摘要：目的 系统评价国内外减少ICU身体约束使用的干预策略，以实现澳大利亚循证卫生保健中心（JoannaBriggsInstitute，JBI）提出的“最小化约束”原则。方法 计算机检索国内外数据库，纳入中英文发表的关于减少ICU身体约束使用干预策略的研究，进行描述性分析。结果 共纳入7篇中文、13篇英文。其中纳入13篇描述性研究， 6篇病例对照研究，1篇类实验研究。国外对ICU身体约束使用情况的大规模横断面调查相对较多，各国对约束认知差异较大，身体约束使用率在各个国家有很大不同。在身体约束使用干预策略上主要包括减少约束使用的政策控制、提高医护人员对约束的认知教育、提供约束的替代方法，以及规范ICU内身体约束使用流程等方面。结论 为降低ICU患者约束使用率，提出了包含管理、教育、约束的替代使用及正确使用四个维度的干预策略。各医院ICU有必要结合自身特点，在现有各项策略的基础上，提出新的方法，建立一套适合自己的减少约束使用的干预策略。
关键词：ICU；约束；干预；系统评价
Astract:Objective To systematically review the intervention strategies to reduce physical restraint using in intensive care unit. To implement the principle of "minimize constraints" proposed by JoannaBriggsInstitute，JBI. Methods Retrieves domestic and foreign databases, to include studies published in Chinese and English on intervention strategies to reduce ICU physical constraint use, conduct descriptive analysis.Results 7 Chinese articles and 13 English articles were included, 14 descriptive studies, 6 case-control studies and 1 experimental study. There are more large-scale cross-sectional surveys on the use of ICU physical restraint abroad than domestic. Intervention strategies for the use of physical restraint mainly include policy control to reduce the use of physical restraint, education to improve medical staff's cognition of physical restraint, alternative methods, and standardization of ICU physical restraint use process. Conclusion In order to reduce the physical restraint utilization rate of ICU patients, intervention strategies including management, education, substitution of physical restraint and correct use of the four dimensions were proposed.It is necessary for each hospital to combine its own characteristics, propose new methods on the basis of existing strategies,and establish a set of intervention strategies suitable for its own use to reduce physical restraint
Key words:intensive care unit;physical restraint;intervention; systematic review
澳大利亚JBI(The Joanna Briggs Institute)循证护理中心将身体约束定义为使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，病人不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体[1]。身体约束作为安全措施在临床中被普遍使用以防止病人干扰治疗，保护患者免于伤害自己或他人，尤其重症监护病房患者病情危重，限制家属陪同，身体约束使用更为广泛。然而，近些年来众多研究显示由于身体约束的使用缺乏统一标准，会对患者造成生理、心理、社会等各方面负性效果，护理人员在实施身体约束过程中也存在着伦理道德困境[2-3]。澳大利亚循证卫生保健中心（JoannaBriggsInstitute，JBI）于2013年7月公布的身体约束原则中指出：尽量不使用约束，应尽早解除约束；尽可能地寻求替代性治疗方法[4]。2016年“住院患者身体约束率”作为13个护理敏感指标之一，被国家卫生计生委医院管理研究所护理中心纳入《护理敏感质量指标实用手册》，作为衡量医院护理服务重点指标之一[5]，自此身体约束这一课题被全国各医院护理管理者重视。减少约束已成为我国护理持续质量改进的目标之一。本研究采用系统评价的方法，对国内外开展的关于减少ICU身体约束使用干预策略的研究进行系统评价，以期为临床有效减少约束使用提供参考和依据。
