杨涛 钱道亮 胡振宇 李东魁 周春辉
鹤岗市红十字医院 154100
摘要：目的：探索局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补日间手术临床应用。方法：选择2012年1月至2014年7月间173例单侧腹股沟疝病例，在局部神经阻滞麻醉下行无张力疝修补日间手术。结果：173例患者麻醉效果均满意，顺利完成手术.手术时间30～75 min，平均45 min随访6～30个月，未见复发。结论：局部麻醉腹股沟疝无张力修补日间手术经济、快捷、安全。
关键词：局部神经阻滞麻醉；无张力疝修补；日间手术
无张力疝修补日间手术，就是病人当日入院、手术和出院，使得整个治疗过程快捷而安全。麻醉选用局部神经阻滞麻醉，针对局部神经注射高浓度的麻药，麻药用量少，效果好，与其它麻醉下的手术相比术后疼痛更轻，术后不用止痛药。手术前后正常饮食，不下尿管。手术利用修补材料（补片）修补漏洞，其特点是无张力、切口小、创伤少、疼痛轻，恢复快，局麻下门诊即可完成，手术前后不用禁食，输液少，并发症底，术后不用卧床和陪住，可不住院手术，复发率低。其优点是：病人术后早回家可减少术后院内感染的发生，在一个自己熟悉的环境调养身体，可较快脱离“病人角色”，方便家人照顾，有助于尽早地恢复正常的生活和工作，最大限度地减少医疗费用。
1.资料和方法
1.一般资料
选择2012年5月至2014年12月间173例单侧腹股沟疝病例。病人年龄为22—91周岁，平均年龄为58周岁。男性病人143人，女性病人33人。合并心脑血管疾病的病人38人，合并糖尿病病人5人，其中复发疝4例。
2.方法：
2%利多卡因20ml+NS20ml。2—4滴肾上腺素，沿切口（腹股沟韧带上2厘米，切口起自腹股沟韧带中点稍外斜行至耻骨结节上方（相当于外环处），切口与腹股沟韧带平行，）向外环方向作皮内、皮下注射利多卡因10—15毫升。切开皮肤、皮下至腹外斜肌腱膜，切、剪开腹外斜肌腱膜，不做广泛分离。找到髂腹下和髂腹股沟神经，于最上端分别注射1%利多卡因1ml，于内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射利多卡因5ml，外环下耻骨结节注射1%利多卡因5ml。手术均采用平片修补，可吸收线缝合皮下组织及皮肤（皮内缝合）。
2.结果
选择的173例患者均麻醉效果均在局部神经阻滞麻醉下行无张力疝修补日间手术。术中麻醉效果满意，顺利完成手术.手术时间30～75 min，平均45 min随访6～30个月，未见复发。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.讨论
无张力疝修补术发明以前的100多年，世界医学界的传统疝修补术手术主要是缝合法，就是在椎管麻醉下把缺损的部位拉紧重叠缝在一起。这种手术已有的历史。但在100多年的医疗实践中，人们发现，这种手术有很多弊端。一是疼痛，因为手术要把缺损周边的肌肉强行缝起来，因此术中、术后都有疼痛感。有些病人术后甚至直不起腰来，甚至三个月以后走路还会疼痛；另外，这种缝合手术术后恢复时间长，术后要卧床三到五天，住院起码要两、三周，术后三个月不能从事重体力劳动。这种手术还有一个更大的弊端：复发率高（10－15%）。尤其是一些老年人，因为年老体衰，术后一段时间后，如腹压增高，比如大便、咳嗽、提重东西等，缝合部位因经受不了这样的压力，缝合处又裂开而复发。
传统的手术麻醉方式一般采取椎管内麻醉（根据麻醉师的习惯和病人的状况而采取蛛网膜下腔麻醉（又称脊麻或腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉）。对于中枢神经系统疾病如脊髓多发硬化症、脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等，都视为椎管内麻醉的禁忌证，临床上有呼吸困难的患者不宜选用颈胸段硬膜外麻醉。月经期女性、正在服用抗凝药物如阿司匹林的患者因为影响凝血功能，不宜选用此麻醉。而冠心病患者应慎用。
椎管内麻醉术中和术后可能会出现的并发症：
一．麻醉中异常情况
