孟繁霞（辽宁省营口市妇产儿童医院乳腺科 115000）
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0048-02
近年来，伴随医学影像学及计算机应用技术水平的不断提高，临床乳腺肿瘤普查中，早期乳腺癌的检出率明显上升。乳腺导管原位癌伴浸润（breast ductal carcinoma in situ with microinvasion,DcIS-Mi），在乳腺癌中，为少见病例，据WHO统计；其发病率为1.0%～1.5%[1]。依据《NCCN乳腺癌临床实践指南》，将DCIS-Mi按DCIS的标准处理。然而，在临床工作中，DCIS-Mi患者，在腋窝淋巴结病理筛查中，常伴有淋巴结转移。据文献统计，腋窝淋巴结转移率达5%～14%。因此，强化DCIS-Mi高危转移筛选，早期发现淋巴道转移，强化个体化治疗，是目前临床合理诊治的重点课题。本临床研究，收集整理DCIS-Mi患者的临床病理、分子生物学等相关资料，并与腋窝淋巴结转移等相关性进行分析研究，借以探索和发现DCIS-Mi病灶发生腋窝淋巴结转移的高危因素。
1 资料和方法
1.1 资料
收集1998年1月至2012年1月，在我院手术治疗女性乳腺癌患者中，DCIS-Mi患者共152例，年龄为21～72岁，
诊断标准：根据AJCC乳腺癌分期（2010年，第7版）、《世界卫生组织肿瘤 分类》为标准，统计临床病理诊断为导管癌病例中，浸润灶最大直径≤1mm的病例为研究对象。
肿瘤的直径范围在0.5～5.5cm之间。152例患者中，128例行乳癌改良根治术，另有25例行保留乳房手术加前哨淋巴结活检术。
1.2 方法及标准
实验病例中，DCIS-MI间隔切片5张（有转移者增加切片以排除浸润灶＞1mm者）。根据《世界卫生组织肿瘤分类》针对原位癌的诊断及分级标准1：将组织学结构特点及细胞学形态差异特征，分为低级别、中级别、高级别。此外，将DCIS部分ER、PR≥10%定义为阳性，否则为阴性。将浸润灶免疫组织化学检查HER-2（－）∕（＋）定义为阴性，（＋＋＋）定为阳性，（＋＋）者用显色原位杂交法（chromogenic in situ hybridization,CISH）或荧光原位杂交法（fluorescence in situ hybridization,FISH）进行判断[2]。本研究参考2001年世界卫生组织提出的年龄划分标准[3]，将本组44岁以下者按青年、45岁以上（含45岁）按中老年分为二组对比分析。
1.3 统计处理
数据经SPSS13.0统计分析软件包进行处理，DCIS-Mi病灶的临床和分子特征与淋巴结转移相关性分析采用Spearman秩和检验，各组间淋巴结转移率采用χ2检验，应用Logistic 回归分析DCIS-Mi病灶的组织学分级、HER-2状态、年龄和肿瘤大小、激素受体状态等因素，综合分析发生腋窝淋巴结转移风险概率。
分析整理中，低和中级别赋值为0，高级别为1；HER-2阴性赋值为0，阳性为1；肿瘤直径＜1.5cm赋值为1,1.5～3.9cm为2，≥4.0cm为3；年龄＜45岁赋值为0，≥45岁为1。淋巴结阴性为0，阳性为1，以p＜0.50为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理分级与腋窝淋巴结转移的相关性
本组152例患者中， DCIS-Mi组织病理学判断为高级别者48例、中级别者76例、低级别者27例，上述分级中，发生腋窝淋巴结转移病例，分别为8、1、0例。DCIS-Mi病灶发生腋窝淋巴结转移与DCIS的组织学分级呈明显正相关（p＜0.050）。
2.2 DCIS-Mi发生腋窝淋巴结转移与肿块直径的相关性
本组肿瘤的平均直径为1.6（0.4～6.0cm）。按肿瘤直径分为3组，＜1.5cm组79例，1.5～3.9cm组68例，≥4.0组5例，各组的转移率分别为3.8%（3／79）、17.6%（12／68）和60%（3／5）。腋窝淋巴结转移与肿瘤大小无明显相关性（r=0.146,p=0.055）。
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2.3 HER-2和激素受体[ER和PR]状态与DCIS-Mi发生腋窝淋巴结转移的关系
实验病例中，DCIS-Mi病例HER-2阳性为：56例，阴性为96例。腋窝淋巴结转移病例中，为7例（5.56%）和2例（4.17%）。腋窝淋巴结转移与HER-2状态无明显相关性（r=0.028，p=0.611）。
2.4 年龄与腋窝淋巴结转移的相关性
实验病例中，年龄＜45岁81例，发生腋窝淋巴结转移者5例（6.17%，5／81）；年龄≥45岁者71例，4例（5.63%，4／71）发生腋窝淋巴结转移。年龄与腋窝淋巴结转移无明显相关性（r=-0.047，p=0.523）。
2.5 DCIS-Mi病理分子特征与腋窝淋巴结转移关系的Logistic回归分析
病理组织学分级、HER-2状态、激素受体状态、年龄和肿瘤大小等因素综合分析，Logistic回归分析发现，组织学分级为高级别（OR=37.191，P=0.005）和肿瘤直径≥4.0cm（OR=29.634，p=0.023）是DCIS-Mi病灶发生腋窝淋巴结转移的高危因素。
3 讨论
