【摘要】目的 探讨血液透析过程中低血压的预见性护理的效果。方法 将36例血液透析中发生低血压的病人分成实验组和对照组各18例，实验组用预见性护理，对照组用常规护理。结果 实验组和对照组低血压发生率分别为10.44%和21.33%，经比较差异有统计学差异p<0.01。结论 预见性护理措施能有效降低血液透析中低血压的发生。
【关键词】 血液透析 低血压 危险因素 预见性护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）37-0220-02
血液透析过程中出现的症状性低血压是血透中主要的并发症之一,发生率20%-40%，也是血液透析病人提早结束透析的主要原因，预见性护理针对在血液透析中易发生低血压的病人提前采取有效的对症护理措施使病人能够安全舒适顺利地完成每次的透析治疗，提高生活质量。现将我院2012年1月～6月中易发生低血压的血透病人36例进行预见性护理措施收到了较满意的效果。
1 资料和方法
1.1 资料的来源 36例维持性血液透析中发生低血压的病人中，男20例女16例；年龄21～80岁，高血压8例，糖尿病8例，多囊肾2例。
1.2 研究方法 36例病人均进行规律性的碳酸氢盐血液透析，每周10～12h。按血液透析序号随机将36例病人分成2组。实验组18例采取预见性护理措施的方法预防低血压的发生，共透析了1405例次，对照组18例采取常规护理，共1405例次。
1.3 观察指标 收缩压低于90mmhg或舒张压60mmgh；脉压差减小或伴有出汗、眩晕、胸闷、乏力、恶心、呕吐、打哈欠及抽筋等症状。
1.4 统计学处理 采用x2检验。
2 预见性护理
2.1 找出并分析低血压的原因
2.1.1 有效血容量的减少
2.1.1.1 透析早期低血压 发生于透析开始后数分钟至1 h的血压下降称透析早期低血压。早期临床症状主要表现为：头昏、烦燥不安、视力模糊、胸闷、恶心、呕吐等。此种情况多见于年老体弱、血流动力学稳定性差的透析诱导期患者。己习惯于长期透析的患者较少出现。其原因为体外循环血流量突然增加,而血管的收缩反应性低下,引起有效循环血容量不足所致。每次透析体外循环血量约为150 ml～200 ml。如不给予预充液则短时间内血容量突然减少,引起回心血量减少,心输出量减低,导致血压下降。
2.1.1.2 透析中后期低血压主要超液量过多或速度过快引起血容量下降。透析脱水首先去除血管内的水分，使血液浓缩血浆蛋白的浓度增高，血管内外产生溶质浓度梯度差透析中需要清除体内潴留的水分。这些液体首先来自血浆,然后液体从组织间隙进入血管系统（此过程称为再充盈）,来补充血浆容量。尿毒症患者血液透析中清除了尿素、肌酐等渗透物质。血浆渗透压相对低于组织间液,使血浆再充盈速度减慢。如患者体重增加过多,超滤速度相应加快,血浆再充盈时间不足,使有效血容量不足,则容易发生低血压。此时除早期临床所表现症状外,还可引起阵发性剧烈腹痛、腰背酸软、乏力及四肢肌肉抽搐等。如此病情若不及时发现和抢救,最终可导致心跳骤停。
2.1.2 透析液钠浓度过低 当透析液钠浓度低于血浆钠浓度时,使透析回流的血液渗透压比周围组织渗透压低。为了维持渗透压的平衡,水分从血管内进入组织,引起有效循环血容量骤减,从而引起低血压。
2.1.3 40使用常温或高温透析 透析患者常有轻度低体温,当透析液温度在37℃～38℃,可使血液温度升高,导致皮肤、肌肉等血管反射性扩张,静脉容量增加,中心静脉压和心输血量相应 降低,外围血管阻力下降,引起低血压。
2.1.4 营养不良和贫血 患者由于营养不良者对血液透析的耐受性差,易引起低血压。贫血及低蛋白血症患者在透析过程中,当血容量减少时其机体不能有效提高血管阻力,可引起低血压。
2.1.5 透析过程中进餐 透析中进餐会过多过快，使胃肠道血管扩张，血液分流,导致有效循环血容量减少,引起低血压。
