美国医疗卫生改革之路——从美国下届总统竞选看有关卫生改革问题的争议，本文主要内容关键词为：美国论文,之路论文,医疗卫生论文,竞选论文,总统论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-7778(2008)-0012-03
最近，美国下届总统的初选工作已在艾奥瓦州和新罕布什尔州举行，民主党和共和党的主要竞选人都将卫生保健改革作为竞选的主要内容之一。笔者试图介绍共和党与民主党在美国医疗卫生改革方面的主要观点和分歧，以期对我国当前医疗卫生改革有所借鉴。
一、共和党与民主党在美国医疗卫生改革方面的观点分歧
共和党与民主党在美国医疗卫生改革方面的基本伦理观点是不同的。尽管两党都提出要为美国人民提供可及的、高质量的、能够承受得起的医疗保险，同时抑制美国医疗费用的急剧上涨，但对形成的原因和解决的方法则是泾渭分明。共和党的伦理学基础是自由主义和主观的功利主义，强调发挥自由市场的作用，力图通过减免税收、发展私人商业医疗保险解决全民医疗保险覆盖的问题；认为政府不应干预健康保险市场，让人民在医疗卫生服务和健康保险上有更多的自由和选择权，个人要对健康负责，保护私人的健康权益。相反，民主党的伦理学基础是平等自由主义和客观的功利主义，强调发挥政府的作用，推行全民健康保险制度；政府要干预私人健康保险市场，降低管理费用，商业医疗保险不能歧视已有疾病者投保，要让健康保险的费用真正用到医疗服务和预防保健上；提高医疗质量和慢性病等疾病管理水平；政府要与药厂谈判，降低药品费用。
两党不同候选人的观点基本相同，只是在改革口号和一些具体做法上有些不同。
二、共和党对美国医疗卫生改革的主要观点
1.共和党竞选总统候选人罗姆尼(Mitt Romney)提出，1980年美国的医疗费用只占GDP的11%，目前已增加到17%。2005年人均医疗费用已达到6697美元。美国有4500万人没有医疗保险，在患病时只能去医院急诊治疗，没有用药来防止慢性病的急性发作，而且在质量上也得不到保证。罗姆尼提出的计划是“利用自由市场，用一种联邦主义的方法，使每个美国人均能得到有质量的、能提供得起的医疗保险”。(1)鼓励各州废除造成医疗费用上涨和限制医疗保险发展的一些法规；(2)使所有人的医疗费用均可通过抵税解决；(3)对没有保险的急诊病人提供免费医疗；(4)改革医疗责任系统，消除大量的医疗纠纷和防卫性医疗；(5)促进各州低收入者辅助医疗保险(Medicaid)的改革；(6)通过竞争，改进医疗质量和提高医疗透明度；(7)鼓励人民购买私人医疗保险而不是政府保险，不应为发展政府保险而增加新的税收，政府也不应管理卫生保健；(8)个人要对健康负责，利用自由市场，个人对保健要有选择。
2.共和党竞选总统候选人赫卡比(Mike Huckabee)认为，美国的卫生保健系统已经部分崩溃，因为它是一个“卫生保健”系统而不是一个“健康”系统。目前美国卫生保健费用一年约为2万亿美元，人均约为7000美元，占GDP的17%，如果能下降到11%，一年将会节省7000亿美元，相当于每年国家赤字的1倍。美国从20世纪40年代起，就有以雇主为基础的医疗保险制度，这是以消费者为基础的医疗保险，而不是社会保险，在费用控制上发挥了良好的作用。但以后由于第三方付费制度的建立，医疗费用急剧增长，企业为此支付的成本明显增加，在经济全球化的今天，企业因此失去了竞争力。同时，工人由于害怕失去高额费用的健康保险，不愿更换工作或自谋职业。对此，赫卡比认为，联邦政府不一定要通过税收资助或强制全民享有卫生保健；需要重视预防保健，而不是将80%的费用用在慢性病的治疗上；无论何时何地都要提供良好的保健服务；倡导私人部门采用创新的方法来降低医疗费用；改革医学责任系统(medical liability system)，如使用电子病历，使参保人在工作变换后仍能得到医疗保险的保障，扩大个人健康储蓄账户而不是仅限于有高起保线的人使用等；对每个人和家庭的医疗保险费用均可得到减税，低收入的家庭可以获得抵税(tax credits)来代替税收减免(deduetions)；应有更多的卫生保健选择；联邦政府的作用是探索各种新的市场机制。
3.共和党竞选总统候选人麦凯恩(John McCain)的观点强调美国卫生的基本问题是快速增长的卫生费用，因此必须控制健康保险费用。完善联邦医疗保险(Medicare)和Medicaid，保护退休人员的私人健康权益，使美国企业在全球具有竞争力；家庭应对他们的卫生保健具有更多的控制作用，在医疗质量和成本上鼓励竞争；促进预防，对全体居民提供可及的卫生保健；在不同医疗服务者和不同治疗方法之间开展竞争，在疾病防治中要“以病人为中心”，病人有自己的决策权；发展全国测量和记录治疗和结果的标准，使公众有更多关于治疗的结果、服务质量、费用和价格的知情权；改革Medicare对医疗服务提供者在诊断、预防和治疗的支付系统，在Medicaid中要利用私人医疗保险；发展信息系统，在缺乏医疗服务提供者的地区要使用远程会诊和建立成本效果好的社区服务和精神卫生诊所；开发安全、价廉的通用药物和生物制品；消除医疗中立法诉讼，让医师能有一个安全的环境考虑临床指南和病人安全①。
