湖北省汉川市中医院 432300
摘要：目的：探讨老年肱骨外科颈骨折行锁定加压钢板疗效及价值，分析了老年性NeerⅣ型肱骨外科颈骨折内固定物如何选择的问题。方法：运用肱骨近端锁定钢板治疗老年（65～80岁）NeerⅣ型肱骨外科颈骨折30例，经过1-2年的随访，根据术后肩关节constant-murley评分法进行评分。结果：3 0例患者均获随访，随访时间为 8 ～2 4个月，其中优2 2例，良 6例，可2例，优良率93.3％。结论：老年肱骨外科颈骨折运用肱骨近端锁定钢板治疗方法具有固定牢靠，并发症少，骨折愈合快，能够早期功能锻炼及肩关节功能恢复良好等优点，是一种理想的内固定方法。
关键词：肱骨外科颈骨折；肱骨近端锁定钢板；内固定物
肱骨外科颈位于解剖颈2-3 c m。即肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，也就是肱骨干密质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折，此种骨折好发于中老年人，随着中国人口老年化，65岁以上老年性肱骨外科颈骨折日趋常见，而65岁以上的患者由于骨质条件较差，较小暴力即可造成NeerⅣ型骨折，这种粉碎性多块骨折，体现在骨折复位困难，加上老年患者骨质条件较差，内固定物难以稳定的问题，让许多骨科人士棘手，我院应用肱骨近端锁定钢板治疗老年性NeerⅣ型肱骨外科颈骨折，随访30例，取得满意疗效，现总结分析报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，男12例，女18例，年龄65~82岁，平均72岁，致伤原因都是自行摔伤，术前检查30例患者无绝对手术禁忌症。根据Neer分类法，按骨折有无移位（骨折移位大于1 cm，骨折块间旋转移位大于45度）及骨折块多少（肱骨头、干、大、小结节）将肱骨外科颈骨折分成 4型。本组30例均为N e -erⅣ型骨折。合并肱骨头骨折8例，其中3例肱骨头完全游离。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
患者取平卧位，患肩垫高约15cm，取肩关节前内侧入路，切口始于喙突，向肱骨的三角肌粗隆部方向延伸。在近端找到头静脉后向外侧牵开，暴露三角肌胸大肌界面。在联合腱外侧切开锁胸筋膜，保留近端的喙肩韧带，从胸大肌止点上缘向远端切口1-2cm。找到骨折块，清除血肿。在胸大肌深方可找到肱二头肌长头腱，这是辨认大、小结节及其附着的肩袖组织的重要参考标志。先复位大小结节，使结节间沟平整，以结节间沟为复位标志，再复位干骺端及肱骨外科颈骨膜，尽量不切开关节囊，清除骨折端血凝块，肩袖不要剥离，先复位大小结节，使结节间沟平整，以结节间沟为复位标志，再复位干骺端与肱骨头上，予克氏针临时固定。C臂X线机透视见骨折复位好后选取合适长度肱骨近端锁定钢板，置于肱骨上端外侧，钢板与结节间沟平行，顶端不超过大结节，防止钢板顶端撞击肩峰影响外展活动。先用普通螺钉固定钢板于骨干上，再打入各孔锁定钉。若伴有肱骨头骨折，先部分纵行切开关节囊，肱骨头复位后予复位钳临时固定，一般肱骨头向后移位，予骨膜剥离器挑起肱骨头，并与肱骨骨折端一起复位，再予多跟克氏针固定肱骨头及肱骨骨折远近端，在行锁定钢板固定。活 动肩关 节检查 固定 牢靠，C臂透视骨折复位佳，活动肩关节灵活，无撞击感。冲洗切口，局部充分止血，放置引流管，逐层闭合切口。
1.2.2 术后处理
术后给予抗生素防止感染，同时给予三角巾贴身悬吊上肢，患侧麻醉失效后即开始进行 上肢肌肉的等长收缩，4 8 h 后进行健侧手辅助患侧被动肩关节锻炼，主要为前曲、上举、被动外旋、内收、内旋锻炼；逐渐增加肩关节活动范围，6 周后去除三角巾进行加强肩关节锻炼。行X线片检查确定骨痂生成、骨折临床愈合后开始逐渐持物锻炼。在骨折愈合良好后，可取出固定钢板。
1.3 疗效判定标准
采用constant-murley评分法[1]：肩关节疼痛占2 0 分，日常活动水平占30分，功能占50 分。差：<7 0 分，可；> 7 0 ~8 0 分，良；> 8 0 ～90分，优；>90～100 分。 ．
2.结 果
3 0 例患者术后未出现感染及血管神经损伤，骨折愈合良好，无肱骨头缺血性坏死及固定 失败。平均住院时间15d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3 0 例均获随访，随访时间为 8 ～2 4个月，其中优2 2例，良 6例，可2例，优良率9 3.3 ％
3.讨论
1.老年性肱骨外科颈骨折
