陇西县第一人民医院 甘肃陇西 748100
摘要：股骨头坏死是一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区，应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。造成骨坏死的原因不消除，修复不完善，损伤-修复的过程继续，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍。股骨头坏死固然会引起病痛，关节活动和负重行走功能障碍，但人们不要受“坏和死”文字含义恐怖的影响，股骨头坏死病变，毕竟局限，累及个别关节，可以减轻，消退和自愈，即便严重，最后还可以通过人工髋关节置换补救，仍能恢复步行能力。其病因不外有两种：一种发生在股骨颈骨折复位不良的愈合，股骨头内的负重骨小梁转向负重区承载应力减低，出现应力损伤，所以坏死总是发生在患者骨折愈合，负重行走之后。另一种是骨组织自身病变，如最常见的慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死，同时骨组织的再生修复能力障碍。此外还包括儿童发育成长期股骨头发生中心-股骨头骨骺坏死，又称儿童股骨头坏死，扁平髋。其症状和体征多种多样，病痛出现的时间，发作的程度也不尽相同，但都是以病理演变作为基础。而各种临床表现都不是股骨头坏死所特有的，许多髋关节疾患都可以发生，换句话说，难以通过患者的主观症状和临床检查做出股骨头坏死的诊断来。例如髋和骶髂关节许多病变可表现为“4”字试验阳性，（即屈膝并使髋关节屈曲外展外旋，摆成“4”字形状放在对侧伸直下肢上，一手按压对侧髂嵴上，另一手放在膝内侧手同时下压，引起臀髋痛），因此也不是诊断股骨头坏死特定体征。最常见的症状就是疼痛，疼痛的部位是髋关节、大腿近侧，可放射至膝部。疼痛可以因坏死组织-修复的炎症病变或炎症病灶内的高压引起，可表现为持续痛、静息痛。骨软骨塌陷变形导致创伤性关节炎，或有髋关节周围肌肉韧带附着部位慢性损伤性疼痛。髋部活动受限，特别是旋转活动受限，或有痛性和短缩性跛行。是临床上常见且较难医治的疾病之一。
关键词：股骨头缺血性坏死；中西医结合；护理体会
经100余年来研究，国内外学者一致公认：股骨头缺血是造成坏死的主要发病机理。但其可能是发生于动脉的供血，可以是静脉的回流不好，或由于骨内压的增高导致缺血而产生坏死。骨内、外的各种致病因素均可使骨髓内压增高，升高的骨内压又增大了血流的阻力，从而进一步导致缺血、细胞变性坏死、水肿等。组织的水肿使已增高的骨内压进一步升高，形成一系列的恶性循环，尤其是患肢继续负重，增加缺血的股骨头压力，会加快骨的坏死并导致骨小梁的断裂，股骨头的塌陷。
自1998年以来，我科采用中西医结合的方法，即带旋深血管蒂和缝匠肌肌蒂"简称双蒂（髂骨瓣转位移植术配合中药内服的方法，治疗股骨头缺性坏死41例42髋。通过临床观察及15—38个月的随访，优良率达86%，有效率达98%。在治疗过程中我们体会到：成功的手术和术后中医辨证用药的准确无误是治疗股骨头缺血性坏死的关键。但充分的术前准备、精心的术后护理、正确的功能锻炼也是提高其治愈率的重要保证。现将临床护理体会总结如下：
一 治疗方法及护理
1 调整患者生活起居
人与自然密切相关，护理人员除了掌握病情，了解发病原因外，还必须注意患者所处的环境，因为这些都直接影响本病的治疗效果。由于本病的实质是正虚，最易受外邪侵袭而产生外感，要注意随时调整，以免损伤正气而影响治疗效果。因此，护理人员随时要注意病人保暖，尽最大努力，使之不受风寒侵袭。
2 注意饮食调养
饮食要注意易消化，营养丰富的食物，忌油腻生冷，这样才能使脾胃调和，增强机体抗病能力。严禁忌酒，因为长期饮酒是本病发病原因之一。中医理论指出，“酒精有毒，面复大热，饮之过多，故毒热渗溢经络，浸渍脉腑，而生诸病也”。现代医学理论证明，长期饮酒既损害神经中枢系统，又破坏血管内膜，造成血管栓塞，引起股骨头缺血性坏死。
3 药物治疗及其护理
⑴中药熏熥 每日一次。将蒸透的中药熏熥于腹股沟髋关节位置处，稍稍离开皮肤（8~10㎝），防止烫伤，此时应注意巡视病人，待中药温度40℃左右时，再直接与皮肤相贴，此为熥。
⑵药物洗浴 每日一次，将药物久煎，浓缩去渣，兑入40℃稍高的热水中盆浴。
⑶理疗 电脑中频，半导体激光治疗等。
