“医改”的政策学习与政策工具——中国公立医院改革与新加坡经验，本文主要内容关键词为：政策论文,新加坡论文,中国论文,医改论文,经验论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、研究背景与意旨
对于很多经常强调“中国特殊国情”的评论者和分析家而言，一个面积只有700平方公里、人口300万的“蕞尔小国”的公共政策经验，很难借鉴到中国这样一个有13亿人口、地区发展不平衡的大国。然而，中国恰恰有为数不少的政策“创新”，就是师法新加坡共和国这样一个东南亚小国。对整个中国社会福利领域影响深远的“统账结合”的基本医疗保险制度，就是学习了新加坡的保健储蓄模式。医疗卫生政策的制定、实施与改革的轨迹确定与各个国家的政治、经济、社会、文化特性有着深刻的关系，但更深层次上乃是受一系列经济规律的驱动，这些根本性的规律，超越了国别的界限，是政策制定者和分析者在进行比较政策分析时必须注意的问题。事实上，除了世界闻名的保健储蓄制度，新加坡的医疗服务体系也相当成功，筹资—供给、公共支出—私人负担的合理配置让新加坡卫生总费用维持低位的同时，取得了令人瞩目的绩效。尤其是考虑到该国政府卫生支出占卫生总费用的比例还不到2％便取得了如此引人瞩目的成就，新加坡医疗系统的成本效率相当惊人。在2000年世界卫生组织对全球医疗卫生体系的评估中，新加坡在192个国家中排名第6位，远远超过亚洲其他国家。
2009年，在千呼万唤之后，新的“医改”方案《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》终于出台，并作出了三年8500亿增量投入的财政安排，新“医改”正式上路。在改革的五个主要组成部分中，公立医院改革由于利益盘根错节、历史包袱积重、牵涉面广，成为公认的难点。改革试点方案在一再推迟之后，终于在2010年2月正式公布，而细部的操作方案仍然不甚明朗，足见改革难度之大。从某种意义上讲，公立医院改革的成败直接关乎“医改”的成功与否。在各界对美国模式的迷思逐步廓清而完全福利国家路线又无法在中国生存之时，把比较研究的关注目光转回各方面情况更为相似的亚洲是必然选择，这也正是近来国际学术界的重要研究方向。本文关注的是新加坡的公立医院改革经验。中国和新加坡的国情虽然有诸多不同，但两国的医疗系统在若干重要方面却非常相似，为比较政策分析和政策学习提供了前提。首先，两国的医疗系统均为公立主导。虽然在门诊方面民营部门已经在发挥越来越大的影响，但是整个医疗系统仍然是公立医院占据主导（新加坡四分之三的住院床位均在公立医院）。这为改革提供了优越的组织基础。其次，两国的医疗筹资体系具有很大的相似性，作为中国医保重要组成部分的城镇职工基本医疗保险的核心即是新加坡的储蓄模式。此外，在更为重要的政治层面，两国的权威型政府在贯彻政府意志、动员社会经济资源和保证政策连续性方面，都表现出很强的能力。本文旨在总结新加坡公立医院的改革经验，分析支配公立医院改革的普遍规律和新加坡的改革策略，并为跨国界的政策学习提出建议。
二、新加坡公立医院的改革历程
新加坡在1965年之前一直是英国殖民地，殖民政府亦将英国以税收为基础的国民保健制度复制到新加坡。公民享受免费的医疗服务，服务的供给者几乎均为公立，公立医院接受政府的全额拨款。这一制度在新加坡获得独立并建立共和国之后的十多年间一直得以保持。进入1980年代，随着各种现代医疗技术和装备的更新、人口老龄化速度加快，日益富裕的国民对高质量医疗服务的需求大幅度增加，卫生总费用增长加速，一直有反福利主义意识形态的新加坡执政党人民行动党逐步感受到改革医疗系统的压力。
图1 新加坡的医疗筹资模型
