免压疮的发生，本组患者无1 例压疮发生。创伤容易导致患者发生创伤性精神障碍，躁狂等精神异常可导致患者自我保护能力丧失，存在加重神经损伤的风险，术前术后的颈围或改良Halo 牵引可有效保护患者的颈椎，同时需要及时观察并对发生创伤性精神障碍的患者及时予以镇静治疗。本
组2 例患者发生创伤性精神障碍，其中1 例发生于术前，另1 例发生于术后，均予心理辅导，术后发生创伤性精神障碍的患者予镇静治疗，1 周左右症状
消失，未发生神经损害加重及内固定松动移位。合并脊髓损伤的患者，尤其是老龄、术前有抽烟病史的患者容易因为呼吸肌无力、气道痰液较多而发生气道堵塞、坠积性肺炎，定期翻身拍背排痰可有效避免该类并发症，对于痰液很多、呼吸困难、血氧饱和度下降的患者需要进行气管切开，以方便吸痰、保障气道通畅。本组患者1 例进行了气管切口，保障了该患者的生命安全。因三点式固定抗侧屈能力较弱［3］，患者术后需要佩戴3 个月的颈围制动，保证有效的植骨融合，本组所有患者均完成有效的植骨融合，无假关节形成及内固定松动、断裂、移位发生。植骨融合完成后指导患者进行颈部运动功能锻炼，以恢复患者的颈椎运动功能，提高患者的生活质量。由于寰枢椎外伤骨折解剖结构的特殊性和手术的复杂性，同时根据患者的生理和心理特点，通过细致的术前准备，术后密切病情观察，做好体位护理，常规呼吸道护理及功能锻炼指导等护理工作，才能保证患者尽快康复及预防相关并发症的发生。经皮椎弓根钉外固定联合椎体植骨术治疗胸腰椎爆裂性骨折不仅减轻手术对患者的创伤和痛苦，也为护理工作带来很多的便利 [7]。患者由于缺乏专业知识，在搬运途中常有不当的姿势，容易导致骨折块移位压迫或损伤脊髓，所以术前体位指导比较重要；胸腰椎手术患者神经系统的监测和评估是术后护理的重点；且术后需待椎体骨折愈合后方可拆除外固定器，外固定器留置时间较长，钉道护理尤为重要；同时术后的康复指导是恢复脊柱功能的重要保障。
参考文献：
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[3]林海英，邹桂茂，李丹. 新型脊柱外固定器的应用护理[ J] . 护理学杂志，2007，22（2）：40-42
[4]林海英，王文军，李丹，宋西正. 纳米银抗菌凝胶用于脊柱外固定术后钉道护理的临床研究.中国实用护理杂志2015年3月11日第31卷第8期
[5]Knop C；Oeser M；Bastian L；Lange U；Zdichavsky M；Blauth M.Development and validation of the Visual Analogue Scale（VAS）Spine Score.Unfallchirurg，2001，104（6）：488-497.
[6]Seiji Ohtori；Toshinori Ito.Evaluation of low back pain using the Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire for lumbar spinal disease in a multicenter study：differences in scores based on age，sex，and type of disease.Journal of Orthopaedic Science，2010，15（1）：86-91.
[7]王文军，宋西正，王麓山，刘洪，刘利乐，姚女兆，胡文凯，晏怡果.脊柱外固定器联合内窥镜技术治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，（第10期）.
论文作者:唐红花,林海英
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/22
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