【摘要】 目的：探讨集束化管理对于ICU中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的预防效果,并总结有效的管理措施。方法：参照2014年美国导管相关感染的预防策略，订制我科预防导管相关性血流感染规范，并进行相关人员的教育、培训、实施感染监测和质量管理。结果：我科导管血流感染率从4.48‰降低到1.05‰。 结论：使用集束化管理对预防导管相关性血流感染发挥了重要作用，此方法值得推荐。
【关键词】 ICU；预防；相关血流感染；管理
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0376-02
在ICU危重病患者中中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）是其常见的并发症之一?[1]，笔者参加了省级静脉治疗专科培训后，取得省级静脉治疗专科护士证书，采用集束化管理的方法制订我科预防CRBSI规范，并进行相关人员的教育、培训、实施感染监测和质量管理。此方法实行后我科在2014年6月至2016年6月导管血流感染率从4.29‰降低到0.14‰。应用集束化管理措施来降低CRBSI的发生率并取得良好效果，现将践经验汇告如下:
1.集束化管理实施策略
1.1 培训
针对CRBSI发病机制，对于相关置管医生及护士进行正规培训，是减少CRBSI发生的关键，在科室安排静脉治疗相关课程进行专项培训，使全科护士掌握静脉治疗方面理论知识，院感知识，床边示范中心静脉的维护及换药流程，科室成立静脉治疗小组，组长每日督导检查规范执行是否准确，对于中心静脉换药、PICC换药必需由经专科接受过培训考核合格的护士进行，并制定科室预防CRBSI规范流程。
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1.2 实践方法
ICU成立静脉治疗小组，由取得专科护士证的人员担任组长，负责培训、督导、指导和管理集束化干预措施的落实，参照2014版美国导管相关感染的预防策略制定符合我科情况的规范及流程，每周召开静脉治疗专题会议，并将感染监测结果及存在问题反馈给科室医护人员，提出整改意见，保证集束化干预策略的各项措施落实到位。
1.2.1提高手卫生依从性 按七步洗手法标准对于每位医务人员进行培训并经过严格考核。接触病人前后必须使用快速手消毒液，手消毒液标记开启时间，有效期为7天，接触血流导管穿刺部位前后必须认真按七步洗手发洗手，如穿刺前后、更换敷料与静脉输液管前后等。每天由组长负责督导检查提高洗手的正确率和依从性。
1.2.2最大化的无菌屏障 置管时与床同长度，与病人双肩同宽的无菌洞巾，使无菌区域最大化，穿刺者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣、戴无菌手套，口罩、帽子、无菌手套隔离衣消毒均能100%达标，无菌隔离衣穿脱要求熟练，不能污染，若有污染及时更换消毒好的无纺布式的隔离衣。置颈内静脉和锁骨下静脉时给患者带无菌口罩。
1.2.3使用0.2%安尔碘消毒皮肤 根据本院的实际情况，仍使用0.2%安尔碘消毒皮肤，为了保证消毒效果，每次置管时均使用新开启的安尔碘，消毒范围CVC以穿刺点为中心上下直径大于20cm，PICC消毒范围以穿刺点为中心上下直径大于20cm，并按规范进行消毒，第二次面积小于第一次，每次消毒待干15秒，操作者严格执行无菌操作规程。
1.2.4建立中心静脉导管置管稽查表 医生进行置管的全过程由管床护士监督是否严格按无菌操作原则及操作流程执行，稽查项目包括术前洗手是否正确、穿隔离衣技术、消毒液开启日期、穿刺部位、消毒范围、穿刺时间、穿刺是否一次成功等等，最后与穿刺者核对签名。这可将医护人员的不良习惯从强制性更改进入到逐渐养成良好自然习惯行为。
1.2.5中心静脉导管维护与换药 制定中心静脉导管维护记录单，每班进行定时按规范进行维护，使用一次性换药包、戴无菌手套，使用洗必泰消毒液，消毒范围15×15cm，换药前用75%酒精脱脂，消毒周围皮肤，螺旋式擦拭导管接头处或正压接头处，反复20次以上，末端用无菌治疗巾包裹，换药时导管的体外部分严禁移到体内，三通接头每日更换保持清洁、发现污垢或残留血迹时应及时更换，选择合适的敷料，透明敷料每7d更换，纱布敷料每天更换，敷料出现潮湿、卷边松动或者有污染时及时更换，穿刺点有渗血时及时更换，并使用加压袋加压，由静脉治疗护理组长每日稽查穿刺口情况及敷料的更换是否严格按操作流程操作。
1.3 加强感染监测
建立CRBSI目标性监测，每日评估导管穿刺点情况，如周围皮肤有无红肿、压痛或脓性分泌物，有无排除其他感染源的不明原因发热等临床感染迹象[2]。怀疑导管相关感染时，立即报告医生后遵医嘱从中心静脉导管、外周静脉同时进行抽血行细菌培养，导管尖端进行培养，置管后办公护士每日准确登记患者基本信息，包括入住ICU日期、置管日期、ICU住院患者人数、中心静脉置管人数，中心静脉置管患者天数，尖端培养结果、并每月将登记上传院感科，做好监测管理。院感科定期到ICU病房进行检查督导规范执行情况，结合实验室检验结果及时分析感染监测结果，并反馈给临床医护人员，持续进行质量改进。
2.成效
实施集束化管理预防CRBSI并进行严格院感质控监测后，我科从2014年6月-2016年6月统计导管血流感染率从4.29‰降低到0.14‰，干预后医护人员手卫生的依从性明显较前提高，规范执行较好，有助于缩短ICU住院日，降低住院费用。
3.讨论
预防CRBSI在ICU中一定要持续执行集束化干预策略的每一项措施，才是正真实行集束化干预策略，而不是间断地执行或只是选择一两项措施来执行[3]。在ICU实施中心静脉导管集束化管理能降低CRBSI发生率，取得科室领导、同事及相关部门的支持是成功实施集束化管理的关键[4]，实施中心静脉导管集束化干预措施并不需要昂贵的技术，也不需要增加人力，只要按规范标准准确执行，就能取得显著成效，我科的实践方法值得推广应用。
【参考文献】
[1]顾纪芳，严立群，危重患者中心静脉置管的导管相关性感染因素及预防?[J].中华现代护理杂志，2011，16(18):2129-2232.
[2]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志，2009，44(10):889-891.
[3]李正兰，杨琼，余昌伟.ICU患者发生导管相关性血流感染的原因分析与对策[J].现代临床护理，2012，11(4):43-45.
[4]同俏静，庄一渝，王文元.ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策.中华护理杂志；2008，43(2):177-179.
论文作者:孙玉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第3期
论文发表时间:2017/2/21
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