资料来源：潘家鸿、和经纬：《东亚地区医疗体制改革的比较分析纲要》，董维真主编：《公共健康学》，中国人民大学出版社2009年版，第177页。
1980年代开始的新加坡医改，最重要的一个策略即是先进行筹资制度的改革。如果没有一个有效的筹资制度来分担政府支出、调节供方行为，公立医院的改革将很难走向深入。1984年该国正式建立了保健储蓄后，费用分担机制不断完善，其后又建立了大病保险的健保双全计划和医疗救助的保健基金，从而建立起分工明确、层次清晰的医疗卫生筹资系统（图1），这为公立医院改革逐步推开创造了条件。
1985年，新加坡政府正式启动了公立医院改革。政府首先组建了名为新加坡保健公司的非营利控股企业，由其管理所有的公立医院，新加坡政府是公司的唯一股东，政府对公立医院的财政补助通过该公司管理，这确保了政府政策意图的实现和对医院的控制。新加坡保健公司和其所属医院一样，基本的治理结构为董事会—院长（CEO）模式，由于政府是唯一股东，董事均由政府任命，使政府可以经由组织途径管理公立医院。这种董事会—院长的治理结构旨在给予医院充分自主权的同时，保证政府的产权所有者身份可以通过法定的组织形式予以实现。
1995年，新加坡国立大学医院（简称国大医院）的成立标志着公立医院重组的开始，而重组的核心就是公司化改革（亦称法人化）。在一个承袭英国医疗传统的国家里将公立医院改制为公司性实体，全球范围内尚无经验可循，因此新加坡政府采取了非常审慎的态度，逐步试点推开，到2000年亚历山大医院完成公司化改造为止，全国范围内的医院重组花了15年时间（表1）。公司化意味着更大的放权，改造后的新加坡公立医院成为完全自主经营的实体，人员的招聘录用、薪酬体系的设定、资源的配置、经营策略的选择等等权力全部下放给医院。院长和其他管理层主要成员由董事会任命，后者会按照商业标准和通行的审计准则对院长进行考核，院长亦直接对董事会负责。从院长到医护人员，皆享受浮动的、有竞争力的薪酬。
虽然进行了公司化改造，但这并不是一种“卸包袱”式的改革。新加坡政府并未减少对医疗系统的补助。只不过，这种补助由英式系统下的单一补助供方，逐步向需方倾斜，而且财政的补助设置了非常清晰的目标群体和范围，保证了财政手段补助的针对性和效率。住院治疗是医疗费用产生的主要源头，新加坡将病床分为A、
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和C四个等级，A级为宾馆式服务，而C级则为普通服务，费用相差数倍。这种病床分级制度开始的几年，效果不如预期，因为医院热衷于吸引高收入人群，不但带来费用上升，也在低收入群体中引发不满。新加坡政府很快认识到这一问题，并着手进行一系列的调整。首先，为了鼓励公立医院集中精力向中低收入国民提供住院服务，政府将各公立医院住院部A级病床的比例上限设置为13％。同时，普通病床的比例不得少于30％。政府还利用强大的经济杠杆来调节患者的流向，其中A级病房为全自费，而入住和级病房的患者可以分别享受20％和65％的政府补助，在C级病房患者的医疗费用中有高达80％来自于政府的补贴（表2）。多年来，这种病床分级与差异化财政补助的调节效果已经显现。按照2002年的数据，住在C级病房里的患者中60％来自于全社会收入水平最后20％的人群。
其次，为了控制医院的诱导消费动机，卫生部针对不同的医疗服务，设置了人均日消费上限，医院不得提供超出限额的收费服务，否则将被扣除政府财政补助，这对于公立医院而言形成了控制费用的强力约束。为了鼓励提供经济有效的服务，医院可以保留财政补助与实际服务消耗之间的差额作为盈余。此外，即便是医院全额出资，在购置任何贵重仪器设备前，也必须申报卫生部批准。在服务收费方面，虽然公司化的医院有权根据自己的边际成本设定费率，但是如果收费增幅超过一定范围，必须获得卫生部的批准。
