摘要: 目的：观察依托咪酯应用于肾上腺肿瘤切除术麻醉中的临床效果。方法：选取肾上 腺肿瘤患者80例作为研究对象，均经临床确诊，随机分为研究组与对照组各40例。对照组患者使用肾上腺肿瘤常规麻醉方法，对照组使用依托咪酯进行全身麻醉，比较两组患者的麻醉中有创动脉压波动和麻醉后的肾上腺危象发生情况。结果：研究组患者的麻醉前后的桡动脉有创动脉压波动明显小于对照组；研究组患者麻醉后出现肾上腺危象的比例与对照组无统计学差异。结论：在加入一定量的皮质激素的基础上，使用依托咪酯进行肾上腺肿瘤切除术的麻醉，可以稳定术中血压，且不增加肾上腺危象发生率，值得在临床麻醉中广泛应用。
关键词:依托咪酯；临床麻醉；现状
0 引言
依托咪酯(etomidate)是咪唑的羟化盐，它的化学名称为：Ｒ－(+)－乙基－1(1－甲基苄基)－H－咪挫－5－羟化盐。针对于近年来的研究而言，其被认为在关键的调控区域或者位点上，氨基丁酸A(GABAA)受体TM2和TM3之间的特定为丝氨酸残基与天冬酰胺。在临床的实际运用中，依托咪酯的两个类别主要是2种剂型，即：脂肪乳剂和水剂。脂肪乳剂与水剂作比较可以发现，脂肪乳剂的临床运用能够减低患者的注射疼痛与血管损伤，因此，脂肪乳剂在临床中有着更多的运用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
通过对我院2016年4月至2017年5月所接收肾上腺肿瘤患者共80名来作为研究的对象，可以发现，这些患者通过临床的治疗，将其分为两组，将这两组作为研究组与对照组，每组的患者各位40名。研究组中男性20例，女性20例，年龄25--52岁，平均36.1±4.8岁，体重49--70kg，平均53.2±4.9岁，其中皮质部肿瘤23例，髓质部肿瘤18例；对照组中男性19例，女性21例，年龄21--50岁，平均36.4±6.4岁，体重5１--72kg，平均56.8±6.4岁，其中皮质部肿瘤2１例，髓质部肿瘤１8例。研究组患者的一般情况如性别、年龄、体重等与对照组患者无统计学差异（Ｐ＞０.０5），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组。在这一组患者中所选择的麻醉方法是常规的麻醉方法，使用异丙酚１.2mg/kg，咪唑安定０.2mg/kg，芬太尼4ug/kg，维库溴铵０.2mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后，丙泊酚8０ug/（kg?min）微泵静脉输注，麻醉过程中根据监测指标间断使用维库溴铵、麻黄碱、芬太尼等。
1.2.2 研究组。在这一组的患者中所选择的方式是依托咪酯，在患者进行手术的半个小时前，选择静脉注射的形式来滴注100 mg的氢化可的松，当麻醉开始起效之后，选择使用依托咪酯０.2mg/kg搭配芬太尼4ug/kg，维库溴铵０.2mg/kg来完成一系列麻醉。气管插管后术中使用依托咪酯0.8mg/（kg?ｈ），芬太尼3ug/（kg?ｈ）进行麻醉维持，根据监测情况间断给予维库溴铵、麻黄碱等药物。
2 观察指标
2.1 桡动脉有创动脉压波动：观察两组患者麻醉中的有创动脉压与麻醉诱导前的血压相比的波动情况，比较两者对血压的稳定作用中的差别。
2.2 肾上腺危象：观察患者麻醉结束后出现肾上腺危象如高热、休克、胃肠道紊乱、昏迷等，比较两者差异。
2.3 统计学方法使用统计学软件spss18.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。结果:桡动脉有创动脉压波动研究组患者的麻醉前后的桡动脉有创动脉压波动明显小于对照组（P＜0.05），两者有统计学意义。肾上腺危象研究组患者麻醉后出现肾上腺危象的比例与对照组无统计学差异（Ｐ＞０.０5）。
3 讨论