（1）.麻醉失败注药速度过慢或体位调整不当，针口脱出未注入合适剂量，药液混入血液使药效降低，脑脊液pH高使药液沉淀等各种因素，导致麻醉效果不佳甚至失败，可能需要重新麻醉或更改麻醉方式如全身麻醉。
（2）.血压下降麻醉平面升高血压下降较为明显。低血压的发生和血压下降的幅度则与阻滞范围的大小、患者的全身状况和机体的代偿能力密切相关。
（3）.呼吸抑制椎管内麻醉对呼吸功能的影响主要取决于支配肋间肌和膈肌运动功能的脊神经被阻滞的范围和程度。当肋间肌大部或全部麻痹，肺通气功能有不同程度的影响。一旦膈神经也被阻滞，则可能导致严重通气不足或呼吸停止。
（4）.恶心呕吐多因循环抑制低血压引起脑缺氧，兴奋恶心呕吐中枢，麻醉后交感阻滞，迷走神经功能兴奋致胃肠蠕动增强，外加手术牵引等刺激也易引起呕吐。
（5）.全脊髓麻醉穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔，过量药物注入而产生广泛阻滞，临床表现全部脊神经支配区域无痛觉，低血压，意识丧失及呼吸停止，甚至心搏骤停、患者死亡，是严重并发症。
（6）.神经根损伤损伤神经根时患者常诉电击样痛并向单侧肢体传导。表现为受损神经支配区域疼痛、麻木感，典型症状伴发咳嗽、憋气时疼痛麻木加重。一般2周内多缓解或消失，但麻木感遗留数月。
（7）.硬膜外血肿硬膜外腔出血所致，形成几率极低（0.0013%～0.006%），但却是硬膜外麻醉致截瘫首要原因。
（8）.其他导管拔出困难或折断、血压下降、呼吸抑制等。
二．麻醉术后并发症
（1）.头痛较常见并发症，头痛多于麻醉作用消失后6～24小时消失出现，2～3天最剧烈，一般在7～14天消失，少数患者可持续1～5月甚至更长。对于轻度头痛者平卧2～3天可自行消失，中度每日补液2500～4000ml，应用小剂量镇痛镇静药物，严重者可行硬膜外腔充血填疗法。
（2）.尿潴留多因支配膀胱神经恢复较晚所致，也可能下腹部手术刺激、会阴及肛门手术疼痛及患者卧床不习惯卧位排尿有关。严重者导尿治疗。
（3）.下肢瘫痪少见的严重并发症，多因粘连性蛛网膜炎所造成，治疗效果差。
（4）.马尾神经综合征下肢感觉运动长时间无法恢复，大便失禁，尿道括约肌麻痹等骶神经受累。
（5）.腰背部疼痛由于穿刺引起，一般术后三周左右即可恢复。
和传统的手术方式相比，局部神经阻滞麻醉下行无张力疝修补日间手术的优点可体现在以下几个方面：
麻醉方面：麻药用量少，效果好，与其它麻醉下的手术相比术后疼痛更轻，术后不用止痛药。手术前后正常饮食，不下尿管。局部神经阻滞麻醉下的腹股沟疝手术扩大了手术适应症，经济实惠，手术前后不用禁食水，不用拆线，不下尿管，对患者身体条件要求较低，适合于合并其他内科疾病的老年体弱患者。
手术方面：手术简单，节省手术时间，无张力、切口小、创伤少、疼痛轻，恢复快，替代传统手术的组织重叠缝合，不增加周围组织张力，术后无难以忍受的疼痛，牵扯感及局部隆起情况，修复后腹部为平状，使人体感觉更加舒适。
经济方面：因为采用了局部神经阻滞麻醉下行无张力疝修补日间手术方式，降低了麻醉及住院等方面的费用，将费用降低了30%以上。
参考文献：
[1]Amid PK.How to avoid recurrence in Lichtenstein tension-free hernioplsaty.Am J Surg，2002，184：256-260
[2]李福年，周荣祥，李杨。腹壁与疝外科学。北京：人民卫生出版社，2004：510-520
[3]翟东升，基层医院无张力疝修补日间手术的应用体会[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2011，5（4）：480-482
[4]王俊科，外科学（第十三章麻醉），人民卫生出版社
[5]罗爱伦，椎管内麻醉，中国大百科全书出版社
论文作者:杨涛,钱道亮, 胡振宇,李东魁,周春辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期供稿
论文发表时间:2015/10/30
标签：手术论文; 术后论文; 腹股沟论文; 神经论文; 日间论文; 局部论文; 利多论文; 《健康世界》2015年7期供稿论文;