新加坡的公立医院改革是一个渐进调整的过程。政府发现，当每个医院都成为公司化实体后，由于在服务收费方面政府进行了规制，医院的机会主义行为就转移到争夺患者上面，导致了资源的低效配置，中小医院得不到有效利用。为了更好地整合医疗资源，新加坡政府1999年决定在公司化的基础上，将公立医院集群化。政府将该国的公立医院分为东西两个集群，取代了原有的新加坡保健集团。两个集群分别命名为国立保健集团和新加坡保健集团。集群化的目的主要是更好地整合资源，构建更加有效的转诊制度，实现资源的优化配置。同新加坡保健公司一样，这两个集群的公司也是由卫生部全额控股的企业。除了两家例外，所有的公立医院均是由国立保健集团或新加坡保健集团全额控股的子公司。集团同样采取董事会—院长（CEO）的治理结构，不同的是，集团CEO由卫生部直接任命，但他需要对董事会负责。在两个集团的控股下，每家公立医院仍享有极大的自主权，收入盈余主要来自服务非财政补助的患者和项目。政府作为唯一股东，仍然可以控制公立医院的导向。
作为产权所有人并不是新加坡政府控制公立医院行为的唯一工具。与公立医院公司化改革并行的，是政府推行的支付方式改革。1999年开始实行的部分服务按病种付费制度促使公立医院合理利用资源，政府在每个财政年度末向医院拨付补助款。如果医院能够切实节约费用、提高资源利用率，将可以保留盈余部分，这为调控公立医院行为提供了实质性的经济激励。当然，按病种付费亦有其天生的弊端，即可能导致服务供给不足。因此按病种付费不可能推广至所有医疗服务，政府补助形式必须是各种付费方式的有机结合。目前，大约有70种医疗服务在新加坡是按照病种进行付费，而其余部分政府仍旧采用传统的拨款补助方式。需要指出的是，政府的财政补助占到新加坡公立医院收入的约40％，虽然少于医院的服务收入，但仍然相当可观，政府通过财政手段仍旧可以有效调控公立医院的行为。
与公立医院公司化和支付方式改革相伴，新加坡卫生部一直不遗余力地推行医院信息化建设。两大医疗集团的信息系统包含每位患者的电子病历和身份、经济状况、医保账户等信息，这为有效转诊和长期照料提供了保证。在新加坡政府看来，信息扩散是现代政府重要的政策工具。他们更为有力的一项措施是，卫生部要求每家公立医院公开每项医疗服务的平均价格，供公众在患病选择医院时参考，这项措施也迫使公立医院不断降低费用以保持对患者的吸引力。2006年开始，卫生部进一步要求医院公布主要病种的临床治疗效果。按照新加坡《海峡时报》的报道，以白内障手术为例，各个医院的手术成功率差别很小，均在95％之间，但是收费标准却相差很大，在2300新币到4600新币之间（1新币约折合4.8元人民币）。最新的研究表明，新加坡的医院信息披露机制使得和C两级病床的住院费用分别下降了4.14％和9.64％。可见，这样的信息披露机制对于解决医患信息不对称与鼓励医院不断提高服务水准并降低费用，发挥着重要作用。
三、公立医院改革的政策工具与政策学习
进入新世纪以来，在国外政策研究领域，所谓政策工具（亦称政府工具）早已不是政治学家们研究的主题。由于大多数研究这个领域的学者缺少经验研究，多是一般性的理论探讨，其生命力比起实证主义的政策分析而言已经日薄西山。在政策工具研究中，新加坡的公立医院改革经验恰恰提供了一个教科书般的经典案例。新加坡政府在20多年持续的医疗卫生政策改革中，在一个有规制的自由市场经济环境下，合理运用多种政策工具，并且保持着改革的连贯性和持续改进。在这方面，新加坡经验可以为中国的政策制定者提供许多启示。