１资料与方法
1.1文献纳入与排除标准
纳入标准：①国内外发表的有关减少ICU身体约束使用的干预／预防／护理的文献；②研究对象包括成人、ICU医生、护士及ICU患者、家属；研究场所为成人ICU；③中英文发表的研究全文；排除标准：①研究对象为儿童或精神科患者；②对同时纳入研究对象为儿童和成人的研究，无法单独提取成人资料的研究；对同时纳入ICU及其他场所的身体约束研究，无法单独提取ICU资料的研究。
1.2文献检索策略
检索数据库包括Pubmed，Ovid，Web of science,Ebsco，中国生物医学数据库CBMDisc,Cochrane,中国期刊全文数据库CNKI、万方数据库。确立检索词: ICU；intensive care unit；restraint；physical restraint；intervention；prevention；inpatient(s)；约束，身体的; 危重症；监护室;身体约束;约束带。检索时间为从2013年１月至检索日（2018年12月）。
1.3文献筛选、质量评价和资料提取
研究者按照纳入和排除标准对文献进行筛选，并由２名研究员对文献质量进行独立评价后根据评价标准对文献质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。采用澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）制定的文献质量评价标准对文献进行质量评价[6]，对肯定结果在5０％以上的文献予以纳入。纳入的文献提取以下信息：第一作者姓名、发表年份、来源国家、研究设计、研究对象、研究内容（非干预性研究）或干预方法（干预性研究）、主要结果和结论。
1.4资料分析方法
首先判断各研究间是否存在临床异质性，鉴于减少ICU身体约束使用相关文献的研究内容、研究方法差异较大，因此本系统评价仅进行描述性分析。
2结果
2.1文献检索结果
初检获取文献1231篇，中文650篇，英文581篇，剔除重复文献后获得580篇，阅读标题和摘要后剩下178篇，阅读全文后剩下50篇， 进行质量评价后最终纳入20篇，中文文献7篇，英文文献13篇。研究对象包括患者及ICU医生、护士。研究内容涉及综合管理策略，多学科合作，提高医护人员教育干预，规范约束使用流程等多方面减少身体约束使用的干预策略。
图1 文献筛选流程
2.2 干预策略
2.2.1 管理干预
陈巧玲[7]等选取2013年1-5月在某“三甲”医院重症外科（SICU)的危重患者150例，选取该科室2013年8-12月的157 例患者为对照组，成立身体约束缩减行动指导小组，成员由科主任、科副主任、护士长、高级重症专科护士等组成。肩负SICU内身体约束的培训、协助评估、指导决策、监督评价等职责。指导小组成员对国际身体约束缩减行动指南进行了深入的学习和探究，以期能够履行对护士的身体约束实践进行培训、指导和评价的职能，并定期就身体约束实施情况和存在问题进行集中反馈和探讨整改措施，组织再培训，干预措施后身体约束率由72.12%降至18.35%。Freeman[8]等对英国两家综合性ICU192名护士进行问卷调查，调查发现在进行约束前护士需要更多的支持和科学证据，来自上层组织机构的指导并对身体约束制定相关政策可以为护士的决策提供依据。李振香[9]等通过对身体约束的不良影响和各国减少约束的措施进行综述，提出应营造减少约束的环境，制定并有效实施基于循证的指南，加强对约束执行人员的教育培训，通过影响其知识、态度和行为改进约束实践。冯志仙[10]等选取某三级甲等医院 ICU患者732例进行研究，提出通过多元化的干预措施，形成规范化的身体约束管理流程，减少身体约束率。
2.2.2 教育干预
Lisa L.[11]等在宾夕法尼亚州的一家ICU调查了92名医务工作者，医院管理系统为员工提供身体约束相关教育，以增进对基于证据的最佳实践和身体约束使用替代方法的理解。干预策略实施后身体约束每月总小时数由1308小时降至575小时。来自Hedi Hofmann [12]等的系统评价，发现经验越丰富的护士越少使用约束，而且护士的受教育程度是影响约束使用的一个重要的因素。G¨ulendam Hakverdio˘glu Y¨ont[13]等一项对55名护士的描述性研究发现护士对约束行为存在伦理道德困境，研究认为应提供有关身体约束应用及道德原则的教育,对降低约束使用具有积极作用。来自MohammadSuliman[14-24]对400名护士的一项横断面调查显示提高ICU护士对身体约束知信行的教育，制定身体约束使用临床指南，可以避免约束并发症的发生，并降低约束使用率。谌永毅[15]等依据JCI评审标准，形成一套符合ＪＣＩ评审标准的保护性约束管理方法。其中包括对护士开展全院培训，培训内容包括：住院患者保护性约束的适应证，保护性约束的评估与记录，保护性约束实施过程中的观察和护理，保护性约束具的选择和使用，保护性约束的解除和护患沟通。
2.2.3 替代方法