麦凯恩认为，通过竞争和创新，健康保险的改革应增加医疗保险的品种和可承担性。改革税收方案，消除对雇主保险的偏倚，对每个人提供2500美元的税收充抵（一个家庭可有5000美元），以增加健康保险覆盖的激励；家庭可在全国范围内购买健康保险，给予最大的选择权；促进竞争，实行按人头补给费用，减少过度的管理费用。医疗保险方式需要创新，在家庭、不同工作单位之间可以相互转移，并提供多年的保险覆盖。有Medicaid的州要建立“风险调节机制”，对高成本、低收入的家庭提供税收的抵充。
麦凯恩认为，个人需对健康负责，要注意预防慢性病，坚持治疗。儿童的肥胖病、糖尿病、高血压正在增加，要教育孩子注意健康、营养和锻炼。
三、民主党对美国医疗卫生改革的主要观点
1.民主党竞选总统候选人奥巴马(Barack Obama)认为，由于医疗费用上升，健康保险费用在过去6年已上涨了4倍。目前美国有4700万人没有医疗保险（包括900万儿童）。政府在预防与公共卫生方面投入只占美国医疗费用的4%，美国正面临着肥胖病、慢性病、流感、生物恐怖主义的威胁。对此，奥巴马提出了“健康美国的计划”(Plan for a Healthy America)，要使健康保险覆盖到每个美国人。对已参保者，可以减少保费的支出；对未参保者，将会有《保险法》保证他们享有健康保险，不会由于已有的疾病情况将他们排斥在外。奥巴马的改革计划有以下特点：确保没有一个美国人由于疾病或其他健康状况而被任何保险计划所排斥；有一个综合的服务包，内容与联邦政府的雇员(FEHBP)服务包相似，计划将覆盖所有的基本医疗服务，包括预防、妇女保健和精神卫生保健；健康保险保费是可以承受的，有共付和扣除保险；对那些没有资格享受Medicaid或儿童医疗保险(SCHIP)，但仍有需要解决财务风险者，可以根据联邦政府的补助标准购买新的公共计划或购买私人健康保险；新的公共计划会简化入保手续，提供可及的覆盖；保险可以异地报销和选择，新的公共计划和国家健康保险可以随着工作的变换而携带；参加新计划的保险公司要保证质量和效率，提高卫生信息技术和管理水平。奥巴马的“健康美国计划”有以下创新之处。
(1)在奥巴马的计划中将创造一个国家健康保险交易所(National Health Insurance Exchange)来评价各种健康保险计划，包括服务的成本，以保证质量、效率和收费公正、可承受性、可及性。要求雇主为雇员支付一定的工资参加健康保险，对小型企业在少于一定收入的标准下可以豁免；对所有的儿童要强制参保，对25岁以下的少年可以允许参加其父母的医疗保险；继续扩大Medicaid和SCHIP计划，起到对贫困人口安全网的作用。
(2)新计划将支持联邦医疗保险或联邦政府雇员卫生保险计划(Federal Employee Health Benefits Program,FEHBP)参加疾病管理规划，改进医疗质量，降低成本，给医生提供更好的信息，同时要求所有医院和医疗服务提供者收集和公开报告卫生保健的成本和质量，包括能预防的医疗差错、护士比例、院内感染和保健服务的差异(disparities in care)以及真正投入到病人医疗保健上的医疗保险费用比例；另外还将对雇主健康计划的大病费用进行补偿。
(3)在保证服务质量方面，新计划提出要促进病人的安全，支持医院和医生改进和预防医疗差错的发生；公立和私立保险公司支付医疗服务提供者时应激励医疗质量和效果的提高，而不是服务的数量；医院的绩效表现在病人的健康结果上，将建立一个独立的研究机构来进行比较效果的研究；为减少卫生保健的差异，要消除卫生保健服务的不公平性；通过投资电子卫生信息技术系统，将原有的纸质病史改为电子病史，可以提高质量、减少医疗差错。新计划将在未来五年内每年投资100亿美元，并保证病人的私密性。
(4)在保险和药品市场方面要增加竞争，降低成本。在过去10年内，有400多家医疗保险公司，现在已兼并成少数几个大的保险公司，尽管提高了效率但保费上升了87%。为了防止垄断、降低保费，新的改革计划将增加保险公司间的竞争。美国的药价往往要比欧洲和加拿大贵1倍，因此新计划将呼吁政府与药厂谈判，这样可以节省高达300亿美元的药费；同时增加通用药的应用，防止大的制药公司将通用药从市场中排挤出去。