第一，产权仍是调控公立医院的主要工具。按照世界银行对各国公立医院改革的研究归纳，大致有自主化、公司化和民营化三种模式。以分权为主要内容的自主化改革是世界各国公立医院改革的共同取向。但是以转移产权为主题的大规模民营化改革却少之又少，即便在东欧前社会主义国家的急剧转轨中，也很少出现。与简政放权的自主化不同的是，新加坡的公司化改革中赋予了医院更大的自主权，但同时绝不放弃政府对医院的产权，从来都没有过类似中国很多地方的公立医院“转制”或“改制”问题。事实上，在卫生经济学的文献中，关于公立和私立医疗服务提供者何者更有效率的文献可谓汗牛充栋，但是文献中呈现出的结论却往往南辕北辙。从国外的比较研究可以看出，医疗服务的提供者究竟是公是私并非是问题的关键。很多经济学家极力鼓吹的公立医院的民营化其实从根本上面临很多难题，比如，如何衡量医院的效率和生产力、如何面对信息不对称问题、如何确保医疗服务对低收入者的可及性问题，如何保证公共卫生和传染病防治的质量，等等。其中，保证医疗服务对社会中下阶层的可及性和可支付性，乃是将公立医院转移给私人市场的首要考量，因此世界各国在讨论到民营化方案时，都非常审慎。经济合作与发展组织认为，公立医院并非天生地不会竞争，如果机制合理，将它们置于市场环境之下，公立医院完全可以比私立医院表现得更好。而问题的关键是医院的所有者——政府，能否为公立医院的管理者设置出一套合理的激励机制。这套激励机制的核心，就是能够鼓励医院的管理者努力为医院创造价值，而同时又使他们不会利用医疗领域天然的市场失灵来损害公众利益。但是建立这样整套的激励机制并且保证其有效性，需要来自政府的不懈努力。在这方面，新加坡提供了很好的样板。新加坡政府之所以在20多年的持续改革中能够将改革的主导思想一以贯之，并且改革过程相对平顺，除了依靠前文所说的权威型政府的高度执行力外，在很大程度上依赖于对公立医院的产权。Ramesh就指出，公立医院其实是政府手中非常宝贵的政策工具，只要政府能够创造一个医院自主与政府控制有机结合的合适环境，公立医院可以表现出很好的绩效。
第二，公司化的组织改革以保证政府的财政调控力为前提。新加坡公立医院的公司化改革确实是该国医疗卫生领域提高私人支付比例这个大背景下的产物，但是政府的财政补助仍然维持相当的水准，这种补助是通过直接补供方的传统财政拨款与补需方的有针对性的补贴共同实现的。在各种政策工具中，财政补助是有力的经济杠杆，具有很强的导向性。当前中国公立医院行为失范，而政府缺乏有力的干预手段，最直接的原因就是改革开放以来一路下降的政府对卫生系统的财政补助（图2），与财政投入同时削弱的，是政府利用财政杠杆调控公立医院行为的能力。医疗是一个经常性市场失灵的领域，服务提供者有着利用信息不对称诱导消费的天然动机，而政府如果仅仅作为“监管者”事实上很难真正控制其趋利行为。由于医疗服务的提供者有创造需求的强烈激励，单一的补助供方常常会造成“给多少吃多少”的状况，带来资源配置的无效率，因此向补助需方倾斜是必然选择。新加坡对需方的财政补助从不追求所谓的“大面积、广覆盖”，而采取了有差异化的补助原则，对不同收入群体的补助比例差别很大，旨在照顾中低收入群体，避免经济补助失焦。而且这种对需方的补助在形式上并不经过患者，而是借助支付制度改革，以按病种付费（单病种结算）的方式以财政年度为单位直接向供方拨付。这种“补需方”的支出占到新加坡卫生总费用的约四分之一和政府卫生总费用的70％。这个政策的好处在于，保证每一位到医院就诊的中低收入国民都可以无差别地享受到政府的补助，避免了直接补需方后患者可能未就医造成的整体资源分配效率损失。此外，政府按照单病种核算对医院的补助采取“先治疗后拨款”的方式，更加有利于监控医院行为。总的来说，新加坡经验说明，要抑制供方形形色色机会主义行为，合理使用经济杠杆必不可少。
