辽宁省朝阳市喀左县中心医院 122300
摘要：肺心病合并冠心病均为中、老年人的常见病，临床约有20%的肺心病合并冠心病，在肺心病急性加重期常诱发原已存在的冠心病发生左心衰，我院近15年收治的肺心病急性加重期并发冠心病急性左心衰236例，现整理报告如下：
关键词：肺心病；冠心病；左心衰
一、临床资料
（一）一般资料 我院1996年10月—2011年12月共收治肺心病906例，其中合并冠
心病左心衰236例，占26.4%其中男性92例，女性144例，年龄56-85岁，平均68岁。
（二）诊断依据（1）有冠心病易患因素：中年以上肥胖、糖尿病、高粘血症、高血压病等。（2）既往有高血压冠心病史。（3）有支持冠心病或心梗的心电图改变。（4）有左心衰的临床表现。（5）X线及心脏B超显示：中动脉硬化、左心室腔增大及肺心病征象。（6）能除外顽固性右心衰、肺部感染、ARDS自发性气胸、肺栓塞等肺部疾病。
（三）临床表现 除外有肺心病表现外、伴有胸闷心前区疼痛6例与体位有关的呼吸困难216例；咳白色泡沫痰152例，咯粉红色泡沫痰12例，心悸52例，心率＞100次/分216例，60-100次/分8例，＜60次/分12例，心律不齐144例，休克24例。
（四）心点图检查 全部病例具有肺心病心电图特征、伴有电轴左偏132例，持 续ST-T变化116例占47.5%，左室高压电、肥厚30例（12.7%），左束支传导阻滞12例、左前分支阻滞8例；II°A-VB10例，室上速92例（约占20%），频发室早30例（12.71%），急性心梗46例（占40%），其中广泛前壁心梗14例，前间壁心梗18例，下壁心梗22例，右心室心梗12例。X线胸片检查 肺气肿伴“大心”136例57.6%，其中主动脉硬化型心影35例，
显示主动脉纤曲扩张156例66.1%，“小心脏”12例，其余均为正常心影。心脏彩超156例进行了彩超检查除外报告有肺心病特征外，主动脉硬化，左心室扩大152例。
（五）预后152例经治疗后缓解出院，72例经抢救无效死亡，伤亡率30.58%，12例经治疗无效自动退院。
二、讨论
临床资料报告有20%的肺心病合并有冠心病，尸检报告，有25-45%，甚至有人报道40-60%的肺心病合并冠心病。本组合并惯性并占肺心病的26.4%，均在肺心病急性加重期诱发左心衰。
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（一）临床特点（1）胸部症状缺失 肺心病急性加重期诱发基础病冠心病发作，很少发生心绞痛，本组仅6例92.54%0有胸闷、心前区疼痛。绝大部分病例表现无痛性心肌缺血伴缺血性左心衰。发生心梗46例（约20%）
突出表现为肺心病右心衰竭合并左心衰、呼吸困难加重。肺心病严重乏氧、血粘度增高、氧自由基对动脉粥样硬化的血管内皮损伤、常被解释为肺心病控制不利、顽固性右心衰、呼吸衰竭形成，ARDS等表现。本组216例呼吸困难具有发作性特点：夜间比白天重，卧位时比坐位时重，活动时比休息时重，即三重型呼吸困难、并有四变化（发绀加重、心率突然变化或快或慢、白色泡沫样痰增多、肺湿罗音增多）的特征，经心电图、X线、心脏彩超证实肺心病并发冠心病继发左心衰。
（二）心电图特点（1）肺心病加重期缺乏O2等因素影响可出现一过性ST-T缺血样变化。
资料报告占肺心病的33-64.8%，但病情改善后ST-T常恢复正常。本组112例约占50%，动态观察3-7天，ST-T缺血性改变在乏氧改善后仍持续存在。有肺性P波、肢导低电压、右室肥厚伴电轴左偏、左束支后左前分支阻滞、胸前导联高电压、冠状“T”波作为诊断冠心病的线索。（2）肺心病加重期可以出现各种心律失常、去除诱因病情缓解后房颤、频发室早30例持续存在、倾向于冠心病的诊断。（3）肺心病急性加重期易诱发冠心病发生急性心梗，本组病例一经诊断合并有冠心病即注意心梗的发生。动态18导联反复监测心电图甚至更长时间，发现多在左心衰后出现迟发梗塞图型，广泛前壁心梗14例，前间壁心梗18例，下壁心梗22例，右室梗塞12例对V1-3呈QS波者均做第一肋心电图以除外貌似心梗的图型的肺心病右室大、室间隔肥厚的影响因素。
（三）X线检查 资料报告X线胸片70%的肺心病患者的心影为“小型心”或正常心脏型30%为“大型心”心脏。本组肺心病伴“大型心”心脏68例，其中主动脉型心脏70例。显示主动脉纤曲扩张78例，“小心脏”12例，余未知者为正常心影。由此可见大型心影及动脉纤曲扩张是合并冠心病的重要依据。
（四）关于诊断的问题 结合本组病例我认为以下几点可作为基层医院肺心病合并冠心病继发左心衰的诊断依据：（1）符合肺心病诊断标准①，并有高血压病史后已往确诊冠心病者。（2）有冠心病的易患因素：中年以上肥胖、高血压、高血脂、高粘血症、糖尿病等。②（3）在肺心病急性加重期发作性呼吸困难具有“三重”“四变化”的特点，用肺感染、顽固性右心衰、呼吸衰竭、ARDS/气胸、肺梗塞难以解释的表现提示肺心病合并冠心病继发左心衰。（4）在肺感染被控制下突然心衰、休克、心律不齐、肺水肿，发作反复不易纠正或突然猝死者。
（5）肺心病持续存在房颤、室早、不能用肺感染、严重乏氧、电解质紊乱、洋地黄中毒等解释者。（6）肺气肿伴有肺动脉高压、X线显示“大心”或主动脉型心脏及主动脉纤曲扩张者。（7）肺心病持续ST-T缺血性改变伴冠状“T”电轴左偏、左前分支阻滞或左束支阻滞者。（8）心电图显示心梗图型并有特征性动态演变过程前除外肺心病貌似心梗图型，血清心肌酶增高。（9）心脏彩超提示主动脉硬化、左室腔扩大而不能用、心脏病解释者。（10）在诊断过程中应注意：勿将冠心病充血性心衰“咳、痰、喘”误认为慢性支气管炎，勿将老年性肺气肿当成阻塞性肺气肿，勿将冠心病左心衰当肺心病右心衰并发冠心病左心衰。
参考文献：
[1]叶任高 陆再英 内科学 第六版 89
[2]叶任高 陆再英 内科学 第六版270
论文作者:白兴华
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/3
标签：肺心病论文; 心衰论文; 冠心病论文; 主动脉论文; 心脏论文; 心电图论文; 肺气肿论文; 《健康世界》2015年21期论文;