2.1.6 干体重评估错误 由于多种原因,造成患者干体重评估错误,使预计脱水量过多,可引起低血压。
2.1.7 药物使用 透析前服用降压药物,降低了机体对容量减少引起的缩血管反应,容易发生透析中低血压和透析后直立性低血压。
2.1.8 高龄透析 高龄患者心血管功能障碍,循环处于不稳定状态易引起透析中的低血压。当患者合并心血管病变、脑血管病变、糖尿病等容易发生透析中血压下降。
2.1.9 透析膜的生物相容性，透析器膜生物相容性差,发生过敏产生血管活性物质诱发低血压。当患者对透析膜或透析器消毒液发生过敏时,引起血管扩张导致低血压。
2.2 预见性护理措施
2.2.1 使用低温透析 低温35～36℃时,可防止血管扩张,外周血管阻力增加。从而使肾上腺素水平提高,心肌收缩力增强,血压稳定。
2.2.2 避免在透析过程中进餐血压低于110/60 mm Hg者,应避免在透析中进食,可以在进食前静注50%葡萄糖60 ml或10%氯化钠20ml。
2.2.3 改善营养,纠正贫血,低蛋白血症,贫血者,在进行充分透析情况下增加蛋白质、氨基酸及多种维生素的摄入。用促红细胞生成素促进红细胞的生成,纠正贫血。透析过程中使用 白蛋白、血浆、浓缩红细胞补充血浆渗透压。
2.2.4 在透析时合理应用降压药对经常性低血压者,透析当天停止服用降压药。加强透析过程中的巡护,特别是高龄患者,密切观察患者血压。每30 min～1 h测量血压一次,有低血 压倾向及时处理,选用生物相容性好的透析膜,积极防治首次使用综合征和透析失衡综合征。
2.2.5 防止过量过快脱水，防止过快过量脱水透析开始血流量应由50 ml/min起步。依血压和患者情况逐渐增加到200～250 ml/min。预充的生理盐水根据血压和体内水潴留酌情补入。一旦发生症状,应快速补液。如50%葡萄糖液或生理盐水的补充。同时立即将患者取头低位,抬高下肢体位。减少单位时间内脱水量,减慢血泵的转速。对胸闷、气促 者给予氧气吸入,改善心肌功能,减少组织缺血。
2.2.6 吸氧 给予3L/分流量氧吸入或40%面罩吸氧。
2.2.7 高钠可以提高晶体渗透压,补偿由于尿素氮、肌酐等小分子物质的清除,而引起血浆渗透压下降,从而稳定血压。但透析结束前应注意将钠浓度降低,防止因患者血钠升高,加重 水潴留。
3 结果
两组血透病人低血压发生率的比较
实验组、对照组病人低血压的发生率分别是10.445、21.33%，经比较差异有统计学意义p<0.01。
4 讨论和体会
血液透析中的低血压是多因素综合作用的结果。透析过程中低血压的发生与否难以预料。而血液透析作为尿毒症患者的一种治疗手段需要长期不间断地进行。血液透析的不良反应及并发症的发生给患者带来生理心里和社会适应能力等方面影响。由此可见采取积极有效的预见性护理措施是降低血液透析中低血压发生率的关键，加强卫生宣教准确地评估干体重。告知患者透析期间体重不超过干体重的5%，对老弱患者应协助他们测量体重并拍胸片，结合心胸比例评估干体。使用生物相容性好的透析器，上机前要充分弥散防止过敏。引血时要有预充盐水以免患者血容量突然减少而不适。严格控制超滤量及超滤率，确定最佳钠曲线和超滤曲线。改善营养，纠正贫血合理准确使用降压药，采用低温透析和序贯透析等一系列措施可以减少低血压的发生，提高患者的活动能力和生活质量。
参考文献
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[3] Sherman RA,TorrrsF,cody RP.Postprandial blood pressure changes during hemodialsis.
论文作者:高倚天
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-14
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