⑷按摩 髋关节按摩每日一次，松解痉挛的髋关节周围肌群，以利于髋关节活动。患者侧卧，髋膝微屈，术者用双手拇指按压转子周围点，手法要稳、慢、有力，每日1~2次，每次30分钟，使之气血流通。
⑸下肢皮牵引 以缓解髋臼对股骨头的压力，有利于血液循环和淋巴回流，促进骨质修复。一般6~8㎏，每次1~2小时。
⑹经髋关节向股骨头注射FSH（加速骨生长因子）。这是一种多肽类药物，有促进骨质修复的作用。
⑺前列地尔（前列腺素E1）每日一次，每次2ml（前列腺素5~10ug+50ml生理盐水或加50ml的10%葡萄糖静滴），该药为北京中日友好医院泰德制药厂生产，系脂微球颗粒状悬液，具有靶向扩张微小血管的作用，特别是对股骨头内的微血管有扩张和修复作用。
⑻功能锻炼 急性疼痛期卧床，缓解后行走时扶双拐，并功能锻炼。双手扶住固定物，身体直立，摆动患肢作前屈、后伸、内收、外展、内旋和外旋运动，每次10~15分钟，3次/d。或仰卧，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，像蹬自行车一样的运动10~15分钟，3次/d，一般3个月为1个疗程。同时按照传统中医的动静结合理论，结合长期的护理体会，自编一套床上功能锻炼法，在音乐伴奏下，每日一次，每次20分钟。
4 心理护理
本组大多数是病史长，求治心切的病人。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆然而一旦决定手术，则又紧张恐惧，顾虑较大，对手术成功与否忧心忡忡，担心自己的身体能否耐受以及手术后的治疗效果等等。我们针对病人不同的心理变化，首先表示理解和同情，安慰和鼓励病人，同时向患者说明手术的安全性及其目的和效果的肯定性，告知术后可有疼痛，但正常人对疼痛均有一定耐受力，并能应用止痛药物来缓解疼痛等。增强病人战胜疾病的信心，消除了病人术前心理负担，使病人能够正确对待手术，积极配合治疗和护理。
5 术前准备
⑴全身准备 指导病人合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力，以改善全身情况。慎起居，防感冒，术前30天训练卧床、排便，并协助病人查血常规、出凝血时间、血沉、血糖、肝肾功能、尿常规、心电图、必要时配血。上述检查如有异常，应估计其手术的耐受性并采取相应的治疗措施。如合并有心脏病、糖尿病等严重疾病时，应禁止手术。
⑵皮肤准备 股骨头缺血性坏死多数是因气血两虚，筋脉失去营养而致病。人体质较差、免疫力低下、严格无菌操作是降低术后感染率的重要环节。术前10天开始认真清洁皮肤，每日手术前24小时内备皮：范围从脐平至术侧小腿中段包括会阴及肢体的后方。备皮时不要划破皮肤，以免增加感染机会。剃毛后用碘酒加酒精消毒、无菌备皮巾包扎。由于严格无菌操作41例病人，均未发生任何感染，切口愈合良好。
⑶术晨准备 术晨禁食禁饮，保留导尿。术前30分钟肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。
⑷术后护理 病室准备保持病室清洁、安静。更换床单、被套。因病人卧床时间较长，可置一中单，床旁备输液架。
②体位及病情观察 病人术毕回房时应正确抬放。该类手术多采用硬膜外麻醉，术后应采取去枕平卧位，头偏向一侧，持续1小时保持患肢外展、中立位。患者不能坐起吃饭、大小便、更不能下床活动，以防止移植的带肌蒂带血束的骨瓣或植入股骨头的血管束脱落，影响疗效。
③注意观察生命体征的变化 每半小时分别测1次，连续6次正常后方可延长时间或停测，并做好各种记录。重点观察手术切口渗血情况，以及患肢末梢血液循环感、运动情况。若伤口渗血较多，应及时更换敷料，必要时给止血药物，防止大出血。注意观察麻醉消失后的股四头肌运动，以排除股神经损伤。术后疼痛要给病人以耐心解释，安慰鼓励，分散病人的注意力，必要时适当应用止痛药物。术后尽早使用抗生素，正确执行医嘱，适当控制输液速度，使血中始终保持抗菌浓度的抗生素，预防伤口感染。术后如出现体温高于38.5℃，并伴有局部及全身症状，应及时报告医生，查清发热原因，及时处理，预防并发症的发生。术后患者长期仰卧，容易引起排尿不畅，使尿渣沉淀。又因活动减少，肺活量降低，常易引起坠积性肺炎。局部长时间受压而容易发生褥疮，年老体弱者更易发生。因此要经常保持房间空气流通，地板清洁，温度、湿度适宜，鼓励病人经常作扩胸运动和深呼吸，以增大肺活量。由于活动量的增加，促进了血液循环，对防止骨钙的丢失也有一定意义。嘱病人多饮水，保持外阴清洁。床铺应平整、干燥、无渣屑。及时处理大、小便。每隔2小时作一次背部和骶尾部按摩。另外还要鼓励病人用头、双肘及健足支撑身体，使臀部稍高于床面，以减轻局部受压，预防褥疮的发生。如有呼吸困难、意识障碍、皮下有出血点等症状时，应高度怀疑脂肪栓塞或血栓等，需立即报告医生及时抢救治疗。
