（四川省渠县人民医院骨科 四川 达州 635200）
【摘要】目的：分析外侧入路小切口全髋关节置换术的临床效果。方法：选取我院2013年8月～2015年8月收治的初次人工全髋关节置换83例86髋，随机分为两组，外侧入路小切口人工全髋关节置换组(A组)和常规后外侧入路人工全髋关节置换术组(B组)。A组采用外侧入路小切口入路人工全髋关节置换术47例50髋，男26例，女21例，年龄23～76(平均62.3)岁；B组采用常规后外侧入路人工全髋关节置换术36例36髋，男22例，女14例，年龄45～71(平均59.5)岁；对两组病例切口长度、手术时间、术中出血量、引流量、术后Harris 评分等进行比较。结果：A组手术切口长8～12(平均9.3)cm，手术时间62～108（平均84）min，术中出血量115～265（平均236）ml，术后引流量133～325（平均180）ml ，输血量0～400（86）ml。B组手术切口长14～20( 平均18.2)cm，手术时间80～120（93）min ，术中出血量156～300（255）ml ，术后引流量90～388（252）ml，输血量0～600（142）ml。术后及随访两组假体位置良好，Harris评分均显著提高，两组全髋关节置换术后均未出现并发症。结论：外侧入路小切口人工全髋关节置换技术在正确选择适应证、手术技巧娴熟等情况下，具有对软组织损伤小、皮肤瘢痕小等优点，在术后Harris 评分等方面与常规后外侧入路人工全髋关节置换术无明显差异，患者对关节功能以及术后恢复情况满意。
【关键词】外侧入路；小切口；全髋关节置换术；临床疗效
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0229-02
人工髋关节置换是治疗严重髋关节病变的有效手术方法。随着现代医学的发展，手术技术成熟、材料的改进，患者对关节置换提出更高的要求，更小的手术创伤、更小的手术瘢痕、更短的术后恢复时间等，如何降低全髋关节置换术手术创伤成为医生和患者共同的追求。本文报告我科2013年8月至2015年8月采用外侧入路小切口对47例50髋关节行关节置换术，探讨后外侧入路小切口人工全髋关节置换与常规后外侧入路人工全髋关节置换是否存在优势。
1.资料和方法
1.1 基本资料
A组：外侧入路小切口入路为47例50髋行人工全髋关节置换术，男26例，女21例，年龄23～76(平均62.3)岁；股骨头缺血性坏死33例36髋，股骨颈骨折14例14髋。术前髋关节Harris 评分28.0～48.0(平均40.1)分。所有手术采用普通髋关节置换器械，骨水泥型2髋，生物型48髋。
B组：常规后外侧入路人工髋关节置换患者36例36髋，男22例，女14例，年龄45～71(平均59.5)岁；股骨头缺血性坏死23 例23髋；股骨颈骨折13例13髋。术前髋关节Harris 评分27.0～49.0平均(39.7)分。骨水泥型5髋，生物型31髋。
1.2 治疗方法
1.2.1全部手术均由相同医生完成，全身麻醉，侧卧位，固定维持骨盆与躯干垂直于手术台，切皮前5～10min静脉输入氨甲环酸1g∕100ml。A组采用外侧入路小切口行全髋关节置换术，B组采用常规后外侧入路行全髋关节置换术。
1.2.2以大粗隆顶点为中心，沿股骨纵轴中线做直切口，长约8～12cm,切开皮肤、深筋膜、髂胫束和阔筋膜张肌，在臀中肌臀小肌后下放入Hoffman拉钩向前拉开，内旋髋关节，即可显露外旋肌群，切开外旋肌，切开后关节囊，显露清理股骨颈，松解臀大肌反折，股骨试模测量截骨面，保留1.0cm左右股骨距做股骨颈截骨，旋转截断的股骨头颈，取出股骨头，充分显露髋臼，常规处理髋臼和股骨髓腔，安放髋臼和股骨假体后复位。检查有无活动性出血，有无软组织卡嵌，髋关节松紧度、下肢长度、屈髋屈膝内收、内旋休息位；伸髋、伸膝、外展、外旋、内旋等。
1.2.3脉冲冲洗手术切口，氨甲环酸1g∕100ml侵泡5min,放置吸引管，修复外旋肌，严密缝合深筋膜，关闭切口。术后24-48小时拔除引流管，低分子肝素抗凝治疗。
1.2.4两组患者术后康复训练计划基本一致，患肢并外展15°～30°，伸直，穿防旋鞋，麻醉清醒后进行踝关节主动屈伸，卧床期间行直腿抬高，屈伸髋关节，术后三天扶助行器下床行走，禁止盘腿、坐矮凳、交腿等动作，术后二周拆线。
1.3 疗效评价标准
采用Harris 髋关节功能评分表评分，依据患者疼痛、功能、活动范围等进行评分。100分满分，优为90～100分，良为80～89分，中为70～79分，差低于70分。采用SPSS 18.0 统计学软件，对两组手术切口长度、术中出血量、术后引流量、输血量、手术时间进行t检验，检验标准为α=0.05，P＜0.05,差异有统计学意义。。
1.4 统计学方法
采取统计学软件 SPSS 19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，P＜0.05差异存在统计学方面的意义。
2.结果
2.1 对比两组患者的治疗效果
治疗后，治疗组与常规组P＞0.05，两组间差异无统计学意义。如表1所示。