图2 1978年至2007年中国卫生总费用的分担构成
资料来源：《2009中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2009年版，第81页。
第三，新加坡的公立医院改革真正实现了“管办分离”。管办不分是医疗领域委托—代理关系和监督—服务关系不清的根本原因。进行公司化改革后，必须按照通行的市场准则来重构公立医院的法人治理结构。董事会（理事会）—院长（CEO）的结构理清了国有资产出资人和运营者的委托代理关系（图3），院长在获得充分自主权的同时，需要定期和不定期地向董事会报告医院经营状况，重大决策由董事会集体决议，对院长行为形成了有效的组织约束。中国的公立医院系统目前存在的问题是，卫生行政部门在整个政府序列中本来就处于弱势，而且从体制上看，卫生部门扮演的角色是专业指导和行政领导。由于政府对公立医院的财政投入极少，医院需要依靠服务收费和药品加成维持生存，因此卫生部门对医院管理的控制能力已经相当之弱。而且传统上，卫生部门对公立医院的管理主要是行政领导，对医院的经济行为缺乏有约束力的考核控制机制。如果说在计划经济年代这还可以理解的话，那么当今的中国公立医院经济行为已经相当发达，对其经济行为缺少约束，已经成为“看病贵”、“看病难”的又一大原因。此外，在经济领域，各级国资委的组建已经从体制上理顺了国家与国有企业的关系，而在卫生领域，国有资产出资人的角色尚不清晰，加之医院院长权力过大、行为缺少约束，委托代理关系已经紊乱。近年来，“管办分离”的呼声在学界高涨，很多地方已经计划或者正在试点各种“管办分离”的改革，比较常见的就是组建公立医院管理委员会，与卫生部门分别行使“办”和“管”的权力，以期理顺治理结构，在这方面，新加坡经验具有很好的借鉴价值。
图3 新加坡公立医院系统的治理结构
资料来源：作者绘制。
第四，公司化改革后，新加坡卫生部仍然扮演着公立医院管制者的角色。政府将更大的自主权赋予公司化的公立医院，并不意味着不再监管医院行为。恰恰相反，它需要政府扮演更强的管制者角色。当然，在自主与控制之间保持平衡是非常重要的；新加坡的改革中我们可以看到，公司化后政府不可能事无巨细地监管，而是抓住几个最重要的控制点监管公立医院的行为，这几个控制点包括：服务费率的调整、贵重仪器设备的购置、病床分级配置比例和执行行业标准规范。规制与市场的关系一直都是公共经济学和公共政策的核心主题，由于医疗领域是一个存在严重市场失灵的领域，政府的管制对其良好运作不可或缺。那种市场竞争与管制的二分无助于解决问题，而忽略了政府恰恰是以市场参与者而不是市场取代者的身份来干预医疗体制的运作。利用市场力量改善医疗服务的绩效，需要比理论中所提出的以及政策制定者们通常认识到的更多的政府干预。如果要让市场竞争带来经济上有效率而政治上又可以接受的绩效产出，持续的政府监控和协调必不可少。即便在市场经济最为自由的经济体，规制性的政策工具也是保证市场正常运行的必要条件，因此公司化不但不是一种卸责式的改革，相反，它要求政府拥有更强的使用政策工具的能力。
第五，志愿性政策工具对于矫正市场失灵具有非常重要的作用。在市场失灵的几种表现形式中，信息不对称性是医疗服务市场中最广泛存在的问题。由于多重委托代理关系的存在，在政府—医院和医生—患者之间的信息不对称往往加剧了市场失灵，政府不知道医院的真实成本和效率，很难监管医院的经济行为，而患者更加难以知道医生提供的服务中哪些是不必要的。这种多重信息不对称带来的直接后果就是诱导消费和费用上涨，这是医疗领域的特殊性决定的。作为一个积极的政府，在不干涉市场正常运转的前提下，运用志愿性的政策工具来矫正信息不对称就显得至关重要。