2.民主党竞选总统候选人希拉里(Hillary Cliton)在医疗卫生改革方面提出了美国健康选择计划(American Health Choices Plan)，主张所有美国人均应参加医疗保险计划，降低卫生保健的成本和改进质量，为消费者提供更多的选择。提出了“三性”：可承受性、可获得性和可依赖性。可承受性是指对有工作的家庭可利用抵税措施来解决保险费用；可获得性是指没有歧视，保险公司不能因为投保者有健康问题而不予投保；可依赖性是指健康保险是可以转移的，如果改变或失去了工作，仍能得到健康保险。可以在多种保险方案中自由选择。为帮助小型企业，提出可以利用抵扣税费的方式来鼓励参保，减轻雇主负担。
希拉里提出的第二个目标是降低保费，提高质量和保障程度。不能希望靠消费者或政府单方面来解决卫生系统问题，需要两者共同负责。保险公司要消除对健康有问题参保者的歧视，并保证个人能得到可及的、可承受得起的健康保险；药厂要提供公正的药品价格和正确的药品信息；医疗服务提供者要与患者合作，提供高质量和可承受得起的服务；雇主要对雇员提供健康保险和医疗保险的费用；政府则保证健康保险不会成为任何家庭的负担，改善质量和降低成本。在保证保费的可承受性上，采取的措施有：(1)对有工作的家庭可以得到返还抵消的部分税收，帮助其获得高质量的健康保险；(2)家庭要支付有限的、占收入一定比例的医疗保险费用，使其选择健康保险计划时有一定的费用意识；(3)创造一个新的小型企业的抵扣税率，使新的工作中包含健康保险的福利，激励以工作为基础的保险覆盖；(4)加强Medicaid和SCHIP，提供安全网使大部分脆弱人群能获得可承受的、高质量的健康保险。
2000年以来，美国健康保险的保费已增加了87%，比工资的增长要高出4倍。如果没有全民保险，医疗费用还要加倍，在未来的10年中要达到40000亿美元。希拉里希望减少三分之一的医疗费用增长，建议采取7个战略来降低上升的医疗费用。(1)开展全国性的预防，减少构成主要医疗费用负担的肥胖病、糖尿病和肿瘤的发病率，健康保险计划均应包含预防措施，免费提供预防保健服务包。(2)推行无纸化的信息系统(paperless revolution to health care)，提高医疗服务的安全性，减少医疗事故的发生。这虽然需要投入30亿美元，但根据美国兰德咨询公司的估计，最终可以节省15%的卫生费用。(3)改进慢性病的临床治疗结果，提供协调的卫生保健服务，可以每年节省医疗费用300亿美元。对参加慢性病项目管理的医生提供奖金激励。(4)迄今每年在健康保险的管理费用上至少需花费2940亿美元，其中一些私人医疗保险公司的管理费用占到11.7%，远比Medicare(3.6%)和Medicaid(6.8%)的管理费用要高，因此要降低保险市场的管理成本。(5)建立一个独立的“最佳实践”研究所，为消费者、医疗服务提供者和健康计划作正确的保健选择。(6)形成一个良好的购买机制来限制过度的处方药利用，估计每增加1%的通用药应用可以为政府节省40亿美元的药品费。促进生物基因工程的药物竞争，降低成本，减少垄断，每年可节省药品费50亿～70亿美元。准许Medicare与药厂开展价格谈判，监督药品广告，切断医疗服务提供者与药品之间不适当的经济利益关系，这样平均每个药物可以降低4.2美元。(7)为促进医患双方的诚信，应将医疗事故保险放在一个正确的位置。为此，希拉里提出制订一个全国医疗差错报告和补偿的法案来保护医师的责任，使病人对医师更加信任和满意，这样也可减少管理和法律诉讼的成本。
希拉里的改革方案从医疗服务提供者、患者和政府购买者（支付者）角度来赋予权利。(1)对医疗服务提供者赋权。在各地医疗费用和医疗质量差异很大的情况下，要推行医生终身学习制度，提高医疗水平，特别要解决美国护士严重短缺的问题，保证医疗安全。(2)对患者赋权。对患者提供医疗服务者的绩效信息，由患者选择医院和医生及其作出的治疗决策，促进医疗竞争和提高质量，而不能将成本转嫁到病人头上。缩小不同民族和种族之间健康状况的差异。(3)对购买者（支付者）赋权。通过增加联邦政府的投入激励提高医疗质量；通过提高支付水平，组织卫生技术人员形成团队，包括医生、护士、药剂师、营养师、社会工作者、其他辅助人员等，提供具有协调的卫生保健，对病人进行整体治疗而不是针对个别的疾病。目前按机构的补偿方式对机构和医生之间的协作是一种障碍，新方案拟奖励优质服务，提高病人健康结果，同时提高补偿水平。
3.民主党竞选总统候选人爱德华兹(John Edwards)主张实施全面医疗保险计划，还提出详细的扶贫计划，承诺在10年内将贫困人口比例降低三分之一，30年内在美国消除贫困。
收稿日期：2008-01-08
注释：
①消除医疗中立法诉讼，可以减少医师防卫性医疗，合理检查、合理用药，从而降低医疗费用；同时，医师注意医疗安全，也能节省医疗费用。
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