表1 两组患者的治疗效果比较
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3.讨论
人工髋关节置换是治疗股骨头坏死和股骨颈骨折最常见最成功骨科手术之一，常用的手术入路有髋关节前方入路、髋关节侧前方入路、髋关节侧后方入路、髋关节后方入路，经典手术入路有Smith-petersen 入路、Gibson 入路和Watson-jones 入路[。经典手术入路便于显露和操作，但存在手术中创面大、损伤组织多、影响术后早期恢复，伤口瘢痕长影响美观。20世纪90年代小切口全髋关节置换术成为治疗髋关节病的一种新理念，尽量减少对周围组织的创伤及对患者的生理干扰，缩短康复时间的一项新技术。
外侧入路小切口进行全髋关节置换，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，能早期下床、更早的功能恢复、减少输血，手术切实可行，是一种安全有效的手术方法。
外侧入路小切口髋关节置换手术以大粗隆顶点为中心，到达外展肌群位置时，用纱布推开脂肪筋膜层，拉开创面显露外展肌群，电凝预烧旋股内动脉分支，减少出血，分别缝扎牵引梨状肌及孖上肌、闭孔內肌、孖下肌股骨粗隆窝止点处腱性部分，以便重建外展肌群，在转子尖、转子窝止点处切断，大拉钩将外展肌群整体拉至后方保护坐骨神经，沿股骨颈方向切开关节囊显露股骨头颈。此时触摸股骨小转子，股骨试模确定股骨颈截骨位置电刀标记，保证截骨一次成功，此时如创面显露不佳，可用Hoffman拉钩2把分别固定于股骨颈上下端前部确保股骨上端稳定，截断股骨颈，取出股骨头，旋转截断的股骨头颈，拔出股骨头。髋臼的显露为手术难点，将2把Hoffman拉钩分别固定髋臼的前下方和后下方，后上方可加一斯氏针固定髋臼后上缘牵拉，充分显露髋臼，此时清理髋臼底、关节囊、髋臼缘，创面止血，以外展45°、前倾15°打磨髋臼，清理髋臼周缘明显增生骨赘，根据选用假体类型打磨髋臼大小，安放髋臼假体试模检查松紧度、包容率、髋臼底是否存在空隙等，安放髋臼假体，再次探查髋臼大小位置等是否合适，此时可再次清理髋臼周围增生骨赘避免撞击等，纱布保护髋臼，处理股骨端，屈髋屈膝内收内旋患肢，在大粗隆外侧、小粗隆内侧和股骨颈前方各放置一把Hoffman拉钩固定于股骨近端保护软组织，并使股骨股骨颈截骨端抬高，依次扩髓，根据最后一把髓腔锉型号选用合适大小的股骨柄。外侧入路小切口全髋关节置换术切口小，为了保证手术视野，应充分利用助手拉钩和患者的体位改变保证术野清晰。
外侧入路小切口髋关节置换术因术野较小，更适合非肥胖患者，髋关节无明显畸形，无髋部手术史，无严重骨质疏松者。对于重度肥胖、髋关节发育不良、关节活动度明显受限者、肿瘤等则需要扩大手术切口，以便减少并发症，保证手术效果。小切口关节置换手术是基于对关节置换手术熟练的基础上进行的，如果临床经验不足，而施该项技术会适得其反，因为切口小容易导致假体安放位置不佳、增加软组织挫伤、术中拉钩等放置位置不佳而损伤神经血管等并发症。手术中不应以切口长度为最终追逐目标，手术中应根据术中具体情况选择手术切口长度，确保假体位置正确，保证手术疗效。
年龄偏大的患者，因髋关节疼痛或者外伤骨折后活动减少，多合并多种内科疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管硬化、心律失常、慢性支气管疾病、心肺功能减退等，耐受手术能力差，因此具有较大的风险性，甚至危及生命。外侧入路小切口髋关节置换术对软组织损伤相对减少，患肢术后能早期进行功能锻炼，下地站立行走 ，减少下肢深静脉血栓的形成，减少长期卧床的多种并发症的发生，相对于传统的手术方法有一定的优势。对于年龄超过80岁的高龄患者术前要排除心、肝、肺、肾内科疾病，术前完善双下肢静脉彩超排除血栓等，调节血糖、血压到正常范围，术中注意尽量减少出血，避免过度软组织牵拉，术后注意观察患者血气、电解质、血常规、肝肾功能等变化，术后及时处理，积极使用抗凝药物抗凝等
外侧入路小切口髋关节置换术在正确选择适应证、手术技巧娴熟等情况下，具有（1）切口小，术后疼痛少，减轻患者心理负担，术后疤痕组织少。（2）手术中损伤的肌肉组织较少，术后恢复更快。（3）髋关节的稳定性得到最大程度的保护等优点，Harris评分等无明显差异，患者对关节功能以及术后恢复情况满意。
【参考文献】
[1]李晓声,陈铁柱等.后外侧小切口人工全髋关节置换体会[J].中南大学学报,2013,10(12):40.
[2]李远志.全髋关节置换术治疗晚期股骨头坏死的近远期疗效观察[J].深圳中西医结合杂志,2015,18(5):14.
论文作者:刘学江,邓博,何骏,王端,刘克彬,李全忠,侯秋
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第22期
论文发表时间:2016/8/5
标签：关节论文; 手术论文; 股骨论文; 术后论文; 股骨颈论文; 切口论文; 患者论文; 《医药前沿》2016年8月第22期论文;