Elena Luk[16]等对加拿大51家ICU进行横断面调查，数据表明个体化镇静镇痛措施可有效减少身体约束的使用。陈巧玲[7]等采取综合性干预策略减少约束发生，其中包括约束的替代措施①为患者提供平静、安全的诊治环境；②时常为患者提供空间、时间、事件上的定向；③允许患者在医务人员指导下触摸和感觉管道；④保持管道和设备在患者视线之外；⑤转移患者的注意力；⑥让患者手中持续握持着物件；⑦评估和减轻患者的焦虑和疼痛； ⑧查找引起患者不舒适或躁动的原因；⑨每日评估和尽快移除各种侵入性管道等。李振香[8]等在减少约束策略的研究中指出，应着眼于替代方法的使用而不仅仅是减少约束，当替代方法全部无效时将约束作为最后的解决办法，倡导无约束的环境。可针对不同的情况采取解释提醒、分散患者精力（阅读材料、翻看相册、听音乐、看电视等方法）、遮盖约束部位、采取舒适体位、按摩、减少不必要的医疗器械、使用创伤及约束程度低的设备、减少噪音等替代方法。
2.2.4 正确使用
李黎明[17]等通过对国外身体约束使用指征进行综述，指出应首先明确身体约束的使用指征，尽量降低身体约束的使用率。刘巧珍[18]等研究采用医护协作管理策略，在ICU成立身体约束质量控制小组，护士长任组长，主要成员包括首席医生２名和首席责任护士６名。医护共同参与培训，共同决策约束及监护方法，明确各自责任和目标，确保有效沟通。策略实施前后身体约束使用率低于实施前（P<0.05）；李佳星[19]等选取266例气管插管患者为研究对象， 其中2016年1月—11月的130例为实验组，2015年1月—12月的136例为对照组。从约束前的评估，约束期间的护理以及约束后监测记录三方面制定约束缩减方案，发现缩减约束方案有利于明确约束使用指征，减少不必要和不恰当的约束。并且有利于降低ICU气管插管非计划性拔管的发生、减少皮肤损伤，提高患者或家属满意度；李欣倩[20]等的研究当中也指出在实施身体约束时，护士不能仅凭经验做出决定，而是要基于证据的科学评估约束指征，这样可以大大降低约束发生；Yu-Li Lin[21]等以台湾北部三所神经重症监护室患者为研究对象，进行前后对比研究设计，分别在1个月、3个月、6个月进行数据收集，结果表明，实施多学科协作干预策略后身体约束在项目实施前平均每月使用72.8次。实施后第一个月月平均次数降至40次，第3个月降至53.3次，第6个月降至36.2次。约束发生率由6.1%下降至3.2%(事件/总患者日)，24小时以上患者实施约束的比例由69.6%下降至34.1%；Bernard De Jonghe[22]等对法国130个综合性ICU的问卷调查显示82%的ICU中，超过50%的患者在机械通气过程中至少使用一次身体约束。在65%的ICU中，身体约束的使用时长超过住院时长的50%。而在68%的ICU中，50%以上的患者启动身体约束时没有书面医嘱，研究认为约束作为紧急干预由医生开嘱，只能在其他限制干预无效时使用。而当患者处于紧急情况危及自身或他人的突发行为时，允许护士启动约束，医生及时补开医嘱。
3.讨论
3.1 研究局限性
由于身体约束这一主题涉及的伦理问题及临床研究的专业特点，本次纳入的研究缺乏随机对照试验，大部分研究以描述性、前后对照为主。
研究文献来源于国内的高质量、大样本原始研究较少。国外已经提出了身体约束的相关指南，而国内目前尚未检索发现存在基于证据、针对身体约束相关的临床实践规范标准，仅发现《临床护理实践指南（2011) 版》[24]涉及患者约束相关内容，该指南中制动方面护理更多侧重于治疗而非目前临床中的保护性身体约束。由于国内外医疗水平和医护人员配置的差异以及重症监护病房的特殊性，各医院有必要结合自身特点，在现有各项策略的基础上，建立一套适合自己的减少ICU身体约束使用干预策略。
3.2 组织管理层面对减少约束使用的干预
领导层的参与促进了组织机构的改革；创建减少使用约束的文化氛围与组织员工培训是关键。相关政策、流程的制定有利于减少约束的使用。合理的人员配置及替代资源的使用是减少约束使用的保证。因此，我们认为自上而下的组织干预措施如有明确的目标，有力的政策支持，规范的流程，适当的员工数量等对指导减少约束的使用更具现实意义。
3.3 完善的教育干预
教育对象应该包括实施约束的医护人员、病人以及病人家属。教育内容应强调约束的决策过程，约束使用的法律与伦理问题，病人的权利，病人行为问题的评估及替代的使用。完善的培训机制与继续教育对促进临床实践，提高护理质量，保证护理安全具有积极的意义。
3.4 及时使用替代措施
优先使用有效的替代措施和创建安全的临床护理环境是减少约束使用的保证。
3.5 正确使用约束作为最后的技术手段
约束的正确使用包括签署知情同意书，医疗团队的多学科合作，正确评估病人的约束指征，规范约束操作流程以及严密监测等方面。
目前各国积极探索约束使用的实践模式，减少身体约束的应用研究已成为热点话题。但在国内此类研究虽然逐年增多，但是临床效果不尽如人意。因此，有必要从循证的角度对现有的研究进行评价，以期找到适合我国国情的干预方法，以达到减少约束使用的护理环境，提高护理质量。
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论文作者: 贺素蕊1,刘秀梅2
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第01期
论文发表时间:2019/3/5
标签：身体论文; 患者论文; 策略论文; 文献论文; 护士论文; 方法论文; 评价论文; 《中国医学人文》2019年第01期论文;