高丽霞 张瑞荣 栾卫红
佳木斯市中心医院 黑龙江佳木斯 154002
危重病人收住ICU后，如无血流动力学异常、电解质紊乱，应及早进行营养支持以有效控制血糖。危重病病人营养不良的发生率极高，1996年Callagher等研究表明营养不良占50%左右[1]。对危重病人进行合理、有效的营养支持，能改善机体蛋白质合成及免疫功能，减少并发症的发生，缩短ICU时间，降低死亡率，促进病人康复。对于危重病人，营养支持的基本方式是PN及EN，危重病人的早期营养支持应选用PN，一旦其胃肠功能有所恢复，及时给予PN+EN，PN+EN的方式更有利于肠道屏障功能的保护，减少并发症，提高抢救成功率[2]。然而，由鼻饲引发的各种并发症常常影响患者的治疗，甚至引起严重后果。我科2010年3月~2014年12月对治疗的100例危重鼻饲患者的并发症、发生原因进行分析，旨在探讨危重患者并发症的处理和预防措施，提高治疗效果。
营养支持一般用于危重病人，
1.资料与方法
1.1 一般资料 100例中男66例，女34例；年龄19~88（平均56.8）岁；在ICU病房住院3～29天。病种有：脑血管意外34例（脑出血21例，缺血性脑中风13例），多发伤15例，心肺疾病28例，糖尿病6例，胰腺炎9例，药物中毒5例，胆管感染3例（其中1例并发腹膜炎）。本组中手术病人32例，合并肾功能衰竭13例，机械通气56例。所有病例均采用16F硅胶金属头鼻胃管，鼻饲营养液为华瑞制药肠内营养液-肠内营养乳剂（PT）、家属自备米汤、肉汤。
1.2 方法 本组患者均接受ICU常规治疗及护理。病情平稳后具备经肠道营养条件时给予胃管滴注营养液、米汤、肉汤，并使用鼻饲泵调节滴注速度50~60 mL/h。鼻饲时床头抬高30°~45°。
2.并发症原因分析
2.1 误吸 鼻饲液注入速度过快、体位不当或胃管脱出、食物反流等；植物神经功能、胃动力学紊乱，食管括约肌门处于开放状态；患者昏迷，胃肠功能降低，小肠绒毛萎缩，血液供给不足使胃排空时间延长，胃内容物潴留；胃管的直径越粗对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会相应增加，误吸更易发生[3]。
2.2 反流 由于气管导管和胃管的插入，使患者原有的消化道生理环境被改变，一方面机械通气的患者气管导管刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，患者的不适感加强，容易产生恶心、呕吐而发生反流；另一方面，胃管的插入使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺，同时胃管的留置更进一步减弱咽反射，并使食管下端括约肌的扩张开放作用越大，患者取仰卧位时更容易发生食物反流，因此体位也是影响食物反流的重要因素。
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2.3 胃潴留 由于中枢神经系统功能障碍，影响迷走神经对胃运动的调节；血液循环衰竭，血管收缩引起胃肠黏膜缺血、缺氧，影响胃肠的正常消化功能；患者长时间卧床及带呼吸机时对气管导管的耐受性下降，容易产生对抗，未达到有效带机目的，部分患者长期镇静，故胃肠蠕动力不同程度降低，容易造成胃潴留。
2.4 腹泻 多数病人使用抗生素，有抗生素致患者腹泻。另患者禁食后2~3 d，胃肠处于空腔状态，此时喂养营养液使胃肠分泌大量水分，肠蠕动加速，形成渗透性腹泻；饮食通过肠腔时间短，胆盐不能再吸收；灌注速度过快，营养液温度过低；饮食中的葡萄糖被肠内细菌转变为乳酸等。
3.护理对策
3.1 反流、误吸 误吸是鼻饲最严重和致命的并发症，因此每次鼻饲前必须检查胃管的刻度、鼻饲管与鼻翼交际处用胶布留下标记，通过观察鼻外胃管的长度或外露的标记及早发现胃管有无脱出、移位，同时应验证胃管的位置，用回抽胃液的方法来判断观察胃管是否在胃内；另外胃管置入深度应根据胃管最末侧孔距尖端长度即耳垂至鼻翼至剑突的长度，为45~60 cm为宜；利用流体力学知识，鼻饲时将患者床头抬高30b~40b，若病情许可取半卧位，鼻饲后保持此体位30 min，可预防食物反流。使用机械通气者鼻饲前吸净痰液，充盈气嚢，床头抬高30~40°。
一旦发生误吸应立即停止鼻饲，采取头低右侧卧位，吸净呼吸道内胃液，休息后重插胃管。
3.2 胃潴留 首次鼻饲试餐液为20 mL/h，经过2~3 d的适应期，且无消化道出血者逐渐加量直至正常鼻饲，50~60 mL/h，16~20 h/d。定期检查胃内潴留液情况，若胃内潴留>100~150 mL提示有胃潴留，需延长输注间隔，可加服胃肠动力药如西沙比利促进胃排空，连续输注时观察4~8次/d，发现胃潴留应减慢输注速度或暂停输注。
3.3 腹泻 采用华瑞制药肠内营养液，可有效杜绝因营养液的配制引起食物污染。自行烹饪膳食者需将器具煮沸消毒，汤粥等文火煮2-3小时。输液管及鼻饲的注射器每日更换，喂食后必须用温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留，胃管末端反折包好，定期更换胃管（2次/月）。
4 讨论
ICU危重患者不能经口进食，需要长期依靠鼻饲给予营养和药物，充分合理的鼻饲，可以改善胃肠功能，加快患者神经功能的恢复，对促进患者苏醒和康复有重要意义。合理、充分的营养支持是对危重病人救治的重要环节，否则，可导致病情恶化，并发症增加，甚至发生多器官功能衰竭[4]。但鼻饲可引起误吸、反流等并发症，其中误吸胃内容物比较常见。鼻饲泵可恒定灌注速度能有效避免饮食一次大量的进入胃内加重胃肠负担，使食管、贲门在进食时处于相对关闭的状态，同时保持鼻饲时床头抬高30~45°或侧卧位能有效减少发生食物反流、误吸；整个装置系统保持密闭，避免了反复打开胃管接头引起的污染。
参考文献：
[1]Callagher ACR，Voss AC，Mclanish SC，et al.Malnutrition and Clinical outcomes：the case for medical nutrition the rapy[J].JAM Diet Assoc，1996，96（4）：361.
[2]泰环龙.外科危重病人营养支持方法的改进和疗效观察[J].上海医学，2000，23（12）：717
[3]董春辉，马兰军，张建华，等.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎关系的探讨[J]中华护理杂志，2001，36（1）：79-2801
[4]俞森洋.危重病监护治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996.589.
论文作者:高丽霞,张瑞荣,栾卫红
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/8
标签：患者论文; 并发症论文; 胃肠论文; 营养论文; 发生论文; 食管论文; 营养液论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;