在这方面，新加坡政府就很好地利用了号召、劝说的方式引导公立医院向社会公布费率和临床效果等关键信息，有效矫正了医疗市场中天然的信息不对称问题。使用志愿性工具已经是先进国家在环境政策和能源政策中的新潮流，也为政府在规制和市场化工具之外提供了有效的补充。除了引导公立医院公布关键信息，新加坡卫生部还积极鼓励医院参照国际标准提供服务。迄今，所有的公立医院都获得了美国医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International，JCI）的认证。
四、余论
2010年正式拉开帷幕的中国公立医院改革试点注定将是雄心勃勃的新“医改”中最为艰巨的部分，为了少走弯路，应该在立足中国国情的基础上借鉴别国经验。当认识到完全的市场化和税收为基础的福利国家模式都不适宜于当代中国，比较政策分析的视野应该逐步转回亚洲，这也正是国际上比较卫生政策改革研究的最新方向。新加坡较为成功的公立医院改革就为中国提供了可资借鉴的经验。在政策学习中，应该揭示那些超越了国情界限的支配公立医院改革的普遍规律。分析新加坡自1985年开始的改革，我们应该认识到，对公立医院的改造必将是一个长期的过程，不可能一蹴而就，它必然伴随着反复的调整与创新。之所以需要持续性的改革调适，是由医疗服务提供者天然的机会主义的特性决定的。从本质上讲，医疗市场的运行是由一整套激励机制驱动的，中国医疗服务领域30年来出现的种种问题，都可以从失序的激励机制上找到症结。从这个意义上来看，新加坡的成功经验在于他们能够合理配置各种激励机制，在抑制供方机会主义行为的同时，保证了服务数量和质量基本满足社会需求，而又没有带来医疗费用的过快增长。
新加坡的改革还证明，公立医院的产权是政府手中最为重要的政策工具。不管采取何种模式的改革，政府牢牢掌握对医院的产权，是贯彻改革意志和调控公立医院行为的基础，民营化不应成为公立医院改革的主流。关于中国医改向何处去的问题，学术界和实务界曾经长期推崇国有企业改制的模式，认为产权问题是羁绊医改的症结。要提高医院绩效，就必须借鉴经济部门产权改革的“经验”，率先通过改制解决产权问题。这样的认识在2004年前后达到顶峰。经过后来的医改全民大讨论，强调公益性逐步成为公立医院改革的主导思想。新的“医改”方案提出“加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院”，而在早先的征求意见稿中的“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”则未出现在最终的方案中，反映出公立医院的民营化不再是新医改的重心。但是，政府保持公立医院产权所有者的身份，并不是成功改革的充分条件，问题的关键在于政府如何扮演自己产权所有者的角色。从新加坡的改革可以看出，政府需要积极地采用各种政策工具来干预医疗服务这个天然市场失灵的领域，才能够在保证服务可及性和可获得性的同时，确保其可支付性，避免费用高涨所带来的一系列问题。因此，改革的成功与否，要看政府对各种政策工具的使用能否合理配置医疗服务中各种复杂且相互关联的激励机制。
最后，韩博天在分析中国经济转轨经验时将中国的政策称为“在不确定情况下的反复试验”。这用来形容30年来中国医药卫生体制的转型也非常贴切。事实上，中国的公立医院改革就是在各种各样的不确定性下进行的。无论政策制定者如何精心设计改革方案，公立医院都会以最符合自身利益的方式来应对设置好的激励机制。新加坡的经验表明，这样的改革注定是一个长期艰辛的过程，需要不断调适，以最优的方式配置各种激励机制，在不确定情况下反复试验。