④ 饮食与服药指导 《金匮要略》说：“所食之品，有与病相宜，有与身为害，若得宜则宜体，害则成疾”。因此，应指导病人科学调配食物，并要做到饮食有节。病人术后第1周因瘀血归肝，肝克脾土，致使脾胃虚弱，运化失常，故应指导病人饮食宜清淡、薄素。忌食辛辣、肥腻、寒凉之品，并结合服用调理脾胃、活血化瘀、消肿利水之中药，待脾胃调理正常后可给高营养、高蛋白食物，并内服和营生、接骨续筋、滋养肝肾之中药，以达强筋壮骨之目的。股骨头缺血性坏死属中国传统医学“瘀血”范畴，通过手术使股骨头颈部形成了一个新鲜的创面，并建立了新的血液通道，根据病情采用早、中、后三期辨证用药，以确保血液通道的畅通和侧枝循环的建立，从而使瘀去新生，阻止了股骨头部的病理改变。在服药期间，禁食有碍于病情或药物的食物，如生冷、油腻及不易消化的食物，后期服用补药，如地黄和参类时，则应禁食萝卜等，因其有消食、耗气的作用。功能锻炼贯穿于治疗的每一个阶段，如何使病人恰当的进行功能锻炼，起到舒筋活络、理气活血、强筋壮骨的作用，与护理人员的正确指导有密切关系。因此应根据患者的病情和病程分别给予正确指导，术后当天即可作踝关节背、伸、跖、屈、股四头肌的伸缩锻炼，锻炼次数可逐渐增加，每日至少活动2~3次，这样可以防止未累及的关节强直，又可以为下床行走做准备。手术4-6周后，病人可扶拐下床锻炼，拄拐时双脚间距与肩宽，双拐距足前半步，呈三角形支撑，双目平视，背部肌肉放松，使身体重心保持在双拐与双下肢的合力线以内；同时应注意保护病人，防止摔倒，造成不良后果。锻炼时，应嘱病人经常保持患肢外展，半年内患肢不得负重，以防股骨头塌陷。半年后摄X线片，显示患处已骨性愈合，无异常变化，即可弃拐负重行走。
二 结果
根据国家中医药管理局1995年实施的《中医病症诊断疗效标准》判定：治愈：疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线是骨质复活，骨小梁连续、完整、密度均匀。显效：疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线是骨质复活，有明显的骨修复，坏死区明显减小，骨小梁排列整齐、规则。有效：疼痛明显减轻或活动后轻微疼痛，临床检查功能尚可，坏死区向修复发展的改变。无效：各项检查均无改变或病情较前加重。本组41例42髋。通过临床观察及15—38个月的随访，优良率达86%，有效率达98%。
三 讨论
股骨头缺血性坏死属中医“骨蚀”范畴。各种原因可引起股骨头缺血性坏死的病理特点都是气血不通，瘀滞而产生的淤血，经络受阻，气血不畅，最终导致骨质坏死。由于髋部强力负重，股骨头容易受到损伤，气滞血瘀，复感风寒湿邪，致使血液供应受阻，股骨头失却濡养而致病[1]。本病发病始因主要是虚、淤，笔者以扶正祛邪为治疗大法；早期多气滞血瘀，应用活骨丸以行气活血，通络散瘀；中期多寒热交错，血淤骨死，多以活骨丸、复骨丸交替服用，以去瘀生新，温经散寒；后期主证为虚寒，故以复骨丸为主，以益气补肾，健脾生血，温经散寒。中医认为：“肾主骨”，肾气、肾精充盈才能健骨生髓[2]。而缺血、坏死总与淤血有关，补肾活血是治疗本病的关键。中医药综合疗法以保留骨结构及其功能为目的，从整体观念出发，以内外并治、筋骨并重为原则，进行辨证论治，弥补了手术疗法的诸多不足。由于患髋的疼痛，患者的活动减少，通过指导患者无负重或少负重功能锻炼，内外并治，对股骨头缺血性坏死有明显的疗效，值得临床应用。
参考文献：
[1]李振平.中医药治疗股骨头缺血性坏死226例疗效观察.中华医药杂志，2007，22（7）：495-496
[2]彭吕华.综合疗法治疗股骨头缺血性坏死30例.湖北中医杂志，2010，32（5）；64-65.
论文作者:赵桂玲
论文发表刊物:《健康世界》2018年8期
论文发表时间:2018/7/9
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