依托咪酯在心脏手术麻醉中的运用需要懂得认识到患者本身心脏功能出现损伤的基础上来对患者进行治疗，结合于患者所带有的高血压、高血脂与糖尿病来对患者的心肌缺血状况进行改善。所以，麻醉诱导药物的选择既要求维持血流动力学的稳定，又要求抑制气管插管时的应激反应。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆依托咪酯静脉注射后不影响交感神经的紧张程度，对心房的功能与传导无抑制作用，也不抑制血管压力感受器的反射，对血压、心率及心排血量影响较少，且冠状动脉阻力降低，可以使心肌灌注量增加20%，心脏指数亦增加，保证诱导期间心肌的供血，所以依托咪酯在心血管麻醉诱导中占有非常重要的地位。另有研究表明将依托咪酯0.1--0.3mg/kg复合舒芬太尼1--5μg/kg用于冠状动脉搭桥术及瓣膜置换术患者可获得稳定的血流动力学，并可有效地抑制应激反应。依托咪酯和丙泊酚用于心血管手术麻醉维持均可获得满意的麻醉效果，但依托咪酯对循环系统的抑制作用较丙泊酚轻。但是更进一步的研究显示，在心肌保护以及对炎症因子的抑制方面，丙泊酚可能更有优势。吴敏等比较了依托咪酯和丙泊酚对体外循环心内直视手术患者细胞因子的影响，结果显示两种全麻药对各时段血浆TNF-α、IL-6和IL-8的影响均无统计学差异。主动脉开放5分钟和停机时，丙泊酚组血浆IL-10浓度显著高于依托咪酯组，表明体外循环手术中应用依托咪酯和丙泊酚均可以减轻机体的炎症反应，但丙泊酚对全身的炎症反应的抑制程度更强。陈雪梅等比较等效剂量丙泊酚和依托咪酯乳剂对体外循环心脏瓣膜置换术患者血清心肌肌钙蛋白I和超敏C反应蛋白的影响，结果也表明等效剂量丙泊酚的心肌保护作用优于依托咪酯乳剂。依托咪酯新药剂型近来的药效研究也致力于对依托咪酯进行剂型改进以增强它的麻醉和镇静作用。其中有3种设计被认为是比较成功的，既保持了药效优势又减少了毒性。甲氧羰基依托咪酯(methoxycarbonyl-etomidate，MOC-etomidate)是在依托咪酯原有的酯环上连有1个酯键末端，它可以迅速被血液和组织中的非特异性酯酶所代谢。在动物实验中MOC-etomidate的麻醉作用只能持续几分钟，其对肾上腺的抑制作用可持续30分钟，比依托咪酯明显缩短。Carboetomidate结构与依托咪酯相似，是以吡咯环代替了咪唑环。Carboetomidate在保留了依托咪酯的麻醉效能和对血流动力学作用的同时，它可以阻断5-羟色胺3A受体，从而减少术后恶心呕吐的发生率。有研究表明，在败血症模型中，Carboetomidate对肾上腺皮质的抑制作用较轻，且较少引起促炎因子的释放，表明Carboetomidate或许可以代替依托咪酯用于败血症患者较长时间的麻醉维持。MOC-carboetomidate是MOC-etomidate与Carboetomidate结合的产物，在体内比Carboetomidate更容易代谢和清除，而作用与Carboetomidate相似。综上所述，依托咪酯静脉注射后起效快，对呼吸、循环抑制作用轻微，是较为理想的静脉麻醉药。依托咪酯在临床中广泛用于麻醉诱导和维持，以及门诊短小手术和检查操作，尤其适用于心功能较差、血流动力学不稳定的患者。但需要注意到脓毒血症、严重创伤患者的关注。选择来进行治疗活动，需要将其临床治疗价值发挥出来，但是持续运用依托咪酯来进行麻醉所可能对患者产生的心肌破坏当前还处于研究阶段，还需进一步地研究证实。
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论文作者:李志江
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月下第24期
论文发表时间:2018/3/15
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