肱骨外科颈位于解剖颈下2～3c m，胸大肌止点以上，此处由松质骨向密质骨过渡且稍细，是解剖上的薄弱环节。骨折较为常见，各种年龄均可发生，老年人较多，且较小暴力即可造成NeerⅣ型骨折。肱骨外科颈骨折移 位多较严重，局部出血较多，应特别注意。主要临床表现有：患肩肿胀，前、内侧常出现淤血、瘀斑。骨折有错位时，上臂较健侧略短，可有外展或内收畸形。大结节下部骨折处有明显压痛，肩关节活动受限。若骨折端有嵌插，在保护 下可活动肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损伤，可出现相应体征。传统的复位加外固定治疗，固定时间长，且不够稳定，固定期间易发生再次移位，或发生各种并发症，给患者带来很多痛苦。因此如何选择一个合适的治疗方法让肱骨外科颈有移位骨折在最短的时间内恢复活动。最大限度减少各种并发症，同时保证愈合后关节 的活动度，提高生活质量显得尤为重要。过去常用内固定方法有克氏针、加压螺钉、T型或 L型、三叶草、解剖型钢板等，但并发症较多，特别对于老年性肱骨外科颈骨折，存在内固定物固定不稳定，不利于关节的早期功能锻炼，影响关节功能恢复[2]。
随着医疗技术快速发展，新一代的内固定技术出现，即锁定钢板。其肱骨近端锁定钢板在我院临床应用中，很好解决了老年性NeerⅣ型肱骨外科颈骨折难获稳定固定的问题。
2.内固定方法选择
肱骨外科颈骨折的治疗原则是尽量解剖复位，保持骨折端的稳定性，早期有效功能锻炼。手术方法很多，目前有T 型、L型、三叶草型钢板，肱骨近端解剖钢板，肱骨近端锁定钢板，人工肱骨头置换等，其中T 型、L型、三叶草型钢板与肱骨上段不能完全伏贴，易造成骨折移位，再加上近端螺钉数量少，对于N e e rⅣ型骨折，肱骨头难以达到稳定固定效果，现在T 型、L型、三叶草型钢板在临床很少见。目前运用最多是肱骨近端解剖钢板，此钢板设计合理，与肱骨上段解剖结构相符，术中不需塑性，操作简单，钢板近端多个钢板孔，且钢板近端多个钢孔可行钢板垂直3 0度方向改变，便于螺钉向各个方向拧人，对于N e e rI、Ⅱ、Ⅲ型可以达到较稳定固定，少数N e e rⅣ型骨折，骨质条件较好患者，起到固定作用，但对于老年性N e e rⅣ型肱骨外科颈骨折，由于骨质条件差，镙钉难以吃力，造成术中骨折难以固定，术后内固定松动、骨折移位的问题。
我院总结以前肱骨近端解剖钢板治疗老年性N e e rⅣ型肱骨外科颈骨折的固定失败的病例，采用肱骨近端锁定钢板固定，很好解决了先前固定不稳定的问题，肱骨近端锁定钢板除了解剖钢板的优点，其锁定钢板可以提供角度稳定性，能提供软组织缝合孔；锁定钢板的设计通过使用汇聚和分散固定的锁定镙钉，来增加骨质疏松性骨的把持力和抗拔出力。在肱骨外科颈粉碎性骨折中可以用作桥接固定，肩袖可以通过钢板上的缝合孔作固定，达到骨折稳定固定，通过钢板软组织小孔，可以良好缝合软组织及固定小骨折片。如果肱骨头严重粉碎，并有缺损，则只能选择半肩关节置换术，可以明显地缓解疼痛，但功能较差。出于对假体的寿命和翻修问题的考虑，只要可行，就应当尽量对肱骨近端骨折进行重建，而不是做关节置换[3]。
我们对30例老年性N e e rⅣ型肱骨外科颈骨折患者的随访调查发现，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折具有固定可靠，退钉率低、并发症少、肩关节功能好等优点，特别适用于骨质疏松的老年性肱骨外科颈粉碎性骨折。
参考文献：
[1]Fialka C，Oberleitner G，Stampfl P，e t a 1.Modification of the Constant - Murley shoulder score - i nt roduction of t h e individual relative Constant score Individu- a l shoulder assessment[J].I n j u r y，2005，36（10）：1159-1165.
[2]张亚非，庞贵根，张涛.肱骨近端骨折手术与非手术治疗方法疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2005，7：1044-1047．
[3]骨折治疗的AO原则（2nd expanded edition）/（瑞士）鲁迪（Ruedi，T.P.），（加）巴克利（Buckey，R.E），（英）莫兰（Moran，C.G.）著；危杰等译.-上海；上海科学技术出版社，2010.5；441.
论文作者:左曙光,王善文
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/20
标签：肱骨论文; 钢板论文; 外科论文; 肩关节论文; 近端论文; 患者论文; 功能论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;