依据《世界卫生组织肿瘤分类》、乳腺肿瘤分类及诊断标准，均将DCIS-Mi的诊断标准定为≤1mm。并以相对保守（遵循DCIS的治疗标准）原则。然而在临床实践中，会有部分DCIS-Mi病例，发生腋窝淋巴结转移。因此，深入研究DCIS-Mi早期淋巴结转移的影响因素，注重个体化治疗，是优化乳腺癌患者综合治疗方案，提高有效生存状况，具有重要的临床意义。本实验研究发现，在152例DCIS-Mi患者的微浸润灶中检测HER-2阳性和阴性的例数分别为56例和96例，其腋窝淋巴结转移分别为5例（8.9%）和4例（4.1%）。腋窝淋巴结转移与HER-2状态无明显相关性（r=0.028，p=0.714）。DCIS中激素受体阳性和阴性者分别为111例和41例，腋窝淋巴结转移分别为3例（2.44%）和6例（11.76%）。激素受体状态与腋窝淋巴结转移率呈明显负相关（r=-0.192，p=0.011）。在研究过程中以45岁为界线，年龄＜45岁者腋窝淋巴结转移率为4.21%（4／95），年龄较高者腋窝淋巴结转移率相对较低，但差异无统计学意义（r=-0.048,p=0.533）。有学者报道，年轻患者乳腺癌，具有较强的侵袭性和较高的腋窝淋巴结转移率8，本实验研究期待扩大实验样本，进一步论证研究，揭示DCIS-Mi的病理组织学特征与淋巴结转移的相关性。对DCIS-Mi组织学分级、HER-2表达信号、激素受体表达信号、患者年龄和肿瘤大小等因素，进行Logistic回归分析发现，DCIS-Mi组织学分级高（OR=37.191，p=0.005）和肿瘤直径≥4.0cm（OR=29.634，p=0.023）是DCIS-Mi发生腋窝淋巴结转移的高危因素。
另有学者[6]应用分组标准行单因素分析发现，肿块的大小与腋窝淋巴结转移的发生率无明显相关性，但在综合多因数分析后，发现在DCIS-Mi患者中，随着病例肿块的增大（≥4.0cm），腋窝淋巴结转移的风险增加。因此，患者肿块的大小，是淋巴结转移的高危因素之一。
近年，国外有学者报道，在不同的研究报告中，腋窝淋巴结转移率有较大差别。Wasenbeng等[7]报道了43例DCIS-Mi淋巴结转移率为13.95%（6／43）。Intra等[8]报道了41例DCIS-Mi前哨淋巴结转移率为9.76%（4／41），也有未发现淋巴结转移的报道。
在本组41例激素受体阴性者中，有6例发生腋窝淋巴结转移，111例激素受体阳性者中仅3例发生腋窝淋巴结转移，激素受体阳性与阴性者相比较，其腋窝淋巴结转移率呈明显负相关（r=-0.192，p=0.011）。尽管在Logistic回归分析中激素受体状态没有显示统计学意义（p=0.052），考虑是否与样本量多有关，且随着样本量的增大，可能会显示出统计学意义。
综上所述：
（1）DCIS-Mi患者有发生腋窝淋巴结转移概率。
（2）DCIS高级别病例或肿瘤直径≥4.0cm的患者，发生腋窝淋巴结转移的风险相对较高。
（3）手术中，强调常规腋窝前哨淋巴结活检，是提高淋巴结转移检出率的必要手段。
参考文献
[1] Tavassoli FA,Devilee P. 乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学[M].程虹,戴林,郭双平,等,译. 北京:人民卫生出版社,2006: 74——82.
[2] 陈凌,郭晓静,范宇,等. 乳腺微浸润癌的临床病理学特征及生物学特性[J]. 临床与实验病理学杂志,2006,22(5)
[3] 《乳腺癌HER——2 检测指南(2009 版)》编写组.乳腺癌HER鄄2 检测指南(2009版) [J]. 中华病理学杂志,2009,38(12):836——840.
[4] 陆惠华,方宁远,范关荣.老龄化时代老年医学发展的展望[J].上海交通大学学报(医学版),2008,28(5):485——487,496.
[5] 李梅芳,何建蓉,沈坤炜,等.不同年龄段乳腺癌患者的临床病理特点[J/ CD].中华乳腺病杂志:电子版,2010,4(5):558——565.
[6] Yu KD,Wu LM,Liu GY,et al. Different distribution of breast cancer subtypes in breast ductal carcinoma in situ (DCIS),DCIS with microinvasion, and DCIS with invasion component[J] . Ann Surg Oncol,2011,18(5):1342——1348.
[7] Wasenbeng N,Morgenstem S,Schachter J,et al. Risk factors for lymph node metastases in breast ductal carcinoma in situwith minimal invasive component[J]. Arch Surg, 2002,137(11):1249.
论文作者:孟繁霞
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-10
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